儿童四肢长骨骨折经弹性髓钉内固定治疗后并发症情况及原因探讨

朱方园 汤玉萍

儿童骨折是常见的小儿外科疾病，其引发因素主要为儿童好动、喜攀高、高能量车祸伤等，骨折多见于四肢长骨，脊柱和骨盆伤较为少见[1]。目前，临床上通常采用手术治疗儿童骨折，如钢板内固定、弹性髓钉内固定以及克氏针等，但是钢板内固定术创伤大、术中出血多，容易造成神经损伤，易给患儿造成更多痛苦[2]。克氏针同样面临诸多的并发症如容易弯曲或者松动、再移位的发生率较高等[3]。弹性髓钉内固定术主要是通过2枚弹性髓钉，并利用其弹性这一特性在骨折长骨官腔中形成3个支撑点，从而达到骨折稳固的目的，其优点创伤小、住院时间短、恢复快、避免损伤骨骺、易于护理等优点，此法术后并发症发生率大大降低，但仍不能忽视[4-5]，如骨折不愈合、关节活动受限、针尾激惹反应、骨折对线不齐等较常见。以往的研究中大多集中在弹性髓钉内固定治疗儿童长骨骨折的疗效，但对并发症发生的原因及其影响因素的研究较少。基于此，本研究主要探讨儿童四肢长骨骨折经弹性髓内针治疗后并发症发生情况，并探究其相关原因，为此类患者的预后恢复提供理论和实践基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月至2021年5月南京医科大学附属儿童医院骨科住院治疗的488例四肢长骨骨折患儿临床资料，所有患儿均采用弹性髓内钉内固定术。其中，男性372例，女性116例；年龄为4～13岁，平均(7.51±1.43)岁；骨折部位：上肢骨折276例，下肢骨折212例；病程2～5.5 h，平均(3.75±0.64)h。依据患儿术后是否有并发症分为并发症组(41例)和无并发症组(447例)。纳入标准：①符合《外科学》骨折的诊断标准[6]；②经影像学X线片检查，诊断为长骨骨折；③治疗过程均在我院本科室进行。排除标准：①患有先天性心、肝、肾等脏器严重疾病者；②近期有严重感染者；③哭闹不合作者；④患有免疫性疾病及血液性疾病者；⑤患有精神性疾病或恶性肿瘤性疾病者。

1.2 方法 统计患儿术后并发症发生情况，包括针尾激惹反应、关节活动受限、骨折对位对线不齐、取针困难、髓内针变形或成角畸形、骨延迟愈合及不愈合和其他并发症情况。单因素分析比较患儿年龄、性别、骨折部位、骨折类型、术中出血量、营养情况、严重复合伤、伤后就医时间、术中复位质量及手术时间等资料，再将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多元logistic回归模型，进一步分析儿童四肢长骨发生术后并发症的危险因素。

所有四肢长骨骨折患儿均采用弹性髓内钉内固定方法，手术在C形臂X线机透视下进行，髓内钉的选择依据X线片下需固定长骨干髓腔最狭窄处直径而定，髓内钉内不少于髓腔的30%。在患肢骺板近骨折端1.5～2.0 cm处做一小长度约2 cm切口，分离达骨膜，选择两根合适髓内针，根据骨折具体特点和部位选择进针点进针，推进到骨折平面处暂停；然后在透视下骨折复位继续进；进针点远离关节囊，注意保护骨骺板血管和神经；把两根针插入最终位置。后将塑形后的髓内钉插入合适位置并剪断。护理人员严密观察患儿生命体征变化，注意伤口渗血情况，保持负压引流通畅，同时观察血液引流量，使伤口敷料保持干燥状态，并察看患肢肿胀及血液循环情况。两组患者均依据患者具体情况选择是否进行石膏固定，术后均进行营养支持及常规抗感染治疗。

2 结果

2.1 不同骨折部位患儿术后并发症发生情况 488例四肢长骨骨折患儿中，发生并发症的患儿41例，发生率为8.40%；其中针尾激惹反应14例(34.15%)，关节活动受限5例(12.20%)，骨折对位对线不齐6例(14.63%)，取针困难5例(12.20%)，髓内针变形或成角畸形3例(7.32%)，骨延迟愈合及不愈合3例(7.32%)，其他并发症5例(12.20%)。见表1。

