基于“离经之精便是浊”理论辨治糖尿病视网膜病变

黎晓冬，谢学军,2

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)

谢学军教授，为成都中医药大学附属医院眼科主任医师，成都中医药大学博士生导师，四川省第五批师承导师，四川省中医药学术与技术带头人，四川省第三批名中医。从医近四十余年，长期致力于眼科诸病尤其是眼底疾病的中医、中西医结合治疗，医术精湛，内外兼修，学验俱丰。笔者长期跟师侍诊，受益颇多，尤其对于糖尿病视网膜病病变(Diabetic Retinopathy，DR)，谢学军教授据“精浊”理论主张临床多用“挽精逐浊”的辨证施治，疗效显著，故总结如下。

1 精浊释义

精的概念相当广泛，主要分为先天和后天之精，而本文所述离经之“精”乃来源于后天饮食营养所化生的水谷之精，脾气散精，精化气、血、阴、阳营养全身五脏六腑，正如《素问》中曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；又《灵枢·大惑论》记：“目者，五脏六腑之精也，神气之所生也”，目系五脏六腑之精所养，精充神明而目华，此精乃维持人体正常新陈代谢生命活动所需能量的重要营养物质，若脏腑失司、玄府闭塞，“精藏”及“精运”失常，失去其营养支持等正常功能，继而产生损害人体的物质，即为由精所转化而成的内生浊邪[1]；现代医学表明，三大营养物质亦为饮食经消化系统吸收转变而来，经血液循环营养支持全身各个组织器官，若其代谢发生异常则损害人体组织器官，这与岳仁宋教授提出的“离经之精便是浊”理论同理，岳教授认为当精微物质受内外因素影响离开其本该存在的部位或通过转输失去其原有的正常作用就称之“离经之精”，由此对人体不利影响或致病即“便是浊”[1]。

2 “离经之精便是浊”理论结合现代医学对DR的认识

祖国传统医学消渴病是现代医学糖尿病中较为严重的一类综合症状，DR乃其严重的微血管并发症，这是极容易被忽视的眼底疾病，现代中医命名为消渴目病或消渴内障，常导致视力下降，视野、视功能受损，玻璃体积血及增殖膜牵拉性视网膜脱离而致盲[2-3]，DR的早期病理损害为视网膜神经感觉功能缺陷，但不易察觉[4]，早期发生的病理改变是以视网膜毛细血管内皮损害为主，以微血管改变为特征，如基底膜增厚、内皮损伤，导致紧密连接断裂和周细胞丢失，导致血-视网膜屏障破坏，血管内液体、脂质等流出致视网膜水肿、出血和硬性渗出，这与中医理论“精血同源”“血不循经、血溢脉外则致瘀，为浊邪致病”相符。视网膜色素上皮、胶质细胞和巨噬细胞分泌的血管内皮生长因子和促炎性细胞因子如IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8和MCP1也参与了视网膜血管的改变，血管收缩因子内皮素-1和血栓素A2的释放及增殖前期DR的缺氧导致内皮损伤导致血管收缩，毛细血管闭塞加重血管收缩，高血糖诱导的代谢途径导致上述各种细胞及炎症因子在视网膜血管内的平衡被打破，导致神经退行性变、早期微血管损伤，终末期DR严重缺氧导致新生血管形成，这些容易破裂的新生血管倾向于长入玻璃体，导致玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离[5]；这些因代谢异常诱发的视网膜血管病理改变和炎性反应等发病机制符合“精化浊”致病的中医理论。

消渴病是一类慢性消耗性的疾病，而消渴内障作为其主要的并发症也是病程持久的虚弱性的目系疾病；谢学军教授总结多年诊治消渴内障的临床经验，归纳病因病机为以下三点：①因虚致瘀，瘀血内停，经络阻滞。指消渴病病程日久伤津耗气，气虚血瘀，且津、精、血同源，目内经络气机精血瘀滞不畅，浊邪内生而致内障。②阴虚邪盛。消渴病反复难愈，日久耗精竭阴，阴虚燥热，虚火上炎目窍，炼津生痰，灼血而瘀，致目中血络瘀阻，即素体阴不足正虚为本，燥热、瘀血、痰湿实邪为标。③气阴俱虚夹瘀滞。脾肾两虚，脾气不足，无力升精血至目窍；乙癸同源，肾阴不足则肝阴亏虚，目珠失养，且阴不敛阳，虚热生风致血溢脉外，生瘀浊引发内障。综上可知，瘀血是贯穿消渴内障整个病程，且眼底表现如视网膜水肿渗出、出血，及微动脉瘤的形成等都与瘀血这一浊邪密切相关。精血同源，离经之血乃离经之精。《血证论》谈到：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，血不循常道，精受外邪所迫，则血易瘀，精易浊。现代中医学者也多认为血瘀是引起消渴内障的重要病理因素。徐云生等[6]认为虚和瘀是DR的主要病理改变，强调其重要病机肾虚血瘀；吕仁何[7]提出血瘀、热、痰湿相互搏结形成微型癥瘕而致病的理论，其中血瘀是病情进展的重要因素，以上学说与久病易虚，久病多瘀的传统理论相符合。

