杨宇教授运用杏苏散治疗咳嗽探析

白易灵，韩玲玲，王浩中，杨宇

(成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 610075)

杏苏散载于《温病条辨》，原文谓之“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”[1]吴鞠通用其治疗凉燥病证，并称“杏苏散乃时人统治四时伤风咳嗽通用之方。”[1]杨宇教授为成都中医药大学博士生导师、全国第六批名老中医专家学术继承指导老师，从事中医教学、科研、临床工作四十余年，在温病学研究方面学养深厚。笔者长期侍诊杨宇教授，发现杨教授善用杏苏散加减化裁治疗肺系疾病，临床上对杏苏散的运用灵活多变，本文将杨教授临证经验总结如下，以供同道参考。

1 “凉燥”与“次寒”之义

根据吴鞠通将杏苏散归于《温病条辨·补秋燥胜气论》，且用于治疗凉燥病证的原因[1]，在全国高等教育中医药类通行教材《方剂学》中，将杏苏散列为轻宣外燥剂，治疗外感凉燥证[2]。燥性干涩，最易伤肺耗津，根据“燥者濡之”(《素问·至真要大论》)的原则，治疗必立足于“润”，以此作为治疗燥病的基本原则，不可违背。然观杏苏散之组方配伍，多以苦辛温燥为主，无一润药，不似治燥之方，如何理解杏苏散治疗凉燥病证，凉燥之义尤为重要[3-5]。

“凉燥”为燥之胜气、本气，在《温病条辨》中已有详解，《性理大全》谓燥属次寒，吴氏引用沈目南《燥病论》所说“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类”[1]，即“凉燥”与“次寒”同义也。吴氏称杏苏散为“减小青龙汤一等”[1]，是小青龙汤轻证，病机与小青龙汤类似，为外有“小寒”之邪，内有“痰饮”之机，故“次寒”之义为外寒内痰，“凉燥”之义亦同，其干燥的表现非是津液匮乏，只是寒邪郁闭，津液不能敷布所产生的假象[5-9]。杨教授认为，称杏苏散治疗“次寒”更贴近其病机，更易理解凉燥病证的含义，不易混淆燥病概念。

2 吴氏对杏苏散拓展应用

吴氏认为沈目南《燥病论》观点独特，认为凉燥病症实属寒邪，若仅以甘寒滋腻之品润燥，以凉投凉，反增病剧，谨遵“燥淫所胜，平以苦温”之法，以杏苏散治疗“凉燥”“次寒”病证。“若受重寒夹饮之咳”，为外寒里饮之证，“则有青龙”；“若伤春风，与燥已化火无痰之证”，偏于温燥，为化热伤津之证，以辛凉甘润为法，“则仍从桑菊饮、桑杏汤例”[1]。

3 杨教授对杏苏散临证运用

吴氏认为杏苏散“乃时人统治四时伤风咳嗽通用之方”[1]，应用广泛，杨教授认同吴氏观点及吴氏对杏苏散的拓展应用，认为杏苏散是疏风散寒、温化痰湿之剂，治疗“次寒”；偏于寒饮，则为外寒里饮证，在疏风散寒中佐以温阳化饮，宜杏苏散合小青龙汤、苓桂术甘汤等，治疗“大寒”；偏于温燥，则为外寒内燥证或外感温燥证，在疏风散寒或疏风清热中佐以辛凉甘润，宜杏苏散合桑菊饮、桑杏汤之类。

3.1 凉遏咳嗽，外透内化，疏调气机

杨教授常用杏苏散治疗凉遏咳嗽，如患者素体阳虚湿盛，外感寒凉，或患者外感、咳嗽后服用大量寒凉药，外寒郁闭，邪气内郁，痰湿水饮郁于体内，出现咳嗽，呛咳，咽部不适，或自觉咽中有痰，痰黏难咯，舌质淡红或淡，苔白腻的杏苏散证；或干咳乏痰，痰亦清稀，咽痒呛咳，苔薄腻少津等症状，亦为“金寒水冷”“外寒内痰”之象，均可予以杏苏散。杨教授认为杏仁、苏叶、前胡为一组配伍，可宣透凉燥之郁，枳壳、桔梗为一组配伍，可宣降郁闭肺气，半夏、陈皮、茯苓、甘草为一组配伍，为二陈汤基本组成结构，可祛痰化湿，治疗外寒内痰之凉遏咳嗽[10-12]，临证可根据三组配伍的轻重缓急调整方的结构，使杏苏散适应面更广。若表证明显者，如恶寒发热，鼻塞流涕，咽痒等，予以少量荆芥、防风、羌活、白芷等以疏风散邪；若肺气宣降不利者，如呛咳，咽部不适等，予以旋覆花、枇杷叶、紫菀等宣降肺气以止咳；若肺气郁闭甚者，如咳嗽喘息，气不续接等，予以少量麻黄宣开肺气；若肺气郁闭化热者，如喘甚，痰黏色黄量少，自觉胸闷不舒等，可合麻杏石甘汤或黄芩、桑白皮等宣开肺气、清泻肺热；若痰湿化热者，如痰黏难咯，量少色黄等，可合《千金》苇茎汤或冬瓜仁、白茅根、瓜蒌皮等清热利湿祛痰；若痰湿较盛者，如咯大量白色黏痰等，可合平胃散或少量石菖蒲、白蔻仁等祛湿化痰[13-15]。现以一则病案举例说明如下。

