海派中医“张氏内科”张存钧教授诊治反流性食管炎的经验总结

刘巧丽，刘军，韩惠杰，王松坡▲

(1.上海交通大学附属第一人民医院 中医科，上海 200080；2.上海交通大学附属第一人民医院 肾内科，上海 200080)

反流性食管炎属于胃食管反流病的范畴，是指由于胃、十二指肠内容物反流引起食管黏膜损伤的一种慢性炎症性疾病。传统医学无“反流性食管炎”病名，根据其临床主要症状可归属于中医学“吐酸”“吞酸”“嘈杂”“胸痛”“结胸”等病证范畴[1]。张存钧教授系海派中医“张氏内科”第12代传人，也是上海市非物质文化遗产保护项目“张氏内科疗法”代表性传承人。张存钧教授深得家学熏陶，临证50余年，擅长脾胃病诊治，尤其对反流性食管炎的诊治颇多发挥。笔者有幸跟随张教授临证，受益颇丰。本文从中医病因、病机及治法、方药等角度对张教授治疗反流性食管炎的临床心得进行探讨。

1 病因病机

反流性食管炎常见症状为“吐酸”，首见于《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸逆上冲，皆属于火”。对于其病因病机，古代文献中也有很多记载。目前已有众多医家就其源流等做出总结、归纳[2-3]。张存钧教授从经典出发，结合数十年的临床经验，归纳总结反流性食管炎主要病因病机如下。

1.1 肝胃气逆

反流性食管炎患者，常常表现为嗳气频频、反酸、甚至呃逆等，《灵枢·经脉篇》：“足厥阴肝所生病者，胸满呕逆。”《石室秘录·正医法》：“肝经之病，两胁胀满，吞酸吐酸等症，乃肝木之郁也。”肝主疏泄，是机体气机调畅之要，肝疏泄正常则脾升胃降有序，如若肝疏泄功能异常，则必然影响脾升清、胃降浊的功能。《中医临证备要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多于肝气犯胃。”《沈氏尊生书·胃痛》中言：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”故而，结合患者肝胃气逆的临床表现，张教授认为平素忧虑恼怒生气，或兼其他诸多情志不遂，易致肝失疏泄，进而气机升降失常，气逆犯胃，则胃失和降，致嗳气、反酸，甚者频频呃逆等诸症，认为肝气犯胃致胃失和降、胃气上逆为反流性食管炎的基本病机。

1.2 酸壅胃脘

临床病例中，患者以胃中作酸、反酸等为常见症状，时感胃脘嘈杂、酸楚，甚或酸水上逆，胃镜下常常可见胃液潴留。是故，张教授认为反流性食管炎多起于胃酸内壅、胃液潴留蓄积，上逆食道引起。如秦昌遇在《症因脉治》中有论：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”《寿世保元·吞酸》亦云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”酸壅胃脘是反流性食管炎的基础病变，也是其发生的主要病因病机之一。

1.3 胃热上炎

临床上，反流性食管炎患者，在胃脘作酸、反酸的同时，常伴有胃脘部灼热感即烧心症状，胃脘部灼热感多属热证。如《素问·至真要大论》中记载的“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸逆上冲，皆属于火”，最早指出了吐酸的发病机理，认为火、热为其主要病机。张教授认为：患者嗜食辛辣或肥甘厚味，可致实热蕴积，则胃气因火热而蒸腾上逆，进而出现胃脘部烧灼感、烧心、反酸等症；或邪犯于胃，脾运化失常生湿，而湿又易于化热，最终形成湿热之证；除此之外，肝郁日久者易化火生热，邪热犯胃，肝胃郁热，也可致胃热上炎之候[4]。可见，胃热上炎是反流性食管炎另一个重要病机。故而，临床应用清热药物治疗，每获良效[5-6]。

1.4 禀赋不足、脾胃虚弱

如禀赋素弱，且后天调理不当，可致脾胃虚弱而为病。如薛己在《内科摘要·脾胃亏损吞酸暖腐》中写道：“脾胃亏损，吞酸嗳腐”，明确指出了脾胃虚弱可以导致反酸嗳气酸腐。张景岳也在《景岳全书·杂证谟·吞酸》中论述：“且人之饮食在胃，惟速化为贵，若胃中阳气不衰而健运如常，何酸之有？使火力不到，则其化为迟，食化即迟，则停积不行而为酸为腐……故凡病吞酸者……岂非脾气不强、胃脘阳虚之病……”，从虚论述了反流性食管炎的病机。张教授认为，在反流性食管炎患者中，脾胃虚弱主要包括胃阴亏虚、脾胃虚寒之证。