3 谢学军教授“挽精逐浊”法治疗DR经验

DR所涉及发病机制错综复杂，目前预防发生及减缓DR病程的主要途径是控制血糖、血压、血脂，降低炎性因子、活性氧自由基及一氧化氮水平，增加血管内皮祖细胞的数量和功能，改善炎性反应、氧化应激及硝基化应激状态，维持视网膜微血管的完整性和体内线粒体功能稳态[8]。因此让营养物质发挥正常代谢功能，供养组织器官—眼，避免“精离经化浊”致病或加重病情，综上，谢学军教授提出应用“挽精逐浊”的治法辨证治疗DR。

3.1 挽精逐浊法

“挽精逐浊“治法最初由岳教授提出应用于治疗代谢性疾病[1]，即挽欲离而未离经之精，逐已离经之精——浊，挽精扶正驱浊逐邪，浊邪祛，正乃安的治法。针对DR“精易浊、精化浊”的发病特点，此处挽精当有三种含义：其一为补益元气，增强气摄功能，固摄阴精；其二为益脾气，助脾升清之力，气助精上行于目且目络通畅；其三为滋肝肾之阴，濡养血络。

浊滞体内，变生它邪，则精不行，目络玄府阻滞而盲。此处逐浊也当有三种含义：一则活血利水，化瘀血，利水湿，目中血络通利而精循其经；二则疏肝解郁，肝气升发行气，郁滞目中浊邪得清，目中经络通畅；三则祛痰渗湿，健运脾气，化痰湿，散结节，则精行如常濡养目窍。挽精逐浊法当与DR具体辨证分型相结合应用，精准辨证施治，则邪去正安，精畅目明。

3.1.1 气阴两虚证

临床上糖尿病进展到中后期或血糖波动大的患者易发DR，早期阶段的DR症状体征不明显，易被医患双方忽略，但原发病糖尿病糖毒伤正已久，久病阴血亏损，伤津耗气，初期DR患者多见气阴两虚证；阳气阴精，互根互用，精气互生，气虚则水湿运化无力，气虚便不能摄血，故见视网膜水肿、渗出及出血，因此气阴两虚证重用挽精治法，益肺脾之气摄精生精，补肾填精，精充目明。故谢学军教授临床辨证施方多为DR 1号方(六味地黄汤合生脉散加减，黄芪30 g，熟地黄20 g，山药、山茱萸、茯苓、郁金、牡丹皮、五味子、麦冬各15 g，泽泻、车前子各10 g)，熟地、山药及山茱萸三补阴精，泽泻、牡丹皮及茯苓三泄湿浊，生脉散多易方中人参为黄芪或南沙参，黄芪益元气，壮脾胃，为补气药之最，同时又有逐痹通络，固摄腠理之用[9]，南沙参为补气中之清补良品，五味子、麦冬敛津养阴，一补一敛一润，气复津生精来，两方合用，气阴双补，目窍得以濡养。有研究表明六味地黄丸为基础方辅以菊花、丹参、石菖蒲、枸杞能显著降低气阴两虚型DR患者的血脂、同型半胱氨酸的水平，且临床症状及视力改善明显[10]。

3.1.2 阴虚夹瘀证

DR进展到中期，临床多见阴虚夹瘀证型，久病阴精亏虚，肾阴不足，虚火内灼炎上，津亏血燥，瘀血内阻，浊邪阻窍，脉络不畅或破损，故见视网膜有微血管瘤、出血及视网膜新生血管(Retinal Neovasculanzation,RNV)生成等表现，因此阴虚夹瘀证当挽精逐浊两者并重，滋阴补肾，养血活血，化瘀祛浊通络，则精行无阻而目明。故谢学军教授临床辨证选DR 2号方(知柏地黄汤合四物汤加减，知母20 g，生蒲黄25 g，葛根20 g，生地黄、熟地黄、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、川芎、当归、牛膝各15 g)，知母泄相火祛虚热，易六味地黄汤中熟地黄为生地黄，补肾阴更泄热，且此方取茯苓、泽泻引虚热下行之用，清热之力更甚；阴虚夹瘀证多见于出血期，故应养血活血，不可过用辛温之品破血伤阴耗气，即取四物汤中熟地黄滋阴补血，川芎行气活血化瘀；两剂方药补肾滋阴调血，挽精逐浊并用，则目窍脉络通利而明。韦企平教授[11]认为视网膜激光光凝乃火热之邪，伤阴耗气，虚热更甚，瘀热搏结，研究证明其自拟方通络复明方能有效缓解阴虚夹瘀证型的光凝后DR患者临床症状，视功能明显改善，有文献报道[12]知柏地黄汤治疗阴虚火旺型的2型糖尿病患者，能有效控制血糖水平并提升治疗效果。

