刘敏如教授补遗多囊卵巢综合征(胞中脂膜壅塞诸证)之探讨

胡翔，文怡，刘敏如

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

刘敏如教授是新中国成立后中医药高等教育培养的第一代中医人，第二届国医大师，全国中医药杰出贡献奖获得者，当代中医女科承上启下的传承人代表，学术思想遵古不泥古，衷中参西，勇于创新；临床经验丰富，致力于中医妇科学疑难病症的正本清源与现代化结合的研究，不断补遗中医妇科疾病学新病种(如女阴白色病变证[1]、经水早断、胞中脂膜壅塞诸证等)。

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是临床最常见的妇科内分泌疾病之一，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，其西医病因迄今不明,以对症治疗为主，需要长期的健康管理[2-3]。PCOS不仅会引起月经失调(月经稀发、闭经或不规则子宫出血)、不孕、多毛、痤疮和肥胖等[4]，还可增加自然流产[5]、2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病发生的风险。中国汉族育龄妇女PCOS患病率为5.61%(894/15 924)，其不孕不育率为6.36%[6]。

刘教授认为，随着社会的发展、人类疾病谱的变化和新病种的不断出现，医学应该随之不断发展，以适应防治疾病的需求。由于PCOS多发、难治且缠绵不愈，中西医妇科学术界均对此病十分关注。然而中医界对PCOS的论治研究，从规划教材到发表文献始终沿用西医病名，未将PCOS纳入中医妇科学病种系统研究。长此以往，不利于中医妇科疾病学研究的发展，有必要进行与PCOS相对应的、体现中医理论与实践的新病种研究。

1 “胞中脂膜壅塞诸证”的病因病机

刘教授根据中医学“有诸内必形诸外”的认识观，从PCOS患者的临床特征和影像学特点展开分析，同时参阅相关古籍文献，分析得出患者的先天因素(遗传倾向)、饮食不节、滥用补药、起居劳逸、情志刺激都会影响冲任胞宫，成为发病之因。《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经血不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰……”，《万氏妇人科》认为：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”《女科切要》也记载：“其肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”脾肾亏虚，饮食不节，气化失司，气血津液运行不畅，则生湿、成痰、结瘀，痰、湿、瘀壅塞胞中，冲任受阻，月经失调；痰脂积滞，则日渐肥胖。

《医宗金鉴·女科要旨》曰：“不子之故伤任冲,不调带下经漏崩,或因积血胞寒热,痰饮脂膜病子宫。”脏腑功能失常，气血失调，冲任病变，胞中脂膜壅塞，则不能摄精成孕。

天癸泌至失衡，气血升降失调，冲任气血不能下注于胞宫以蓄经、化经，月事不以时下，则循冲任上荣于唇口，故见须长，加之阴阳失调，过泽皮毛，故见全身多毛。《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，《素问·生气通天论》记载“高粱之变，足生大疔，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”嗜食肥甘厚味，肥者令人内热，甘者令人中满，内生滞热，瘀热郁于肌肤，发为痤疮。刘教授认为本病成因复杂，病理多态，禀于先天，损于后天；其本在肾，天癸失调；变化在胞中，痰、湿、脂、瘀壅塞为标。诸多因素导致脏腑功能失常，气血失调，冲任胞宫病变发为诸症，具有复杂性、多态性，难治性，刘教授将其命名为“胞中脂膜壅塞诸证”，建议纳入中医妇科学疾病谱体系，依此研究其概念、病因病机和辨证论治。

2 “胞中脂膜壅塞诸证”的证候特点

刘教授提出“胞中脂膜壅塞诸证”的临床主证为：月经失调、闭经、不孕、多毛、肥胖和痤疮等，症状表现程度不同，可前后相参并见。实验室检查有高雄激素血症或高雄激素的临床特征，B超检查示卵巢多囊样改变，排除其他导致雄激素水平升高的疾病，可确立本病证诊断。，临床辨证时从患者现证入手，主症、伴随症和舌脉合参，四诊合参，依据本病证的病因病机认识，从脏腑功能和体内痰、湿、脂、瘀等“形于外”的现象，分辨其证的属性。