胃阴亏虚者，胃中津液不足，可由于外感热邪或燥邪，致胃中津液损耗；或情志不舒者郁而化火，火灼胃阴；或它病热邪久留耗液等所致。胃阴不足，胃脘津液匮乏，则胃失濡润；同时阴不制阳，则成胃脘阴虚火旺之证，临床多表现为口干舌燥、胃脘灼痛，舌红苔少，甚则舌苔光剥或无苔。脾胃虚寒者是指中焦阳虚、阴寒内盛，多由于患者素体脾虚，外受寒邪，寒邪由表入里；或久病致脾胃受损，或过用寒凉类药物，均可导致人体脾胃虚弱，中气不足，久则阴寒内生，脾胃运化功能受损，胃内容物运化乏力，脾胃失和，出现口淡无味、纳呆痞满、胃脘隐痛、呕吐清涎、神疲乏力等症。

张教授认为，反流性食管炎，往往非单一因素致病，常为上述病因病机相兼致病，也可夹食、夹痰、夹湿、夹瘀或寒热错杂之症。临证每多四诊合参，主证与兼夹证均仔细斟酌考量。

2 治疗特色及用药

反流性食管炎的发病与肝胃息息相关，可归为脾胃病。张氏内科素来重视脾胃，推崇李东垣、叶天士之说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。东垣在治疗上主张益气温中、健脾升阳；此外处对叶天士以胃阴立论的观点，亦常被张氏所采纳。同时由于食管位于胸膈，属上焦病变，张氏内科善用“豆豉”清透治疗热病，张教授将其引用到反流性食管炎的治疗中以清宣透邪，也是一个创新的用法。针对上述病因病机认识，张教授在继承家学的基础上，结合自身临证经验和体会，提炼出反流性食管炎治疗四法及特色用药[8]。

2.1 降逆分辨轻重

从逆论治反流性食管炎得到众多医家的认可，无论从理论到临床，均可见相关报道[9-11]。从逆论治，张教授往往在基本方基础上，根据疾病轻重程度分梯次选用特色药对：发病初以麸炒香橼、蜜炙枇杷叶；不效改用橘皮、生竹茹；更甚则用公丁香、柿蒂。《本草纲目》：“香橼、枇杷叶相须为用，降肺胃及肝之气逆。气下则火降痰顺，而逆者不逆，呕者不呕……”；《本草纲目》：“橘皮……其治百病，总是取其理气噪湿之功，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降……但随所配而补泻升降也”；竹茹主降气，橘皮、竹茹相合，共奏降逆之效。公丁香降逆，功擅治呃逆、呕吐、反胃等；柿蒂主降逆气，止呃逆、呕哕，《严氏济生方》中柿蒂散即应用柿蒂合公丁香以降逆止呕，昔人也常用之可收效，张氏内科主张丁香、柿蒂合用降逆之功独擅。经过上述分梯次用药，绝大多数患者之“逆”能够得以平复。

2.2 制酸兼以化浊

反流性食管炎酸壅胃脘，现代医学往往首投以质子泵抑制剂(Proton-pump Inhibitor,PPI)类制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物以减少胃酸分泌。张教授对反流性食管炎，亦喜加用制酸和胃类药物，或取药煅瓦楞子、煅白螺蛳壳等，或法宗乌贝散，用海螵蛸、象贝母以制酸敛胃，但不可久用，中病即止。中药大辞典中介绍：煅瓦楞子主治嘈杂、吐酸……等，煅瓦楞子含大量的碳酸钙，故可用于胃痛吐酸；煅白螺蛳壳，也主要含碳酸钙，《现代实用中药》记录：治胃痛及胃酸过多。早在1959年，海螵蛸、象贝母就被选入当时出版的《中医验方汇选》，海螵蛸即乌贼骨，功擅制酸；《现代实用中药》中明确写道：“为制酸药，对胃酸过多、胃溃疡有效”；象贝母，主清热散结，配伍海螵蛸，增强其清热制酸之用。另者，张教授认为，正常的胃液/胃酸，不应被感觉到它们的存在，且应处于胃脘而不可异位至食管，如出现异常，可归为水湿、湿浊壅滞，常加用淡渗利湿类中药，如茯苓、猪苓、泽泻、车前子之属。

2.3 清热助力降逆制酸

张存钧教授曾师从张氏内科传人国医大师张镜人教授，依据张老的经验方制成院内制剂——清胃颗粒，应用于临床数十年治疗胃热型胃病，深受患者及西医同道的认可。课题组进一步完成其对反流性食管炎的临床疗效观察，结果显示清胃颗粒治疗组中医症候疗效优于对照组，患者生活质量得到显著改善[12]。张存钧教授经多年临证，有进一步的思考。

