从寒热虚实气机失调浅析小柴胡汤、乌梅丸、半夏泻心汤的异同

秦黎惠，凌志维,陈崇利，梁超

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

小柴胡汤、半夏泻心汤、乌梅丸同属寒热虚实错杂方，三方临床症状非常相似且易于混淆，若不仔细分辨则易造成误诊漏诊。笔者查阅文献发现将此三方共同比较分析的论述较少且不完备。而从历代研究发现，多数医家都从寒热虚实错杂、气机失调角度分析此三方，故笔者将从虚寒郁热、气机失调的角度详细分析三方的异同点，找出临证辨析关键点，供临床参考借鉴。

1 虚寒郁热和气机失调是其共同的病机

从虚寒论，小柴胡汤和半夏泻心汤由误下致正气受损，邪气入里而来，表现为“肠鸣便溏”。乌梅丸证属厥阴，以厥阴、太阴虚寒为主要表现，如“蛔厥、久利”。从热证论，三方可表现出发热、烦躁、汗出、口苦、口干等郁热症状，如小柴胡汤的“寒热往来”，乌梅丸的“时烦”，半夏泻心汤原文没有直接论述热证表现，但相关研究表明身热、烦躁、口渴等临床症状在此方历代应用中频率较高[1-2]。从气机失调论，三方都有不同程度的气机阻滞症状。其中，小柴胡汤以“胸胁苦满、默默不欲饮食、胁下满痛”为主要表现，半夏泻心汤的代表症状为“心下痞”，而“蛔厥、心中疼热、气上冲胸”则是乌梅丸的典型表现。此外，三方都有不同程度的脾胃症状，如小柴胡汤的“心烦喜呕，不欲饮食”，半夏泻心汤的“呕而肠鸣”，乌梅丸的“饥而不欲食、得食而呕”，说明中焦气机升降功能受到了影响。

2 虚寒程度是正气强弱的体现

从症状上看，乌梅丸虚寒程度最甚，表现为肢冷畏寒、腹冷痛、久利，小柴胡汤和半夏泻心汤次之，可仅有便溏和肠鸣，无畏寒肢冷等虚寒明显的表现。从病因病位论，小柴胡汤和半夏泻心汤由太阳、少阳误下而来，证属少阳、阳明、太阴，正气受损较轻，乌梅丸为厥阴、太阴虚寒，三阴属里，邪入三阴，正气损耗更甚。

3 郁热程度和气机失调是邪气强弱及部位的表现

小柴胡汤病位最表浅，少阳为其主要病位，邪正相争于少阳，少阳为半表半里之位，正盛则热，邪盛则寒，故以往来寒热为主症，若邪气偏太阳之表则兼有“身热恶风，颈项强”；邪气偏阳明之里则兼有“潮热兼汗出”。同时少阳主枢，邪气克于少阳则枢机不利，气机郁滞，少阳胆经“下胸中，贯隔……循胸，过季胁”，故以胸胁两侧胀满为主，若郁结较重，可有腹痛伴肌肉紧张。半夏泻心汤证由少阳误下而来，病位更进一层，波及阳明太阴，致中焦气机郁滞，升降失常，以“心下痞满”为主，其胀痛可不显，反映其气机郁结较轻。乌梅丸证属厥阴，病位最深，厥阴主疏泄，有阴尽阳复之性，邪入更易阻滞气机，甚则化热和气逆，故乌梅丸郁热较前二方更甚，表现为郁甚气逆的“气上撞心、吐蛔、烦躁”。

此外，从原文小柴胡汤证的“心烦喜呕”和乌梅丸证的“得食而呕……其人当自吐蛔”推论，乌梅丸的恶心呕吐程度最重，小柴胡汤和半夏泻心汤次之。恶心呕吐的程度反应了邪气的强弱和胃气上逆的程度。《类证治裁》中云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆……皆肝气横决也。”因厥阴肝经挟着胃旁、主疏泄，肝胆经的疏泄是全身气机的基础，当厥阴受邪致气郁气逆时，其程度更重。