2.1 肾虚、痰脂瘀阻证

临床现症：肥胖甚，不孕；月经后期或闭经或月经量少，或有痛经；痤疮，素有多痰，多毛，或腰痛膝软，小便清长，苔白腻，脉沉。

症候分析：患者多恣食厚味、肥腻，不喜运动，近期体重增加迅速；或自幼肥胖、多毛，身体质量指数(Body Mass Index，BMI)≥24，肾虚蒸化无力，水湿内停，躯脂满溢，痰、脂、瘀积结，闭塞胞中，减重困难。痰、脂、瘀壅塞胞中，气血不行，血海充盈、下泄受阻，出现月经后期或闭经或月经量少；不通则痛，伴发痛经；胞宫脂膜壅塞，则不能摄精成孕。

多食肥甘，肺胃积热久蕴不解，痰湿互结，瘀阻肌肤，则面部、胸前和背部多发痤疮；肾虚，天癸泌至失衡，气血升降失调，过泽皮毛，则患者眉毛粗浓，阴毛、腋毛或汗毛浓密，乳头周围或见较长汗毛。

肾虚可见腰膝酸软，夜尿清长，或自觉腰腹凉，苔白腻或白滑，脉沉或沉细或沉滑。

治疗法则：益肾祛痰，化瘀消脂。

方药举例：五子衍宗丸、防风通圣散或大黄蛰虫丸合保和丸交替使用，随证加减化裁，酌情加莪术、皂刺、王不留行、薏苡仁、车前子、益母草、白豆蔻、淡竹叶、川牛膝、仙鹤草；发有痤疮加土茯苓、马齿苋、忍冬藤、槐花。

2.2 脾肾两虚、痰瘀互结证

临床现症：肥胖，不孕，月经量少、后期或闭经，或见痛经，痰多，白带量多，大便稀溏或粘腻，或见痤疮、多毛，水肿，苔白腻舌边有瘀点，脉滑。

症候分析：患者喜食肥甘或生冷，日久脾肾亏虚，气化失司，蕴湿成痰，故体形肥胖；痰湿阻滞气血，血海不流，痰、湿、瘀互结胞中，故出现月经量少、后期或闭经，发生痛经、婚久不孕等；脾虚不运，水湿下注，伤及任带，可见带下量多，色白、粘稠；脾肾阳虚，运化失司，水液代谢失常，可见大便稀溏或粘腻；痰瘀互结，留滞肌肤，郁为痤疮；苔多白腻或白滑，舌有瘀点或舌下静脉迂曲，脉细滑或沉滑。