表1 不同骨折部位患儿术后并发症发生情况[例(%)]

2.2 两组患儿单因素分析 两组患儿骨折类型、伤后就医时间、术中复位质量及手术时间对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 长骨骨折患儿术后并发症发生的单因素分析(n=488)

续表2

2.3 多因素logistic回归分析 以患儿术后是否发生并发症为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的指标包括骨折类型(横型骨折=1，斜型骨折=2，螺旋形骨折=3，粉碎性骨折=4)、伤后就医时间(原值录入)、术中复位质量(内翻部位不良=0，复位良好=1)、手术时间(原值录入)为自变量，构建 logistic 回归模型，分析结果显示，骨折类型、伤后就医时间、术中复位质量及手术时间为术后并发症发生的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响长骨骨折患儿术后并发症发生的多因素logistic回归分析

3 讨论

儿童四肢长骨骨折多采用闭合手法复位及外固定治疗，但对于闭合复位效果不好及不稳定性骨折的患儿需经过手术进行解剖复位和内固定[8]。因此，选择合适术式及内固定材料对于患儿的恢复及预后至关重要。弹性髓内钉内固定术治疗儿童四肢骨折已经广泛应用于临床[9]，弹性髓内钉是一种具有弹性的髓内固定器械，弹性髓内钉在打入髓腔前须进行预弯，经小切口三点弹性支撑固定方式，其感染率低、有利于骨痂的形成，骨折愈合时间短，但同样会有并发症的发生，对患儿身心影响较大[10]。本研究探讨此类患儿四肢长骨骨折经弹性髓内针治疗后并发症发生情况，并探讨可能影响因素，以期为临床提供参考。

本研究纳入的患儿都属于意外伤害引起、高能量致使的骨折，均采用弹性髓内钉内固定治疗，上肢骨折患儿较下肢骨折多，骨折主要发生的部分是桡骨，其次是肱骨。在下肢骨折中，胫骨骨折患者占比较高，其次是股骨骨折。本研究通过单因素和多因素分析发现，骨折类型、伤后就医时间、术中复位质量及手术时间为此类患儿术后并发症发生的危险因素。分析原因：本研究纳入的患者骨折类型中，螺旋形骨折发生并发症19例(34.55%)，其次是粉碎性骨折16例(24.62%)。一方面，不同类型的骨折对应的骨痂应变不同，且对刚度改变的影响也不同，从而导致不同的愈合结果；另一方面，不同类型骨折的愈合情况可能与固定器刚度变化的敏感度不一致，因而导致骨折并发症的发生[11]。对于螺旋形骨折和粉碎性骨折术后容易发生成角畸形，这是不能够接受的，应尽量避免。故而术前选用弹性髓内钉的粗细，对避免并发症的发生尤为重要[12]。伤后就医时间越晚，并发症发生率越高。研究[13]证实，四肢长骨发生骨折时，骨折断端间血肿过大，拖延时间越长，局部越可能发生血液供应障碍，从而影响骨折断端的膜内成骨；也有研究[14]报道，术后肢体功能状况与并发症的发生呈负相关，同时并发症的早期发现和及时正确的处理能够减少后遗症的发生。术中复位质量越高，术后并发症发生率越低。未明确掌握手术相关适应证，则可能会带来诸多并发症，甚至造成无法弥补过错[15-16]。有研究[17]证实，通过准确术前评估，熟悉骨折的生物力学特性，重视局部解剖特点，对不同骨折类型选择适当固定物和正确的操作应用，越有利于提高术中复位质量，进而有效减少大部分并发症的发生[18]。术中应复位准确且应检查复位后的稳定性，术后采用外固定方式加以固定[19]。手术时间越长，术后并发症发生率越高。手术时间影响愈合效果，时间越长，愈合效果越差，越易发生并发症。

综上所述，骨折类型、伤后就医时间、术中复位质量及手术时间为经弹性髓内钉手术患儿术后并发症发生的危险因素，要重视此类患儿并发症发生的危险因素，积极干预。