腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术后形成血清肿风险综合预测模型的建立

高治华 黄 金 刘子豪 代聪聪

随着腹腔镜微创外科的飞速发展，腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(tansabdominal preperitoneal, TAPP)因为其微创优势，已经被疝外科医师认可并广泛在临床上开展[1]。但TAPP同样可引起相关并发症，血清肿是其常见并发症之一[2]。术后血清肿的发生增加感染的风险，影响补片的留置及患者的顺利康复[3]。本研究对TAPP术后导致血清肿发生的风险因素进行的回顾性调查为基础，建立TAPP术后血清肿发生风险预测模型，以期为TAPP术后导致血清肿发生高风险群体提供判断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2021年7月阜阳市第五人民医院普外科行TAPP手术的162例成年患者为研究对象分析。纳入标准：①确诊为腹股沟直疝或斜疝的患者；②年龄>18岁。排除标准：①嵌顿疝患者；②巨大阴囊疝患者；③合并严重系统性疾病者。其中，男性142例，女性20例；年龄21 ～ 80岁，其中≤ 60岁者68例，> 60岁者94例；病程≤ 3年者104例，病程> 3年者58例；单侧腹股沟疝130例，双侧腹股沟疝32例；根据我国2003年腹股沟疝分型方法[4]，其中Ⅰ型22例，Ⅱ型100例，Ⅲ型26例，Ⅳ型14例。分型方法：Ⅰ型，疝环缺损直径≤ 1.50 cm，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；Ⅱ型，疝环缺损直径1.50～3.00 cm，疝环周围腹横筋膜存在，但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；Ⅲ型，疝环缺损直径≥ 3.00 cm疝环周围腹横筋膜薄且无张力，或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。Ⅳ型，复发疝。身体质量指数(body mass index, BMI)< 25.00 kg/m260例，BMI≥25.00 kg/m2102例。

1.2 方法 所有患者均依据2017年版《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南》[5-6]在全麻下施行TAPP手术治疗。①采用全身麻醉，体位仰卧位，头低脚高10°～15°，置入腹腔镜器械探查腹腔，观察腹腔内有无疝内容物嵌顿、腹腔感染及对侧有无隐匿疝等。②切开并游离腹膜于疝内环口上方2.00 ～3.00 cm处，勿损伤腹壁下血管。③分离Retzius间隙及Borgos间隙，避免损伤精索血管外侧疼痛三角的神经。④分离疝囊，尽量剥除疝囊，或离断旷置较大或粘连紧密的疝囊，注意避免损伤周围血管，尤其是位于“危险三角”内的血管。⑤分离出足够的腹膜前间隙，内侧：过中线1.00～2.00 cm；外侧：达髂前上棘；上方：弓状上缘2.00～3.00 cm，下方：耻骨梳韧带下方约2.00 cm，精索腹壁化约6.00 cm。⑥平整摆放补片，医用胶固定，连续缝合关闭打开的腹膜。⑦再次检查腹腔有无出血或其他损伤，直视下退出腹腔镜器械，缝合各穿刺孔。

血清肿的诊断均依据术后腹股沟彩超判断。术后住院期间密切观察随访至术后1个月，术后1周及1个月门诊复查腹股沟彩超，如随访期间体格检查发现疑似血清肿形成立即行腹股沟彩超检查判断。根据血清肿形成情况将患者分为血清肿组与无血清肿组，血清肿组16例，无血清肿组146例，对两组患者以上临床资料的差异进行分析。

2 结果

2.1 一般情况 162例患者均全麻下施行TAPP治疗手术，无中转手术病例，无合并脏器切除病例。术中均使用轻量型大网孔疝补片。术后未发生血清肿146例(90.1%)，发生血清肿16例(9.9%)。在16例血清肿发生者中15例为术后第1周内发生，1例在术后第2～4周内发生。

2.2 单因素分析 对两组患者的病程、腹股沟疝分型、BMI进行比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 TAPP术后发生血清肿患者的单因素分析