治疗法则：补肾健脾，豁痰除湿化瘀

方药举例：五子衍宗丸加参苓白术散、佛手散、四逆散化裁，酌情加浙贝母、莪术、薏苡仁、鸡内金、九香虫、远志、皂刺、枳壳。

2.3 脾肾阳虚、痰脂不化证

临床现症：肥胖，月经量少、后期或闭经，或见痛经，水肿、多毛，畏冷，手足欠温，腰腹畏寒，大便稀溏，夜尿频多，苔白滑，脉沉。

症候分析：脾肾阳虚，温煦不足，腰腹畏寒，手足欠温，易水肿；运化失司，湿、痰、脂积结胞中，发为以上诸症。

治疗法则：益肾温阳，健脾除湿，消脂散结

方药举例：五子衍宗丸，参苓白术散，保和丸合参化裁。

2.4 肾阴不足、湿热蕴结证

临床现症：痤疮，月经稀发或闭经，不孕，多毛，五心烦热，口苦咽干，心烦易怒，尿黄便结、或见肥胖，舌红苔腻，脉数。

症候分析：阴血不足，血海不充，月经稀发或闭经；虚热内生，煎灼津液，或湿热内蕴，瘀热郁于肌肤，发为痤疮。

治疗法则：益肾养阴，清热除湿。

方药举例：知柏地黄丸或左归丸、五子衍宗丸、四物汤化裁组合，酌情加鳖甲、龟板、水蛭、莪术、皂刺、车前子、薏苡仁；火盛成毒，痤疮反复者，可选甘露消毒饮加减。

3 “胞中脂膜壅塞诸证”的治疗特点

刘教授认为本病病位在胞中，局部变化属积聚，顾护肾气、化瘀消脂、软坚散结须贯穿治法始终；“消积方”可选四逆散、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸、防风通圣散、保和丸、龙胆泻肝汤、甘露饮等。四逆散用于诸方中以调肝气(肝肾同源，肝脾相侮)，防风通圣散消脂减重，保和丸消食化积又防他药伤胃；用药宜平和，多选食药同源药物，常用种子类中药。治疗体形肥胖的PCOS患者，常在化瘀消脂、软坚散结的基础上，佐以活血理气、健脾化痰、补肾疏肝和清热解毒等法。

3.1 化瘀消脂、软坚散结、顾护脾胃

“胞中脂膜壅塞诸证”为妇科疑难杂症，治疗周期长，病情易反复，刘教授在功效相似的治疗药物中会尽量选择性平无毒者，长服无碍；注重药物的选择和配伍，强调中药口味应调整至患者易于接受，才能坚持治疗。肥胖型PCOS患者需消脂减重，刘教授强调“脾胃为后天之本”，食疗重于药疗，治疗多选食药同源药物，同时配合足量运动，减少甜食和油腻食物摄入。常选薏苡仁、仙鹤草、生山楂、鸡内金、浙贝母、牡蛎、白豆蔻、淡竹叶等化瘀消脂、软坚散结。其中薏苡仁味甘、淡，性凉，可食用，归脾、胃、肺经，利水渗湿，散结排脓，《本草新编》认为其“最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最适用之”；仙鹤草苦，涩，平，归心、肝经，消痈散结、解毒补虚，民间以此治脱力劳伤，消中寓补；刘教授发现此二药配伍消肿散结之效明显。生山楂，酸、甘，微温，入脾、胃、肝经，行气散瘀，化浊降脂，《医学衷中参西录》记载“山楂，若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也”。鸡内金，甘、平，归脾、胃、小肠、膀胱经，健胃消积，二者均可食用，对于体型肥胖、腹部内脏脂肪丰厚、痰脂壅塞之人尤为适合。痰、脂、瘀壅塞胞中，日久难消，需以浙贝母、牡蛎清热化痰，软坚散结；《本草正》认为浙贝母“最降痰气，善开郁结”，《本草纲目》记载牡蛎“化痰软坚，清热除湿”。白豆蔻味辛、性温，归肺、脾、胃经，配味甘、淡、性寒之淡竹叶以制其燥性。

3.2 多用辛味药行气散结

针对“胞中脂膜壅塞诸证”卵巢增大、包膜增厚、卵泡不能正常排出等类似积聚的表现，多配伍“能散能行”的辛味药物治疗，如枳壳、王不留行、皂角刺、莪术、郁金、川芎、当归、夏枯草、桔梗等活血行气以解胞中气血淤阻。枳壳，苦、辛、酸，归脾、胃经，理气宽中，行滞消胀；皂角刺，辛、温，归肝、胃经，《本草纲目》认为“其锐利直达病所”，可促使卵泡破膜排出；王不留行，苦、平，归肝、胃经，行而不滞，刘教授认为其活血通经力强，三者配伍可促使卵泡排出，治疗气血瘀阻肌肤而成的痤疮效佳。莪术，辛、苦、温，归肝、脾经，行气破血，消积止痛，《本草图经》认为其“治积聚诸气，为最要之药”。郁金，辛、苦，寒，《本草求真》记载“其气先上行而微下达”，活血行气解郁，二者可随证配伍。川芎辛温香燥，走而不守，为血中之气药；《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药。”川芎、当归共用为“佛手散”，性温而味甘辛，温能和血，甘能补血，辛能散血，善治气郁血凝。夏枯草，《本经》言其苦辛，苦能泄降，辛能疏化；《本草逢原》认为其善于宣泄肝胆木火之郁窒，而顺利气血之运行。桔梗味苦、辛，性平，配伍苦平之川牛膝，调畅气机，活血通经。

