闫咏梅运用解郁宁神汤治疗失眠伴焦虑抑郁

吕红，赵凌霄，王豆，李涛，闫咏梅▲

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

失眠障碍是一种常见的生理心理疾病，以睡眠时间、深度、质量改变为主，且常伴有抑郁、焦虑等情感障碍，并出现白天倦怠、乏力、心悸、记忆力、注意力减退等功能障碍，不仅给患者带来生理上不适，更重要是心理上极大的痛苦。有研究显示，大约有一半失眠患者存在焦虑、抑郁等情绪障碍[1-2]，伴有抑郁、焦虑情绪可加重失眠严重程度，两者呈正相关关系[3]，常相互影响，互为因果，若不及时治疗，可能引起更严重的心理及生理疾病。现代医学治疗本病以镇静安神及抗焦虑、抗抑郁药联合使用，其副作用较多，耐药性明显[4]；中医遵循“整体观”及“辨证论治”原则，以“审证求因，治病求本”为准则，治疗效果显著[5-6]，安全性更高[7-8]。闫咏梅教授师从国医大师张学文，从医三十余载，博研医书，精析医案，对此病逐渐形成独特的诊疗方案。笔者有幸侍诊，细观病案，勤析用方，总结其运用解郁宁神汤治疗失眠伴焦虑抑郁的特色诊疗思路。

1 寻古诉今，精析病机

1.1 中医古籍对不寐伴焦虑抑郁病机记载

中医古籍中对不寐伴有焦虑抑郁无明确记载，但从临床表现可将其归纳为“不寐”“郁证”“狐惑病”“脏躁”等。中医认为人之寤寐，依赖于营卫阴阳的正常运行[9]。营卫调匀，正常运行于阴阳经脉，则人体处于“阴平阳秘”之平和状态，寤寐有序交替，而营卫的生成、周流，有赖脏腑气血阴阳调和，故古代医家认为此病涉及五脏六腑，主从心论治，与肝、脾、肾、胆均有密切关系。《素问·刺热篇》[10]曰：“肝热病者……热急则狂言及惊……手足躁，不得安卧。”指出肝郁化火、心神被扰是为此病病机。《问斋医案·不寐》[11]记载：“忧思抑郁，最伤心脾，神无所归……心主藏神，脾通宵不寐”，指出“心脾两虚、心神失养”是导致不寐及忧郁之病机。巢元方开创新视角：“若心烦不得眠者，心热也，但若虚烦而不得眠者，胆冷也”，指出心胆两虚、心神叨扰是虚烦不眠之病机。

1.2 现代中医对不寐伴焦虑抑郁病机论述

现代医家对于失眠伴焦虑抑郁病机认识及治疗可谓百花齐放、百家争鸣。大多数医家认为此病由肝郁气滞及心神不宁所致，故以“疏肝理气、宁心安神”为治疗准则。于睿教授[12]认为此病多以肝气郁滞、少阳枢机不利而致阴阳失调，终致惊悸不安，夜卧难寐。刘蕊嘉[13]主要从肝论治此病，并涉及心、肾，兼有浊毒影响。庄雪[10]认为此病主要由“肝郁气滞，化火生痰，上扰心神”而致，自拟舒眠养心汤以疏肝理气、养心安神，对中重度失眠伴焦虑抑郁患者疗效较好。

1.3 现代医学发病机制简述

现代医学对于失眠伴焦虑抑郁共同病理机制还尚未完全清晰，目前大多数研究者均认同NE、GABA、5-HT、DA等单胺类神经递质水平改变与睡眠障碍及抑郁相关[14]；亦有研究显示在强烈情绪应激下，HPA轴、神经-内分泌-免疫-代谢系统紊乱会导致失眠与焦虑抑郁症，同时会伴有血清TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎因子的升高[15-16]，故西医治疗以安眠药及抗焦虑、抑郁药为主，同时对于降低应激反应亦很重要。