3.1.3 痰瘀阻滞证

痰瘀阻滞证型临床上多见于发展至晚期的DR，此证型患者皆血糖控制太差，脾胃受损严重，且久病反复致情志抑郁伤肝，木郁乘土，脾虚失运，痰湿内生而上蒙清窍，加之痰瘀热搏结于上，浊邪阻滞脉络，故见视网膜水肿、渗出及灰白色增殖膜等。因此痰瘀阻滞证当重用逐浊治法，化痰祛瘀，软坚散结，痰浊化，瘀结散，则脉络可通目可明。故谢学军教授临床辨证施DR 3号方(温胆汤或通脉化浊汤加减，半夏、竹茹各15 g，陈皮、枳壳、茯苓、丹参、昆布、浙贝母、石菖蒲、牛膝各20 g，生姜10 g)，半夏燥湿，竹茹清热，陈皮理气，枳壳消痞，四药温凉相伍则化痰之力更甚，且无伤正之机，佐以茯苓渗湿健脾，生姜、大枣健运脾胃则生痰之源可断，而增浙贝母、昆布等软坚散结药能化解视网膜增生条索、增殖膜等浊物。有研究表明温胆汤在调节糖脂代谢以及减轻胰岛素抵抗方面具有一定作用[13]，且通脉化浊汤在降血脂及改善高脂血症患者中医症状疗效显著[14]。

4 验案举例

患者，男，57岁，大学老师，2018-10-23就诊。主诉：双眼视物模糊3 a，眼前黑影14 d。偶有头晕，怕冷，夜尿频，易失眠，纳食尚可。既往糖尿病史15 a，血糖控制尚可，空腹血糖FBG在6.3～7.0 mmol/L。1年前造影后行双眼视网膜激光光凝。双眼矫正最佳视力OD:0.25，OS:0.3，眼压正常，双眼晶体C3N2P3浑浊，玻璃体液化混浊，双眼视网膜动脉狭细，且颞侧静脉呈串珠样改变，可见大量陈旧性激光斑，光斑间仍见散在的硬性渗出和出血点，黄斑区水肿，中心凹光反射消失。形体虚胖易出汗，神疲乏力，口干少饮，舌淡红，脉细弱。西医诊断：DR 眼底3期。中医诊断：消渴内障(气阴两虚证)。主要治法：挽精，补脾肾阴精，益肺脾之气，活血利水祛邪。处方：DR1号方(六味地黄汤合生脉散)加减，处方：黄芪30 g，鸡血藤、大豆黄卷各20 g，生地黄、山药、茯苓各15 g，郁金、牡丹皮、五味子、麦冬、车前子、益母草、合欢花各10 g，红曲6 g。煎服方法：1剂/2 d，水煎服，3次/d，150 mL/次，2周后复诊。

二诊：2018-11-08，患者诉视物仍旧模糊，眼前黑影明显减少，口干出汗较前缓解，余症同前。矫正视力OD:0.3，OS:0.3，眼底检查同前。原方继续服用2周。

三诊：2018-12-25，患者诉较前双眼视物稍清楚，夜间睡眠好转，且夜尿频次减少，余同前。矫正视力OD:0.3，OS:0.4，眼底出血点、硬性渗出减少，黄斑水肿范围缩小。嘱原方去车前子、生地黄，再加用南沙参30 g，丹参15 g，枸杞子15 g继续服用1个月。

四诊：2019-02-07，患者复诊诉双眼视物较前明显清楚，眼前黑影基本消失，全身不适症状缓解明显，且已无口干、夜尿频多等症。查矫正视力OD:0.4，OS:0.5，再次造影示双眼眼底出血。渗出等吸收完毕，双眼黄斑水肿基本消退。嘱严格控制饮食，注意血糖波动，停药观察，定期复诊。此患者至2019年6月复诊，眼底病情无加重。

按语：此患者糖尿病病史较长，致眼底视网膜病变，以视物不清伴黑影出现及增多为主要表现，虽已做过视网膜激光光凝，一年后仍然发病，且愈发加重。患者老年男性，喜吃辛辣肥甘厚味，致热结肠胃，伤津耗液，致消渴病。消渴日久则耗气伤阴，且患者气虚乏力，表虚自汗故以黄芪为君，补气固表；臣以山药健脾补肺，固肾益精，久病阴血亏虚，气虚致目络瘀滞；以生地黄滋阴养血；五味子、麦冬敛津养阴；患者易失眠加用郁金、鸡血藤活血安神开窍；陈达夫教授《中医眼科六经法要》提出，黄斑应属脾经，故而黄斑水肿用茯苓健脾渗湿；视网膜渗出及出血点等用车前子、益母草、大豆黄卷清热渗湿；牡丹皮清热凉血；佐红曲助脾运化，诸药共伍，奏“益气养阴、补肝益肾、健脾祛湿、挽精逐浊”之效。初诊、二诊皆用此方，一月获效；三诊因患者自觉症状及眼底体征好转，故减少凉性药物，加南沙参益气养阴生津，丹参活血通经，枸杞子滋肝益肾，补精明目；四诊检查患者视力明显提升，眼底渗出及出血、黄斑、水肿基本吸收完毕，病情稳定，其它伴随症状皆已缓解，故嘱患者定期复诊，坚持门诊辨证调治。