热性炎上、热易灼伤脉络，胃热则易于助胃气上逆，同时加重胃酸对胃食管的损伤。张教授治疗反流性食管炎，喜用“凉性”药物以增强降逆、制酸、护胃之功。如黄连左金丸善清肝胃之火，为反流性食管炎临床所常用，但张教授惮于黄连过于苦寒败胃，仅当患者体质健壮，且 “胃热”症状显著时才予以应用[13]，张教授临证多以炒黄芩易黄连，与吴茱萸组方清肺胃之火，宗左金丸之意，而轻其制；如果患者体质较弱或病程较长，张教授更常用炒苏梗置换“霸道”的吴茱萸，与炒黄芩相配使用；另外，张氏内科善用豆豉透热，除用以治疗外感热病而闻名于沪外，张教授将其引用到反流性食管炎的治疗中，淡豆豉与栀子配伍，即宗栀子豉汤清热除烦、宣发郁热之意，又是对豆豉应用的一个创新发挥。除此之外，张教授常常加用蒲公英或铁树叶清热和胃。蒲公英味苦甘，性寒，归肝、胃经，主清热解毒、和胃定痛，祛邪不不伤胃。铁树叶味甘淡、性凉，主清热、止血、散瘀，主治痢疾、吐血、便血、胃痛等，张氏内科用于一切肝胃气痛兼热者，每获良效[14]。

2.4 淡养清补愈久疾

历来中医家都非常重视胃气的养护，对补虚治则也有众多医家论及。张教授临证，对反流性食管炎患者时时不忘顾护胃气，黄芩配苏梗替代左金丸即是明证。反流性食管炎患者随着年龄增长，其发病率逐渐增高，且因该病难以彻底痊愈，临证多见病情反复，长期迁延，因此对于年高、病久者，应适当加以补益，但考虑到患者存在逆、酸、热等因素，补益不宜太过，宜淡养、清补为佳，通常先少予以孩儿参益气、山药、白扁豆等轻调脾胃。兼有阴虚，则以养阴不滋腻的石斛、芦根、沙参之类为选，张教授临证尤擅长石斛鲜品的使用。当然，因禀赋素虚者，如脾胃受补运化得复，可逐渐改为炙黄芪、潞党参等药物以增强补益之力。

3 验案分析

刘某某，男，55岁，上海人。初诊：2017-04-06。主诉：反复胸痛1年余。病史：患者1年余前无明显诱因下出现反复胸痛，以饱食及夜间平躺后明显，伴反酸、烧心，舌胖，偏红苔黄，脉滑利。2017-03-24查胃镜提示：反流性食管炎(Barrett食管)，慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠球炎。

辨治：胃热上扰为本，胃气上逆为标，标本同治，治拟辛开苦降、清热和胃。张氏抗反流方加减：吴茱萸3 g，川连6 g，淮山药9 g，煅瓦楞子30 g，炒白扁豆9 g，瓜蒌皮9 g，蒲公英15 g，生丹参9 g，醋制香附9 g，炒白芍15 g，炒香谷芽15 g，铁树叶15 g，炒预知子15 g。共14剂，1剂/d，水煎400 mL，温服，分2次服用。

2017-04-20复诊。诉服药后中脘偶有不适，胸部时有隐痛，大便易溏，脉细弦，舌边齿印，治拟和胃降逆，清热和中。上方去醋制香附、炒白芍、炒香谷芽、铁树叶、炒预知子，加白术9 g，炒香橼9 g，煨诃子9 g，防风9 g，炒枳壳9 g，桂枝6 g，生竹茹6 g，蜜炙枇杷叶包9 g。共14剂，每日一贴，水煎400 mL，温服，分二次服用。

此后症情持续改善，再诊仅有胸痛偶作，晨起有痰，脉弦细，舌胖苔薄，治拟清热和胃，降逆安中，上方去炒香橼、煨诃子、防风、桂枝、生竹茹，易川连为黄芩，加太子参15 g，炒白芍15 g，炒赤芍9 g，旋复花包9 g，炒白芥子9 g。共14剂，1剂/d，水煎400 mL，温服，分2次服用。

按语：肝气犯胃，郁热内蕴，胃气上逆是反流性食管炎病机之关键，病变主要在肝胃，治疗以疏肝理气，清肝泄热，和胃降逆为基本治则。《素问·至真要大论》说：“诸逆冲上，皆属于火。”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”张教授认为：反流性食管炎，多发于酸、逆、热，后期可兼虚。

该例患者为中老年男性，嗜食辛辣致胃热炽盛，挟肝气乘逆，上扰胸膈，发病以胸痛为主，治当以辛开苦降、清热和胃为主，故以张氏抗反流方为主方，加用香附、预知子疏肝、白芍柔肝，山药、扁豆、香谷芽健脾胃助运化，瓜蒌皮宽胸，丹参活血，煅瓦楞子制酸敛胃，铁树叶、蒲公英清热解毒。随症情逐渐改善，胃热得清，黄连苦寒碍胃，改为黄芩、吴茱萸清余热，并加用太子参缓缓补气，则可期诸症平复。西医治疗反流性食管炎以抑酸护胃及胃动力药为主，从临床实践来看，仅仅运用西药治疗，常常不能达到理想的远期疗效；临床上采用中西医结合的方法往往取效较为理想，尤其是在降低复发率方面。张教授在治疗反流性食管炎方面有其独到的效果，辨证施治，每获良效，临床很多病例最终得以停药后长期缓解。