2 审证求因，明晰论治

2.1 详审病机，推陈出新

当代各医家对本病的诊治观点各不相同,但大多以“心肝”立论，以“疏肝解郁、宁心安神”为治则，却忽略了脾脏的重要性。“见肝之病，知肝传脾”，闫教授认为论治此病不应忽视脾脏。现代人们生活及工作节奏增快、压力变大，易受外界刺激影响，常常导致失眠，同时伴有焦虑、抑郁、忧思等情绪。“……因恼怒伤肝，肝气佛郁……则夜卧不宁”，由于平素抑郁、焦躁、易怒而肝郁气滞，日久郁而化火，“肝病既久，脾胃必虚，风木郁于中宫”，火郁中焦日久，横逆制犯脾土，脾虚不运。清代马培[17]云：“脾虚不能布津于心……神不归舍，彻夜不寐。”肝火上扰而神乱不宁、脾虚失运而神窍不荣，出现入睡困难、眠浅早醒伴焦虑多思、心烦易怒、胸胁胀闷等火热之象；肝郁气结，气结则血凝成瘀，脾虚不统，不统则血溢成瘀，又“七情伤于脾胃郁而生痰”[18]，脾虚不运生湿，郁火煎熬成痰，最终形成郁火脾虚兼痰瘀互结，出现梦魇梦呓，兼有心烦狂躁、头目昏蒙，或头痛、痛如针刺，女性月经色暗有块等实热之象。郁火日久亦可耗伤肝阴，阴虚火旺上扰心神，心神不宁，出现不眠伴虚烦、心胸燥热、手足心热等虚热之象；亦或“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”，由于平素忧思劳累，暗耗气血，伤及脾阳，水谷不化而精微不生，导致心神失养而不寐，伴有忧郁低落、寡言少语、心慌纳差、腹泻、四肢不温等虚寒之象；亦或因平素胆小惊恐、惊吓导致心气亏虚、心虚胆怯，导致神魂游离无主而不寐，伴胆小易惊、怯懦易恐、坐卧不安、心悸不宁等虚象。

一项以失眠证候特征与焦虑、抑郁的相关性为目的的研究结果表示该病主要有肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯五类证型[19]，其病机复杂，在临床辨证时各有侧重点，但总属阳盛阴衰，阴阳失调。闫教授化繁为简，将其分为阳类证和阴类证：肝郁化火、痰热内扰为阳偏盛，阴虚火旺为阴虚而阳相对偏盛，阳盛则热，故阳类证以不寐伴心烦易怒、躁扰不安、五心烦热等热像为主要表现，总结阳类证病机主为郁火脾虚兼有痰瘀、阴虚火旺，虽有脾虚、阴虚之象，但总属阳盛而具有阳热之象；心脾两虚、心虚胆怯为气虚阳虚而阴相对偏盛，阴盛则寒，故阴类证以不寐伴情绪低落、淡漠寡言、善惊易恐、四肢不温等虚寒象为主要表现，故总结阴类证病机主为心脾两虚、心虚胆怯。闫教授认为该病中医病因病机与西医病理机制亦有相通之处，其中强烈情绪刺激下导致神经内分泌功能紊乱与中医“情志过极、伤及脏腑、脏腑功能失调”相类似；而单胺类神经递质及炎症因子异常与“肝郁脾虚日久”而产生“痰、瘀、火、毒”致病因素有相通之处。

2.2 四诊合参，整体论治

闫教授力主病症结合，准确辨证，整体论治。首先根据患者主诉可得知所患疾病范畴，结合汉密尔顿焦虑(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、抑郁(Hamilton Depression Scale，HAMD)量表、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)、失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index，ISI)、睡眠监测等检查可明确诊断，再根据体格检查、常规检查、辅助检查等可排除其他器质性疾病，便可明确辨病，避免漏诊及误诊；其次根据患者所述主症及兼症，以及医者查体结果，结合患者舌脉，四诊八参，全面考虑，便可明晰证型，以确定治则及治法方药。同时论治过程中整体观与辨证论治相结合，从西医病理考虑HPA轴、神经-内分泌-免疫-代谢系统紊乱，结合中医阴阳失衡，脏腑失调，治病求本，整体论治，纠正人体内环境的紊乱，以求药到病除之效。