患者赵某某，女，59岁，四川人。初诊：2021-03-09。主诉：阵发性咳嗽15 d。现症见：患者阵发性咳嗽，咯少量白痰，咽痒，咽部有阻塞感，咽干，口干，胃胀，纳眠可，二便调，舌质淡，边尖红，舌体薄，苔薄白腻，脉沉细弱数。辨治：辨病为咳嗽，辨证为外寒湿郁、肺气不宣证，处方以杏苏散加减宣肺利气、祛痰散寒，药用：杏仁15 g，苏叶10 g，前胡10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁15 g，旋覆花10 g，枇杷叶10 g，麦冬6 g，建曲10 g。1 剂/d，水煎2 次，去渣混合 450 mL，分 3 次口服，150 mL/次，3 次/d。共服 6 剂。

2021-03-16复诊。患者上次服药后自觉恶心，咳嗽、口干、咽痒、咽干、咽部阻塞感、胃胀明显减轻，现仍咳嗽，咯少量清稀白痰，咽部阻塞感，咽干，大便成形，量少，舌质淡，尖红，苔薄白腻，脉沉细数，左脉偏弦，以上方加减变化，药用：苏叶15 g，杏仁10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，前胡10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，干姜3 g，竹茹6 g，白蔻仁10 g，冬瓜仁15 g，牛蒡子10 g。1 剂/d，共服 6 剂。

2021-03-23三诊，患者复诊后，咳嗽咯痰、咽部阻塞感、咽干咽痒均明显缓解，现偶尔咳嗽，舌质淡，尖红，舌苔中根部白腻稍厚，为中焦痰湿证，予以二陈平胃散加减善后。

按语：患者舌质淡，苔白腻，为内生痰湿证，外感寒邪，引痰湿上行于肺，则咳嗽，咯少量白痰；痰湿阻滞气机运行，痰气交结，则咽部有阻塞感；痰湿阻滞，津液不布，无以上承津液，则咽干口干，故以散寒祛痰、宣肺利气为主，予以杏苏散加减，以杏仁、苏叶、前胡疏风散寒，枳壳、桔梗宣肺利气，法半夏、陈皮、茯苓燥湿祛痰，因阵发性咳嗽以肺气上逆为主，予旋覆花、枇杷叶降肺气以止咳；因痰气交结，予半夏厚朴汤法加厚朴以行气祛痰；因舌边尖红，湿已化热，予薏苡仁、冬瓜仁清热利湿；因咽干口干，予少量麦冬润燥生津，不可过多，恐滋腻碍湿；因胃胀，予建曲健胃消胀。复诊时，因咳嗽减轻，去旋覆花、枇杷叶之宣降肺气，减轻杏仁药量以减轻宣肺利气的功效；因咽部阻塞感减轻，去厚朴之行气祛痰；因咽干口干好转，去麦冬之润燥生津；因胃胀明显减轻，去建曲之健胃消胀；以白蔻仁易薏苡仁，加强化湿功效；因咯痰白稀，为虚寒饮停，予少量干姜以温肺化饮；因舌尖红，脉沉细数，为湿郁化热，予牛蒡子清热利咽；因服药后恶心，予竹茹降逆胃气，且助清热化痰。三诊时，患者偶尔咳嗽，外寒已解，本质显现，为脾虚痰湿证，予二陈平胃散加减以健脾益气、燥湿祛痰，巩固疗效。