2.3 多因素分析 将单因素分析中具有统计学意义的影响因素纳入二分类非条件logistic回归分析，采用向前逐步法及似然比检验进行影响因素的进一步筛选。以术后是否形成血清肿作为因变量(形成血清肿=1，未形成血清肿=0)，纳入单因素分析中P<0.05的4个指标(手术时间、病程、腹股沟疝分型和BMI)作为自变量进行logistic多因素回归分析，自变量赋值见表2。结果显示患者BMI和手术时间是TAPP术后形成血清肿的风险因素(P<0.05)，表3。据此得到术后TAPP术后形成血清肿的logistic回归预测模型:P=1/[1+Exp(0.240X1+0.123X2-22.392)],X1=BMI、X2=手术时间。

表2 logistic多因素回归分析的自变量赋值

表3 多因素 logistic 回归分析结果

2.4 TAPP术后形成血清肿风险预测模型的ROC曲线 以发生血清肿组为阳性样本，未发生血清肿组为阴性样本，建立ROC预测分析模型。结果可见此综合预测模型优于单独用BMI、手术时间来预测TAPP术后形成血清肿风险情况，ROC曲线下面积为0.851，表明此综合预测模型对TAPP术后形成血清肿风险具有较好的预测能力，敏感度为100%，特异度为91.36%，见表4、图1。

表4 BMI、手术时间及两指标联合对术后血清肿形成的预测价值

图1 TAPP术后形成血清肿风险预测模型的ROC曲线

3 讨论

TAPP作为一种有效、微创的手术治疗方式已经逐步成为成人腹股沟疝治疗重要的手术方式之一。但是术后血清肿依然是该手术常见的并发症之一，有报道腹腔镜腹股沟疝术后血清肿发生率为5.7%～66.7%，其中大部分发生在术后1周内[7]。本研究中血清肿总发生率为9.9%(16/162)，其中93.8%(15/16)发生在术后1周内，与现有研究[8]相似。

TAPP术后血清肿形成的原因一般认为与下列因素[9-11]有关：①术中游离腹膜前间隙过大；②补片与组织之间间隙在气腹影响下扩大；③部分患者病程长，疝囊与周围组织黏连紧密，难以分离；④疝补片大小及材质不合适。有文献[12]报道腹腔镜疝修补术后血清肿的形成与腹股沟疝分型、手术时间、病程时间、BMI密切相关。本研究单因素分析显示术后发生血清肿与患者病程、腹股沟疝分型、BMI及手术时间密切相关，与相关报道[12]相似，是对现有研究结果的佐证及拓展。

TAPP术后形成血清肿预测及评估因素众多，本研究选用logistic多因素将多种危险因素赋值以建立TAPP术后形成血清肿风险的预测模型，旨在进行临床个体化分析。结果显示BMI、手术时间是TAPP术后形成血清肿的风险因素。本研究建立的预测模型，可以客观地评价各个因素的预测作用，也可直观的通过公式更准确的预测出TAPP术后形成血清肿的风险，通过ROC曲线对该模型进行评价，结果显示综合预测模型优于单独用BMI、手术时间来预测TAPP术后形成血清肿风险情况，ROC曲线下面积为0.851，初步证明此综合预测模型对TAPP术后形成血清肿风险具有较好的预测能力。为疝外科医师提供有效的预测手段，同时也可在治疗过程中进行TAPP术后形成血清肿风险分层，为设计个体化手术及治疗方案提供参考。

根据本研究结果，结合临床经验，我院可尝试从以下几个方面改善手术，以减少术后血清肿的形成。①积极术前准备，特别是肥胖、预计手术存在高并发症风险的患者。②术中精细解剖腹膜前间隙。③术中处理疝囊尽可能减少创面的形成[13]，有研究[14]表明，术中缝合腹横筋膜很大程度上可避免术后血清肿的形成。④手术时间长或肥胖患者可以实施腹膜前引流，Fan等[15]发现腹腔镜疝修补术后放置引流可有效减少血清肿形成。

但是本研究也同时存在诸多不足之处：非多中心样本并缺少验证组。下一步可以通过设置验证组佐证结论，并对更多相关因素开展深入研究。总之，随着TAPP的广泛开展，如何减少术后血清肿的形成已成为疝外科临床医师工作中面临的重点问题。相信在增加样本例数及多样性、细化更多风险指标后，可建立更加全面准确的TAPP术后形成血清肿风险预测模型，为疝外科医生提供更为精准的参考依据，为减少患者TAPP术后形成血清肿提供更多保障。