3 师古不拘，创立专方

3.1 升降相宜以调气机，补泻同施以顾虚实

肝脾同居中焦，共司中焦之气机。从整体出发，闫教授于古方“逍遥散”基础上化裁，自拟解郁宁神汤，全方配伍体现升降相宜以调气机，补泻同施以顾虚实，使肝脾之气得以升发，胆胃之气得以下降，中焦之气循环往复，全身之气周流贯通，阴阳相贯，诸证自除。基本组成：北柴胡15 g，玫瑰15 g，薄荷8 g，白术15 g，茯神10 g，清半夏10 g，白芍10 g，当归10 g，黄连6 g，焦栀子15 g，莲子心15 g，牡丹皮15 g，炙甘草6 g。其中升降相宜之处主要体现在以下三点：一、升肝气降肝胆火：辛以升肝气、疏肝郁，方中使用北柴胡、薄荷，性辛，归肝胆经，有疏肝解郁之效，且可升举诸阳，通达全身阳气；配以玫瑰，共奏疏肝升达之力；同时薄荷、黄连性寒，降肝胆之郁火，清相火之逆气，肝升胆降，气机调和。二、升脾气降胃火：温以升脾气、健脾运，方中使用白术、茯神，性甘温，健脾益气利水，起到“开提其气以升之”的作用，故脾气升矣，水谷之气升清而脑窍受养，安而可寐，此亦“虚则补之”也；配以半夏，可加大化痰祛湿之功，降逆和胃；配以焦栀子，性苦寒，屈曲下行，可清泄脾胃之火；脾升胃降，气机通畅。三、柔肝急降心火：甘以缓肝急、滋肝阴，方用白芍、炙甘草，性酸甘，敛阴柔肝；当归，性甘温，养血荣肝，两者配伍则肝得滋养而不枯不郁，肝气自然升达，魂归于肝，则不郁安寐；莲子心，性苦寒，清泄心火，均可除烦安神。以上配伍三升三降，使“肝升胆降、脾升胃降、郁火下泄”，中焦之气斡旋转动；方中亦有玫瑰、牡丹皮以活血化瘀；白术、茯神配以半夏，加大化痰祛湿之功，此为“实则泻之”。全方配伍，既有疏肝健脾之功、亦有化痰祛瘀之效，升降相因，补泻同施，虚实兼顾，全身气机周流往复，“气得流通，郁于何有；阴阳和调，不寐何存”。

根据现代药理研究分析：柴胡中有效成分“柴胡皂苷A”能通过调节单胺类神经系统发挥抗抑郁作用[20]；茯苓中有效成分“乙酰茯苓酸、茯苓酸”具有改善失眠状态、抗抑郁焦虑情绪、增强记忆的作用[21]；白术常与柴胡、茯苓配对发挥抗抑郁作用；芍药有效成分“芍药苷”可以通过增加单胺类神经递质、减轻神经炎性因子损伤、改善HPA轴的活化等来发挥抗抑郁效果[22]；动物研究显示栀子提取物“京尼平苷”具有抗焦虑作用[23]；王君明等[24]证实牡丹皮水提物(DP-W)具有抗抑郁活性；另有研究显示远志、茯神、合欢花等宁神药物具有一定的抗抑郁作用[25]。诸药配伍，加强改善睡眠、抗焦虑抑郁之功效。

3.2 详审病机，临证加减

古语云“医之精，方之变也”，闫教授在此方基础上进行演变，以形成治疗此病之章法。阳类证：若为郁火脾虚兼有痰瘀，焦虑躁动、心烦易怒较重，加白芥子、煅龙骨、煅牡蛎，清热化痰、重镇安神；若为阴虚火旺，虚烦燥扰、五心烦热为主，去黄连、焦栀子、清半夏，加龟板、鳖甲、知母、熟地，滋阴潜阳、清热安神。阴类证：首先去黄连、焦栀子、莲子心、清半夏、牡丹皮，若心脾亏虚，抑郁淡漠、寡言少语为主，合用归脾汤加减以补益心脾、养心安神；若心虚胆怯，胆小易惊、怯懦恐慌为主，合用安神定志丸加减以宁心定惊、安神定志。闫教授选方用药始终以病机概要为主，顾其主诉，不忘兼证，审其变化，观其不同，配以经方药对，循序渐进，以图药到病瘥也。

3.3 舒缓情志，减压降负

闫教授重视精神调摄和饮食习惯，以协助治疗，嘱咐患者舒畅情志，放宽心态，使用节制法、疏泄法、转移法[26]、五音疗法[27]、冥想法[28]等以减压降负，舒缓情绪、宣泄压力；养成良好饮食习惯，如定时就餐，慎食辛辣、肥甘、厚腻之品；亦加强锻炼，提高免疫力；创造良好睡眠环境，养成定时就寝习惯，均有助于取得良好睡眠及舒畅心情。