4 寒温并用虚实同调调畅气机是其共同治法

从药物选择上，三方寒热药物同用，既有辛散温通的“姜、夏、辛、桂”，又有苦降泄热的“芩、连、柏”。虚实药物并行，既用了“参、草、枣”之品调扶正气，也用了如“柴、芩、连”之品祛邪外出。此外，由于气机失调是其共同病机，故三方都用了调畅气机的药物疏利气机。其中，小柴胡汤用柴胡、黄芩清透少阳郁热，疏利郁结气机。半夏泻心汤取干姜半夏、黄芩、黄连辛散苦降之性，升降相成恢复中焦运化功能。乌梅丸气机失调以阳虚气逆郁火为主，故在温阳基础上用连柏降上逆之郁火。正如黄元御说：“虚而不降，则升炎而上盛。其上愈盛，其下愈虚，当其上盛之时，即其下虚之会。故仲景黄连清上诸方，多与温中暖下之药并用，此一定之法也。”同时，由于三方都不同程度影响到脾胃升降功能，表现为“呕吐、泄利”，故都选用了降逆止呕，扶正止利之品，如“黄连、乌梅、姜、半夏”。

5 虚寒郁热的部位不同是三方遣方用药的关键

小柴胡汤证属少阳，少阳为半表半里之位，外接太阳，内承阳明，起枢纽作用调节表里。少阳受邪则气机受郁、枢纽失疏。《本草经疏》谓柴胡“为少阳经表药，其性升而散，居阳，故能达表散邪也”，柴胡除了宣散透热之效，还兼能舒肝而利气机，故为小柴胡汤的主药。黄芩味苦气寒，走手足阳明兼手太阴经，《本草崇原》谓其“色黄内空，能清肠胃之热”，故配以黄芩清郁热。其中柴芩剂量比为8∶3，也说明了少阳病位更表浅，受邪应以宣散为主，有研究[3]认为柴胡剂中重用柴胡清热邪、疏肝胆，而黄芩苦寒，若黄芩偏重则会引起寒凝气机，不利于热邪的外透和气机的通畅，故以柴胡为主，黄芩为辅，清透郁热而不伤气机。半夏泻心汤为少阳误下致郁热入里，病位较小柴胡汤证更深一层，故用药也更偏里一层，去掉了清透的柴胡，加用了苦降清热的黄连，《长沙药解》中说：“火蛰于土，土燥则火降而神清，土湿则火升而心烦。黄连苦寒，泻心火而除烦热，君火不降，湿热烦郁者宜之。”与黄芩合用清降除烦兼能燥湿止利，胃腑降，则脾气升，脾升胃降则呕痞利自消。

此外，两方剩余药物中最大的区别是小柴胡汤用了生姜，而半夏泻心汤用了干姜，这也反映了二者主治的病位和邪气深浅不同。从历代研究认识[4-7]可知，生姜辛热程度弱于干姜，作用偏表，偏于宣散，与半夏配伍，一助气机疏泄，散郁结；二助柴胡透散少阳邪气；三将姜枣草补脾之效由里引表，祛邪外出。半夏泻心汤虽然也是正虚邪陷，但其由少阳误下侵袭太阴阳明而致，其层次较小柴胡汤更深，正虚也更甚，故用了半个理中汤(干姜、甘草、人参)调扶正气。干姜辛热之力更甚，以温为用，偏守中焦，是温散中焦寒邪之要药，其温中散寒一能恢复脾升清功能止肠鸣，二与半夏配伍辛开散结除痞满。

乌梅丸证属厥阴，病位最深，虚寒最重，故其用了大量的辛热药物如“姜、桂、附、椒、辛”温阳散寒，其中干姜的用量更是达到了十两。由于损耗较重，除了用人参大补元气，还加用了当归补血气血同调，且用量都重，人参六两(前两方的人参为三两)，当归四两。另外，乌梅丸采用丸剂的方式，也说明了此。《汤液本草》中说，“丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也”，取其慢性持久，适合体弱之人。小柴胡汤和半夏泻心汤同属正虚邪陷，阳气受损较轻，未至阴寒内生甚而凝结之度，故其辛热药物并不多，采用少许的甘温补气之品参枣草健运脾胃而扶正，即尤在泾所说“用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也”。