3.3 痰湿瘀结日久化热，宜加清热解毒、消肿散结药物

刘教授认为湿、痰、瘀停积日久，郁而化热，壅塞胞宫，应尽量将病理产物清除排出；多选用蒲公英、马齿苋、土茯苓、益母草、夏枯草、仙鹤草等清热消肿散结，排出痰湿瘀浊。蒲公英，苦、甘、寒，刘教授推崇其清热消肿而不伤胃气，《本草新编》记载:“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。”土茯苓，甘、淡、平，《本草正义》云：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”；马齿苋，酸、寒，可食用，善解痈肿热毒。益母草，苦、辛，微寒，《本草求真》曰：“益母草……功能入肝，心包络。消水行血，去瘀生新。”

3.4 益肾“顾本”常选种子类药物

刘教授认为种子质坚性灵，常选种子类药物治疗“胞中脂膜壅塞诸证”，如王不留行活血通络，荔枝核、橘核行气散结；种子为植物之精华所在，补肾益精，补而不滞，益肾多选五子衍宗丸加减。五子衍宗丸最早出现在《摄生众妙方》中，方中菟丝子性温味甘、枸杞子性平味甘，两者都始载于《神农本草经》，被列为上品药材。《本草汇言》认为菟丝子“补肾养肝，温脾助胃之药…补而不峻，温而不燥”；枸杞子味甘、性平，归肝、肾二经，《药性论》认为“能补益精诸不足，易颜色”，《本草纲目》记载“滋肾，润肺，明目”。两者同为君药补肝肾之阴，填精益髓。《本草正义》记载覆盆子“凡子皆坚实，多能补中，况有酸收之力，自能补五脏之阴而益精气。凡子皆重，多能益肾，而此又专入肾阴，能坚肾气”，刘教授认为患者如无夜尿，覆盆子可以不用。《本草别录》认为五味子“专补肾，兼补五脏”，如有气阴亏虚者，多配明沙参、麦冬合为生脉散治疗。《本草新编》记载车前子“利水而不耗气，水窍开，而精窍闭”，刘教授认为车前子用于补肾组方中，体现其补而灵动不滞之意。

4 典型病案

关某，女，37岁，初诊日期：2007-09-04。

主诉：正常性生活无避孕而未孕4 a。

现病史：患者自幼型体肥胖(体质量：90.5～100 kg)，11岁初潮，自初潮月经周期延后7～10 d，时有停经，无痛经，青春期开始时生痤疮。丈夫健康良好。2005年曾于某医院西医妇科求诊，诊断为多囊卵巢综合征(见诊断证明书)，B超检查示双侧卵巢呈多囊改变，输卵管造影显示双侧输卵管不通。2006年予服促排卵药半年以上，时有排卵。计划2008年底接受IVF助孕，先欲以中药调理故来就诊。

症见：疲乏、汗多、头晕间作、恶心、体胖、体毛多，纳可，二便调。双脉沉，舌色淡红、苔白腻。末次月经2007-08-25，量少，3 d净。

中医诊断：不孕症、月经后期、月经过少、痤疮

西医诊断：多囊卵巢综合征

辨证：痰湿阻滞、冲任不调

治法：祛痰除湿，调理冲任

处方：陈皮10 g，姜半夏10 g，山楂12 g，神曲15 g，茯苓15 g，莱菔子10 g，厚朴10 g，车前子15 g，玉米须40 g，猪苓12 g，当归6 g,鳖甲20 g。1剂/d，水煎1次分早、午、晚3次服，250 mL/次。