4 验案举隅

杨某某，女，45岁，陕西人。初诊：2020-09-21。主诉：间断性失眠伴心烦10 a，加重2月。病史：患者自诉10 a前因家中事务而出现入睡困难，每晚11点入睡，2 h后才可进入睡眠状态，眠浅多梦，10余年来间断发作，每于情绪焦虑抑郁时为著，期间未系统治疗；2月前上诉症状加重，常梦魇梦呓、梦中惊醒，或彻夜难眠，醒后自觉全身疲乏无力，记忆力减退。现症见：入睡困难，梦魇梦呓、梦中惊醒，或彻夜难眠，情绪波动，心烦易怒，躁扰不安，容易激惹，胁肋胀闷，饭后自觉胃部痞满不适，大便微黏腻，小便调；月经量少色暗有血块。察其身形偏瘦，精神欠佳，面色淡黄，下肢不肿，唇红略紫，舌质黯淡，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦细滑。既往史：8年前行胃镜检查提示“糜烂性胃炎”。辅助检查：测AIS、ISI、PSQI：12分、17分、13分，提示临床中度失眠、睡眠质量较差；测HAMA、HAMD：26分、18分，提示中度焦虑、轻度抑郁。辨病：不寐伴焦虑抑郁。辨证：阳类证之郁火脾虚兼痰瘀。治疗以解郁宁神汤加减，具体组成：北柴胡15 g，玫瑰15 g，薄荷8 g(后下)，白术15 g，茯神10 g，清半夏10 g，白芍10 g，当归10 g，黄连6 g，焦栀子15 g，莲子心15 g，牡丹皮15 g，炙甘草6 g，煅龙骨30 g，牡蛎30 g，龙眼肉12 g，白扁豆12 g，1剂/d，水煎2次，去渣混合400 mL，200 mL/次，温服，2 次/d，共服7剂。并嘱患者聆听以“角”调(如《平沙落雁》《行街》《草木青青》《梅花三弄》《步步高》等)及“宫”调(如《二泉映月》《秋湖月夜》《闲居吟》《军港之夜》《马兰开花》等)为主的音乐[29]，同时结合步行冥想、坐禅冥想等正念减压疗法[30]，1次/d，30 min/次，以调畅情志，舒缓压力。

2020-09-28二诊。服药1周后，入睡较前稍易，仍有焦虑、抑郁情绪，继续一诊治疗方案，方药加用郁金12 g，合欢花12 g，续用14剂，煎服法同前。

2020-09-12三诊。上方服用后睡眠明显好转，半小时左右可入睡，睡眠时长可达6～7 h，梦魇梦呓减少，心烦焦躁较前好转，精神佳，上方去黄连、莲子心，续用1月，煎服法同前。嘱其平素每于情绪波动时可与家人沟通，且坚持聆听音乐及步行冥想、坐禅冥想。1月后随访，患者情绪稳定，睡眠改善明显。

按语：本案患者中年女性，10年前因家中事务而情绪焦虑、抑郁、胡思乱想，悲伤流泪，入睡困难，出现肝郁气滞之象；此事长期未见解决，家中矛盾激化，长此以往，肝郁化火，横逆乘土，出现“慢性糜烂性胃炎”，故出现心烦易怒，容易激惹，睡而不酣，容易早醒；郁火脾虚日久而出现痰瘀互结，转化为慢性失眠，梦魇梦呓、时常彻夜难眠。四诊合参，整体考虑为郁火脾虚兼痰瘀，诊断为阳类证失眠伴焦虑抑郁症，治以解郁宁神汤加减以疏肝健脾、清热除烦、安神定志。一诊时患者夜梦繁多，梦魇梦呓，容易惊醒，故原方加煅龙骨、煅牡蛎、煅磁石以重镇安神，龙眼肉以养心安神；且脾胃虚弱不适，加白扁豆以健脾补气祛湿；同时聆听“肝、脾”对应之五音，“角、宫”调音乐可平肝健脾，结合步行冥想、坐禅冥想共奏调节肝脾、舒缓情志、减缓压力、安神定志之效；二诊患者失眠好转，说明辨证、方用准确；但仍有焦虑抑郁情绪，故加木香、郁金以加强疏肝解郁之力；三诊症状明显好转，为防止苦寒之药伤胃，去黄连、莲子心继续服用1月，续用聆听音乐及正念减压疗法，以巩固治疗；1月后随访患者诸症改善，因证药相对，故疗效甚佳。