6 验案分析

病案1：患者何某，女，28岁。初诊：2019-01-07。主诉：上腹胀痛1+月。刻下症：上腹胀痛，夜间及进食后半小时甚，矢气后腹胀缓解。不耐饥饿，口干、口苦，牙痛牙龈出血，口腔溃疡，咽喉干痛；大便溏结不调，易黏马桶，便时腹痛，小便正常。畏寒，以手足、背心为甚，易烦躁，易乏力头晕，月经提前，伴痛经，量多。纳可，平素畏冷食，眠差。舌淡红苔白腻，脉沉细。辨病为腹痛，辨证为厥阴太阴虚寒，厥阴阳明郁热证。治以温阳散寒，清降郁热。方选乌梅丸加减：乌梅20 g，细辛6 g，肉桂20 g，酒黄连15 g，盐黄柏30 g，当归20 g，人参10 g，花椒10 g，制附片(先煎)30 g，干姜15 g，生白芍30 g，大枣60 g，炙黄芪60 g，炒吴茱萸20 g，炒枳壳20 g，茯苓20 g，炒苍术20 g，北柴胡30 g。共7剂，1剂/d(冷水浸泡30 min，水煎2次，每次煎沸30～40 min)，分3次服用，200 mL/次。二诊：2019-01-14。患者诉服药后腹胀痛明显好转，畏寒、牙龈疼痛、烦躁等症状都有好转，舌淡红，白腻苔明显减少，在原方基础上将吴茱萸减至10 g，再服14剂后，煎服法同前，余症皆消。

病案2：患者伍某，男，50岁。初诊：2018-12-14。主诉：中上腹胀1+月。刻下症：腹胀，进食后明显，无嗳气反酸，伴唇干、口干、口苦，偶有牙痛牙龈出血，伴夜间潮热汗出(以腋下、会阴部为主)，手足心汗出多。大便不成形，易黏马桶，小便时有灼热感，平素不畏寒，纳差眠可，舌淡苔白厚腻，脉弦。辨病为腹胀，辨证为中焦寒热错杂、气郁夹滞，治以辛开苦降，行气导滞，方选半夏泻心汤加减：京半夏20 g，酒黄连15 g，酒黄芩20 g，干姜15 g，大枣30 g，党参30 g，炙甘草15 g，竹叶柴胡30 g，炒枳壳30 g，炒苍术15 g，砂仁20 g，茯苓20 g，粉葛30 g，盐黄柏20 g，麦冬30 g，槟榔15 g，苏叶15 g。共7剂，1剂/d(冷水浸泡30 min，水煎2次，每次煎沸30～40 min)，分3次服用，200 mL/次。二诊：2018-12-21。患者诉服药后腹胀、口干、便溏等症状好转，出汗明显减轻，食欲增加，余症同前。在原方基础上去掉槟榔、紫苏叶、麦冬，再服7剂，煎服法同前。2019年1月回访后患者诉症状基本消失。

病案3：患者刘某，女，63岁。初诊：2019-03-15，主诉：反复上腹痛2年，刻下症：诉腹痛以左侧季胁为主，伴腹胀，诉口干、口苦、反复口腔溃疡、咽痒，纳可眠可，不耐饥饿，大便干结伴排便困难，小便频数，肛门坠胀、瘙痒、偶有出血。诉平素烦躁易怒、自觉胸闷，手足四心发热，易汗出(以上半身为主)，平素易外感，时有背心冷痛，伴疲倦乏力，舌淡苔薄白，脉细。辨病为腹痛，辨证为太阴虚寒，少阳阳明郁热证。治以温阳散寒，理气清热，方选小柴胡汤合黄芪建中汤加减：炙黄芪60 g,肉桂20 g,大枣60 g,生白芍15 g,炙甘草15 g,干姜15 g,柴胡30 g,京半夏20 g,黄芩15 g,黄柏20 g,炒枳壳30 g,生白术30 g,生晒参20 g,炒火麻仁50 g,桃仁20 g,粉葛30 g,生石膏50 g,大米一把。共7剂，1剂/d(冷水浸泡30 min，水煎2次，每次煎沸30～40 min)，分3次服用，200 mL/次。二诊：2019-03-29。患者诉出汗、发热较前明显减轻，腹痛好转，排便较前顺畅，余症同前。在原方基础上减去生石膏、大米、葛根，继续服用14剂，煎服法同前。2019年5月回访时诉症状基本消失。