医嘱：中药治疗期间停服促排卵西药。

二、三诊(2007-09-12、2007-09-19)：患者感冒，治法改以疏风解表为主，方略。

四诊(2007-09-28)：感冒已愈。本次月经周期31 d，量少4 d净，舌苔腻稍减，脉症同前。末次月经：2007-09-24，4 d净。

辨证：冲任不足

治法：调理冲任

处方：四物汤合左归丸加减。药物(冲剂)：当归10 g,熟地15 g,川芎10 g,白芍10 g,山药15 g,山茱萸12 g,枸杞子12 g,川牛膝12 g,菟丝子12 g,龟板胶10 g,鹿角胶10 g,麦冬10 g,玄参10 g,淡竹叶10 g,牡丹皮10 g,栀子10 g。7剂。

煎服法同前。

五诊(2007-10-22)：症见倦怠，汗多，夜尿1～2次，故在原法上加强益气固肾，前方基础上去当归、白芍、川芎，加党参15 g,白术10 g,茯苓15 g,金樱子10 g,覆盆子10 g。7剂。煎服法同前。

六诊(2007-11-07)：月经未至，苔白腻，脉症同前。

辨证：痰瘀阻滞胞络。

治法：豁痰化瘀通络软坚。

处方：按四诊处方加减，去丹皮、栀子，加莪术10 g,醋鳖甲20 g,荔枝核10 g,山楂10 g,金樱子10 g,覆盆子10 g。7剂。煎服法同前。

七诊(2008-06-13)：近1月咳嗽咽干、咯痰不利，脉沉，舌淡红，苔白腻。末次月经：2008-05-26，3 d净。

辨证：阴虚痰湿。

治法：润肺化祛痰，佐以理气散结。

处方：以甘露饮化裁。药物(冲剂)：天门冬10 g,麦冬10g,生地黄12 g,枇杷叶12 g,黄芩10 g,枳壳10 g,石斛10 g,茵陈15 g,川贝母6 g,浙贝母15 g,鱼腥草25 g,橘核10 g,荔枝核10 g,皂角刺10 g,车前子15 g,半枝连30 g。7剂。煎服法同前。

八诊(2008-07-21)：咳嗽近愈，脉沉，守原方服14剂。煎服法同前。

九诊(2008-10-08)：神疲，大便1次/2 d，质软，脉沉，舌淡红，苔白厚腻。患者欲于2008年12月接受IVF助孕。末次月经：10月3日，4 d净，前次月经：8月26日，4 d净。2008-9-26腹腔镜检查示：卵巢多囊样变，双侧输卵管通畅。

处方：四物汤合左归丸，加车前子15 g,皂角刺10 g,王不留行10 g。7剂。

十诊(2008-10-15)：诸症改善，尚神疲，脉沉，苔厚腻减，大便1次/d偏稀。

处方：前方去熟地、川芎、皂角刺，加西洋参10 g,麦冬10 g,五味子6 g,陈皮10 g,大腹皮10 g。7剂。煎服法同前。

十一诊(2008-10-27)：仍神疲，咽喉不利，脉沉，苔腻。

治法：理气化湿。

处方：柴胡9 g,白芍15 g,枳壳9 g,苦杏仁12 g,薏苡仁30 g,豆蔻10 g,姜半夏10 g,厚朴10 g,通草6 g,淡竹叶10 g,牛蒡子12 g,车前子15 g,益母草30 g。7剂。煎服法同前。

十二诊(2008-11-04)：神疲，心慌心累，胃不适，月经尚未来潮，脉沉苔腻，治法：健脾益胃。

处方：北沙参15 g,紫苏叶10 g,淡竹叶10 g,陈皮10 g,黄芩6 g,白芍15 g,砂仁6 g,豆蔻6 g,栀子9 g,柴胡9 g,甘草3 g。5剂。煎服法同前。

十三诊(2008-11-11)：停经40 d，阴道啡色分泌物2 d，刻诊妊娠试验阳性，B超检查诊断：宫内孕，末次月经：2008-10-03，4 d前曾发热服感冒药，脉滑，舌淡红，苔白腻。