宁某某，女，47岁，咸阳人。初诊：2020-10-15。主诉：间断性失眠伴抑郁3 a，加重2月。病史：患者自诉3 a前因夜间照顾小孩且被埋怨照顾不周而心生愧疚，出现入睡困难，入睡时长达2～3 h，睡中易被外界声音吵醒，醒后不能再次入睡，伴情绪低落、言语减少、不愿与人交流、注意力不集中、头晕、心慌、纳差，白天精神不佳，身体困乏、无力等，期间未予重视。2月前因情绪刺激上诉症状加重，偶彻夜难眠、常悲伤流泪。现症见：入睡困难、容易惊醒、偶彻夜难眠，伴情绪低落、言语减少、不愿与人交流、常悲伤流泪，察其身形适中，精神状态差，面色少华，唇淡，舌淡红苔薄白，脉沉细。既往史：轻度贫血1+a。辅助检查：测AIS、ISI、PSQI：10分，19分，12分，提示临床中度失眠、睡眠质量差；HAMA、HAMD评分：12分、20分，提示轻度焦虑、中度抑郁。辨病：不寐伴焦虑抑郁。辨证：阴类证之心脾两虚兼胆怯。治疗以解郁宁神汤合归脾汤加减，具体组成：太子参10 g、茯神25 g、麸炒白术12 g、黄芪45 g、制远志12 g、龙齿[31]15 g、龙眼肉12 g、木香12 g、北柴胡15 g、玫瑰15 g、薄荷8 g、当归10 g、炙甘草6 g，1 剂/d，水煎2次，去渣混合400 mL，200 mL/次，温服，2 次/天，共服7剂。嘱患者平素定时就餐、少食辛辣刺激食物，聆听以“徵”调(如《百鸟朝凤》《苏武牧羊》《花好月圆》《采茶舞曲》《浏阳河》等)及“宫”调(同上)为主的音乐[32]，1次/d，30 min/次。

2020-10-22二诊。服药一周后夜休仍差，情绪稍有改善，头晕、心慌、身体困乏改善，加首乌藤、炒酸枣仁各30 g、柏子仁15 g，续14剂，用法同上，继续一诊中饮食及音乐调摄，诊病过程中闫教授耐心宽慰、悉心开导，嘱其多与人交流。

2020-11-05三诊。服药后患者夜间惊醒次数减少，睡眠时长可达6～8 h，心情较前舒畅、以微笑示人、愿与人交流，续服上方2月，坚持良好饮食习惯及聆听音乐，以巩固治疗。2月后随访，患者睡眠质量佳，情绪明显好转。

按语：本案患者中年女性，3 a前因夜间照看小孩，劳累过度，心脾耗伤，导致心脾两虚，出现入睡困难；又因被埋怨照顾不周，导致心虚胆怯，出现睡眠过程中易被惊醒，且情绪低落、言语减少、不愿与人交流。1 a前体检查出轻度贫血，亦与平素心脾亏虚、水谷不化相关。结合舌脉，整体考虑为心脾两虚兼有胆怯，诊断为阴类证失眠伴焦虑抑郁，故以太子参、茯神、麸炒白术、黄芪益气健脾；龙眼肉、炙甘草补益心脾；制远志、龙齿安神镇惊；玫瑰花、木香、北柴胡行气解郁；当归补养心血；同时注意饮食习惯以防辛辣之物刺激损伤脾胃，同时聆听“徵、宫”调为主的音乐，可补益心脾，安定情绪，振奋精神。二诊因睡眠未见明显好转，加以首乌藤、炒酸枣仁、柏子仁加强助眠安神定志之效，坚持一诊饮食及情绪调摄；三诊患者症状明显好转，继续行上诉方案2月以巩固治疗。2月后随访，患者诸症均瘥，已逾常人。

5 小结

失眠伴焦虑抑郁病机复杂、证型多样、治疗各异，闫教授根据多年经验，将其病机、诊断、治疗化繁为简，主分为阳类证及阴类证，以自拟方解郁宁神汤为主，根据阴、阳不同证型在此方基础上加减治疗，临床应用效果甚佳，使临床治疗更方便高效；但若要大范围推广运用，未来还需开展大样本、多中心、随机双盲临床对照试验，为解郁宁神汤治疗失眠伴焦虑抑郁的疗效及安全性提供可证依据。