3.2 寒痰郁肺，燥湿化痰，温肺化饮

杨教授认为，若基于杏苏散证而偏于寒饮，见恶寒发热、无汗身痛、咳喘胸痞、咯痰白稀、干呕身重等外寒里饮证，素有水饮，复感风寒，风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，表寒引动内饮，内外相合，饮动不居，水饮凌心射肺停胃，杨教授认为可予杏苏散合小青龙汤、苓桂术甘汤之类温肺化饮。以杏苏散为基础方，若见表寒重者，可予麻桂辛峻解表；若见阳虚甚者，可予补骨脂、益智仁等温肾暖脾；若见咯痰白稀，状如泡沫，苔质润滑等寒饮之象，可祛二陈汤之温燥祛痰，酌加干姜、细辛、五味子、桂枝、茯苓、白术等，取小青龙汤、苓桂术甘汤之义温化寒饮。现以一则病案举例说明如下。

患者张某某，女，62岁，四川人。初诊：2019-11-29。主诉：咳嗽20+d。现症见:患者咳嗽，咯清稀白痰，自觉咽部有痰，咽痛，咽痒，咽干，鼻干，口干不欲饮，二便调，舌质稍红，苔薄白润，脉沉弱细数。辨治：辨病为咳嗽，辨证为外感凉燥、内生痰饮证，处方以苓桂术甘汤、小青龙汤合杏苏散加减以轻宣凉燥、温肺化饮，药用：桂枝3 g，茯苓15 g，生白术15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁20 g，杏仁10 g，苏叶12 g，前胡10 g，桑白皮10 g，连翘12 g，干姜2 g，五味子5 g。1 剂/d，水煎2次，去渣混合450 mL，分3次服，150 mL/次，3次/d。共服6剂。

2019-12-06 复诊。患者一诊后，咳嗽好转，痰量减少，咽痛咽痒、咽干鼻干口干均明显好转，现仍咳嗽，咯白稀痰，自觉咽部有痰，舌质稍红，苔薄白润，脉沉弱微滑，仍以上方加减变化，药用：杏仁10 g，苏叶10 g，前胡10 g，浙贝15 g，枳壳10 g，桔梗10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，瓜蒌皮15 g，冬瓜仁20 g，射干3 g。煎服方法同初诊。共服 6 剂。

2019-12-13三诊。患者二诊后，咳嗽咯痰明显好转，现仍偶尔咳嗽，咽痒即咳，舌质稍红，苔薄白润，脉沉细弱，辨证为脾胃阳虚证，处方桂枝汤合附子理中丸加减以温煦脾阳、调和营卫，药用：桂枝15 g，白芍20 g，炙甘草6 g，党参10 g，生白术15 g，干姜6 g，大枣10 g，砂仁10 g，陈皮10 g，神曲10 g，制附片5 g。煎服方法同初诊。共服6剂。2020-01-07，患者因感冒再次就诊，自诉三诊后病愈。

按语：患者咳嗽20+d，因咯清稀白痰，自觉咽部有痰，苔薄白润，脉沉弱细数，为痰湿水饮郁肺，痰湿水饮阻滞津液上承，故咽干鼻干口干，辨证为外感凉燥，内生痰湿，饮停于肺，宜疏散风寒、燥湿祛痰、温肺化饮，予以苓桂术甘汤、小青龙汤合杏苏散加减。因咳嗽为水饮停肺所致，重在温肺化饮，故以苓桂术甘汤合干姜、五味子，取小青龙汤之义温肺化饮，以杏苏散外散风寒，内祛痰湿；因痰饮内盛，故去甘草之滋腻；因无外感，故去麻黄之辛散解表；因咳嗽不宜收敛，且痰湿水饮内盛，故去白芍之酸涩；因咽痛，舌质稍红，脉象有数，为痰湿水饮郁热，故去细辛之辛热，予桑白皮、连翘清宣肺热；因咳嗽为水饮内停所致，不宜宣降肺气，故祛枳壳、桔梗之宣肺利气；因水饮郁肺，咯痰白稀，予薏苡仁、冬瓜仁利湿祛痰。复诊时，患者咳嗽好转，痰量减少，咽痒咽痛、咽干鼻干口干均明显缓解，痰饮得减，故去苓桂术甘汤、小青龙汤之温化寒饮，薏苡仁之利湿祛痰，留杏苏散以宣肺利气、燥湿祛痰，苏叶、杏仁、前胡疏风解表，枳桔宣肺利气，法夏、陈皮、茯苓燥湿祛痰；因咽痛明显好转，热象已减，去桑白皮、连翘之清宣肺热；因仍觉咽部有痰，予浙贝、射干、瓜蒌皮祛痰利咽。三诊时患者咳嗽咯痰明显好转，邪气得除，本虚显现，营卫不调，脾胃阳虚，宜调和营卫、温运脾阳，以桂枝汤合附子理中丸加减温运脾阳，巩固疗效。