按语：从症状来说，三案有相似的腹胀、畏寒、烦躁、发热汗出、口干苦、大便异常之症。粗看觉三案症似易混，仔细甄别，辨证要点在于虚寒的有无及气郁的部位。病案1患者热证以上焦口咽部为主，兼有肢冷畏寒乏力头晕舌淡脉细等虚寒之症，且伴有月经异常之象，月经的疏泄受肝的调控，结合痛经、月经提前伴量多、烦躁之症可推此为肝郁化热之象，综合上焦热、虚寒、月经三组症状可推此病乃肝脾虚寒，郁甚化热所致。肝脾虚寒，阳虚温煦不足则畏寒肢冷；气虚推动乏力寒生收引凝滞，虚寒阻滞肝脾二经则生胀痛；厥阴内寄相火，郁甚则化火，火迫血脉故经量多而提前；木性升散，火性炎上，木火上延则口咽肿痛；中焦虚寒，清阳不升，精微下流则生便溏，四肢百骸不得濡养则头晕乏力。故选用乌梅丸加减温中散寒，敛肝透热。而病案2患者热症明显，并无虚寒之症，手足阳明经环唇挟口，循四肢过手足，故从牙痛口苦、四心汗出、苔腻可推其热以足阳明胃经、手阳明大肠经为主。由热象、胀满、便溏三组症状可推此乃气机阻滞中焦，脾胃升降失调所致，中焦气滞则生胀痛，升降失调则精微下注故生便溏，浊气不降，郁滞生热循经而犯则潮热汗出口咽不适，故选半夏泻心汤加减辛开苦降恢复脾胃正常升降功能。病案3与病案1相比，在腹痛的基础上都有畏寒、背心冷痛等寒象，仔细甄别患者兼有疲倦乏力、易外感、四心发热、舌淡脉细气虚之象，《内外伤辨惑论》载“内伤及劳役饮食不节病，手心热，手背不热”，结合患者腹痛腹胀之象考虑为手足太阴经内伤之症。同时病案3与病案2相比，虽都有发热汗出口干苦等热症，但从烦躁、胸闷、左侧季胁部疼痛此组症状分析，患者乃少阳郁热之症。手足太阴虚寒，周身不得濡养则疲倦乏力，卫气乏源御邪无力则易外感背心冷，表虚则外邪易入，少阳受邪则经脉郁滞而生腹痛，郁而化热则为口干苦、烦躁汗出，胆气不疏则胃肠失于和降发为便秘。故用小柴胡汤和解少阳之邪，黄芪建中补太阴之虚。

7 小结

三方的共同病机为寒热虚实错杂、气机失调，可有相同的临床表现如发热、汗出、畏寒、烦躁、呕利、口干口苦、脘腹痛胀、情绪饮食异常等。在病位上，三方都可累及太阴阳明，致脾胃气机升降失调。在药物选择上，三方辛温散通不离“姜、辛、附、夏”，苦降清热“芩、连、柏”同用，“参、草、枣”并用扶正祛邪。不同之处在其虚寒郁热的程度和邪气入侵的部位。小柴胡汤和半夏泻心汤的病位主要在三阳经，邪入不深，正损不重，故寒热虚实药物整体比较均衡，并采用去渣重煎的汤剂，使药性纯合，和解共用。乌梅丸病位主要在厥阴，可累及三阴，阳气损伤较重，虚寒明显，故全方以辛热温阳和甘温益气药物为主，采用丸剂取其缓慢持久之效。同时，小柴胡与乌梅丸病位同属肝胆，其内寄相火，一旦受邪则气机易于郁滞甚或化火气逆。总的来说，临证辨证用方的核心是辨其病位，分清寒热虚实主次，随证加减。