诊断：早孕、胎漏。

辨证：胎元不固。

治法：益气安胎。

处方：北沙参15 g,紫苏叶10 g,艾叶6 g,淡竹叶10 g,陈皮10 g,炒白术9 g,炒荆芥9 g。3剂。煎服法同前。

十四诊(2008-11-27)：阴道啡色分泌物色转淡，脉滑，苔白腻。2008-11-26多普勒超声检查提示：宫内孕，胎心可见。

处方：前方易艾叶为艾叶炭6 g，加麦冬10 g，玉竹10 g。5剂。煎服法同前。

十五诊(2008-12-24)：阴道啡色分泌物基本消失，脉滑，舌淡红，苔白腻。

处方：前方加砂仁6 g。5剂。煎服法同前。

十六诊(2009-01-22)：妊娠15周，2天前腹痛，带下多，胃胀，恶心，脉滑，舌淡红，苔白腻。超声波检查有胎心。

辨证：脾胃不和，胎元不固。

治法：健脾和胃安胎。

处方：北沙参15 g,紫苏叶10 g,淡竹叶10 g,陈皮10 g,炒白术9 g,荆芥9 g。5剂。煎服法同前。其后于妊娠16周及32周出现阴道出血，住院治疗后血止出院，胎儿无异常。

随访：患者于2009-07-11剖腹产1子，随访1 a 其子健康成长，至今发育正常。至2010-10-22咨询月经周期每月来潮时有延后，量偏少，肥胖减轻，无痤疮。2011-10-10追踪观察，其子2岁，发育正常，其后月经基本正常，痤疮消减，肥胖减轻，于2011年9月再孕。

刘教授按语：患者4 a不孕，经中医辨证，并在处方中采用调理冲任的方药，患者坚持服药近一年，输卵管已通畅而自然怀孕，后又经中医保胎，足月分娩，并未行再治疗而自然二胎分娩，且PCOS临床诸证消失，追踪至今未再复发。本病案虽属个案，亦体现了辨证论治的疗效，为中医研究PCOS提供了一定的临床思路。

5 讨论

刘教授以中医学“有诸内必形诸外”的认识观，将PCOS临床所见进行分析，同时参阅有关文献，论证其发病机理主要为肾泌至的“天癸”失调(内因)，痰、湿、脂、瘀诱发(外因)，同时参考西医学有关资料，病变定位在胞中，因而命名为“胞中脂膜壅塞诸证”。

本病病机复杂，证象雷同而又有差异；主症相同，而体质、伴随症、舌脉各异。中医学有“肾无实证”之说，而刘教授认为本病症辨证虽然本在肾，但证有虚实同见，治法亦有补攻同用，随着中医妇科学疾病谱的发展变化，辨证论治亦应有所突破。本病每证的主症基本相同，辨证属性较易重叠，当细辨细审其各证之侧重，如痰瘀互结证与痰瘀脂交结证,两者病机区别在于后者多脂肥结积,治法亦有侧重；又如肾阴虚兼湿热蕴结证与脾肾阳虚兼湿脂不化证，两者主证相同，伴随症及舌脉征各有不同，故辨证一属阴虚夹湿，一属阳虚湿脂困结，治法亦当有别。辨证时务必要着眼在“诸证”之间的内在联系，仔细辨其属性，如脾肾两虚、痰瘀互结证与脾肾阳虚、痰脂不化证，表现的证象基本相同，治法用药大法也基本一致，但是后者阳虚证较前者重，肥胖程度难以控制，分为两型论治的意图在于后者重扶阳化痰消脂。

刘教授强调中医研究的根本在于运用中医学理论指导临床，需要“正本清源”；开展“胞中脂膜壅塞诸证”与PCOS的临床对应研究，从源到流有中医学理论可循，并根据临床需求从“病名由来有依据” “疾病概念要明确” “审证求因释病机” “辨证论治循病机”四方面进行了论证，体现了临床中西医学的磨合，有利于中医妇科疾病学的发展。刘教授不拘于现有教材框架和以往有限的知识范围，根据疾病谱的变化，勇于创新，从中医病因病机认识出发补遗临床新病种，对中医妇科疾病学研究具有重要指导意义。