3.3 燥邪犯肺，轻宣肺燥，化痰利气

杨教授认为，若基于杏苏散证而偏于温燥，见身热不甚、头痛咽干、鼻燥微渴、咳嗽咯痰等燥袭肺卫证，温燥袭表，肺气不宣，杨教授认为可予杏苏散合桑菊饮、桑杏汤之类轻宣温燥，宣肺利气。以杏苏散为基础方，若表郁燥热者，可予桑叶、菊花、薄荷、淡豆豉等辛凉疏透燥热；兼外感者，可合少量荆芥、防风等散寒解表；若见痰色偏黄，痰质黏稠，或干咳无痰，咽干鼻干，舌尖略红，苔色略黄等，为燥热伤津，祛二陈汤之温燥，酌加浙贝、瓜蒌皮、枇杷叶等清热化痰，桑叶、菊花、旋覆花等轻宣燥热、宣肺利气，连翘、桑白皮等清泻肺热，芦根、沙参、天花粉等润燥生津，栀子、淡豆豉等清热宣郁，取桑菊饮、桑杏汤之义宣肺清热。现以一则病案举例说明如下。

患者李某某，女，82岁，四川人。初诊：2019-09-20。主诉：咳嗽5 d。现症见：患者咳嗽，干咳无痰，夜间严重，鼻干，眼干，口干不欲饮，头晕，手心热，小便次数多，小便黄，大便调，纳眠可，舌质红，苔薄黄，舌质干，脉浮滑。辨治：辨病为咳嗽，辨证为温燥犯肺证，处方以杏苏散合桑杏汤、桑菊饮加减疏散风热、宣肺润燥，药用：苏叶10 g，桑叶10 g，桑白皮10 g，杏仁10 g，淡豆豉15 g，栀子10 g，前胡10 g，南沙参30 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁15 g，芦根20 g，白茅根20 g，枳壳10 g，桔梗10 g，枇杷叶10 g，薄荷6 g。1剂/d，水煎2次，去渣混合 450 mL，分 3次服，150 mL/次，3次/d。共服 6 剂。

2019-09-27 复诊。患者一诊后，咳嗽减轻，鼻干眼干口干、头晕、手心热明显好转，现仍干咳无痰，夜间严重，口干不欲饮，目胀，鼻腔热，无力，小便热，大便可，舌红，少苔，舌质干，脉弦滑，仍以上方加减变化，药用：桑叶10 g，杏仁10 g，薄荷10 g，淡豆豉15 g，栀子10 g，荆芥10 g，前胡10 g，南沙参10 g，连翘10 g，生甘草6 g，芦根30 g，滑石15 g，菊花10 g，白茅根20 g。煎服方法同初诊。共服6剂。2019-10-22，患者因咳嗽再次就诊，自诉二诊后咳嗽渐平。

按语：患者素体阴虚，外感温燥，治疗宜轻宣外邪，宣肺润燥，予以杏苏散合桑菊饮、桑杏汤加减，因二陈汤辛香温燥，恐伤津增热，故去半夏、茯苓、陈皮之辛燥；因表象不显，故去菊花、连翘之辛凉解表；因郁热于肺，予桑白皮清宣肺热；因小便黄，予薏苡仁、冬瓜仁、白茅根引热下行；予枇杷叶合枳壳、桔梗宣肺利气。复诊时，患者咳嗽减轻，目胀，鼻腔热，小便热等均为燥热之象，故去杏苏散之辛温燥热，予桑杏汤合桑菊饮疏散风热、润燥生津、清宣肺气，予荆芥、前胡宣透郁邪，滑石、白茅根引热下行、凉润利尿。

4 讨论

杏苏散被认为可用于治疗“凉燥”病证，非真正治燥之方，而是疏风散寒、温化痰湿之解表祛痰方，杨教授认为称杏苏散治疗“次寒”，较“凉燥”更易理解，常以杏苏散治疗外寒郁闭、痰湿内郁之凉遏咳嗽，认同吴氏“若受重寒夹饮之咳，则有青龙；若伤春风，与燥已化火无痰之证，则仍从桑菊饮、桑杏汤例”言论，在临床应用时，若偏于寒饮，则以杏苏散合小青龙汤、苓桂术甘汤等温阳化饮，若偏于温燥，则以杏苏散合桑菊饮、桑杏汤等轻宣燥热，临证对杏苏散的三组配伍进行加减变化以扩大用药适应面，并根据临床表现进行加减用药，可获良效。