基于络病理论探讨脱发的中医证治

黄 南 杨鑫源 杨 欢 崔天琪 姚再业 陈昕月 郭金孟 邹纯燕 车朝敏 欧阳晓勇

（云南中医药大学第一附属医院，云南省中医医院，云南昆明 650021）

脱发可分为生理性脱发和病理性脱发，病理性脱发是皮肤科常见病，指头发异常或过度脱落，其最常见的类型为斑秃和雄激素性脱发[1]，本文所述之脱发指病理性脱发。在我国，斑秃的患病率为0.27%，雄激素性脱发男性患病率约为21.3%，女性患病率约为6.0%[2-4]。脱发以青年多见，严重影响美观，给患者的心理和生活造成极大影响。根据脱发的临床表现和特点，可将其归于中医学“油风”“发蛀脱发”等范畴[5-6]，其病理性质属本虚标实，以脏腑亏虚为本，邪气充盛为标，治疗多以祛风除湿、滋阴补肾、化瘀通络、健脾除湿为主[7]。近年来，笔者基于络脉沟通内外、连接皮毛的功能，思考从络病论治脱发，验之临床，获效满意，现分享辨治思路如下。

1 基于络病理论论治脱发的理论基础

1.1 络病理论溯源 络病理论最早可追溯至《素问·痹论》，书中载：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络。”经络分为经脉和络脉，经脉为经络的主干部分，络脉是从经脉支横别出的网状分支，是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路。络有广义、狭义之分，广义的络，包含经脉与络脉部分；狭义的络，仅指经络的分支络脉部分[8]。笔者论述之“络”指广义之络，即包含经脉与络脉。络病，是指因各种因素导致的络脉功能失调，主要表现为络脉贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的生理功能异常[9]。

叶天士在《临证指南医案·木乘土》[10]116中言：“思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也”，他提出“初为气结在经，久则血伤入络”的观点，将络病理论运用于内伤杂病的辨治中，论述了络病卫气营血的传变规律，扩大了络病理论的运用范围[11]。

1.2 络病理论与脱发的相关性 经脉是营卫气血津液输布的主要通道，络脉是经脉的细小分支，沟通内外、连接皮毛。“发为血之余”，毛发的生长与五脏功能密不可分，经脉连接脏腑，若脏腑功能失调，势必影响经脉中的气血津液运行，继则导致络脉不和，影响毛发生长。王清任[12]言：“伤寒、瘟病后头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外，血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀”，最早提出了从络病论治脱发的思想。

基于络病理论的内涵，笔者认为脱发的病理性质为本虚标实，以脏腑亏虚为本，络病为发病的关键。毛发长于肌表，需络脉内的气血精微濡养，络病则荣弱发衰，故提出从络论治脱发。络脉充盈、和畅是毛发生长、荣泽乃至人身气血、阴阳、脏腑平衡的标志。

2 基于络病理论阐释脱发的发病机制

邱幸凡[13]27归纳提出络病的致病因素为外邪、内伤及经脏久病，病理变化为络脉损伤、络脉空虚、络脉阻滞。络脉周巡全身，输布气血津液，濡润皮毛。《医述》云：“人身毫毛皆微而发独盛者，何也?百脉会于百会，血气上行而为之生发也。”头面为诸阳之会，百脉相通，气血精微经过络脉上输头面。外邪中络，则络脉损伤；脏腑亏虚，则络脉空虚；痰瘀湿滞，则络脉瘀阻。络脉损伤、络脉空虚、络脉瘀阻皆可致皮毛失荣失养而毛发脱落。

2.1 外邪中络，络损发脱 《外科正宗·油风》[14]289曰：“油风，乃血虚不能随气荣养肌肤……皮肤光亮，痒如虫行，此皆风热乘虚攻注而然”，指出脱发的病因病机为血虚风热攻注。《素问·皮部论》载：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛”，亦指出邪之所凑，必先于皮毛。叶天士也认为新病可入络，在《临证指南医案》治疗杨姓痉厥案[10]335中提道：“暑由上受，先入肺络”，在治牛姓疟案[10]262中云：“……初病舌白干呕。湿邪中于太阴脾络”，皆表明外邪中络致络病。邱幸凡[13]28提到外伤导致络脉损伤，血溢脉外致络阻。络脉分布广泛，密布周身，内连脏腑，外接皮毛，外邪入里或外伤，必致络损，络脉不和，气血失畅，毛发失养，故脱落。

2.2 脏腑亏虚，络虚发脱 毛发的生长发育与五脏功能密切相关，肾主骨生髓，其华在发，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七筋骨坚，发长极……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白……”，肾气、肾精充盈则毛发荣，反之则枯。《张氏医通》曰：“气不耗，下归于肾而为精；精不泄，复归于肝而为血。”肾精亏虚，则肝血不足，毛发失养。肝主藏血，疏泄失司，血溢脉外，则毛发无华[7]。肺合皮毛，《灵枢·经脉》曰：“手太阴气绝，则皮毛焦。”《本草经解》载：“髭发者血之余也，心者生之本，其华在面，心血通流，则髭发黑而颜色美矣”，指出心对毛发的生长具有重要作用。脾主运化，主四肢肌肉，《灵枢·天年》载：“脾气虚，皮肤枯”，皮毛一体，皮枯则毛衰，毛发的生长荣枯与五脏关系密切。《诸病源候论》[15]129云：“若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落”，《内经》认为“发为血之余”，人体气血精微皆赖五脏六腑化生而来，脏腑亏虚，则络脉中气血不足，故毛发脱落。

2.3 痰瘀湿滞，络阻发脱 叶天士认为湿、瘀等可致络病。《临证指南医案》“疮疡”节言：“吴，十八，脉不浮大，非关外风，初起右掌二指已不屈伸，头面身半以上常有疮疱之形。此乃阳明脉络内留湿热……”[10]390，“中风”程案又载：“脉濡无热，厥后右肢偏痿，口㖞舌歪，声音不出。此阴风湿晦中于脾络……”[10]4，以上2 则病案论述了湿热及阴风湿邪导致脏腑体表络病，痰湿同源，故痰湿阻滞络脉，亦致发落。王清任认为血瘀阻塞血络是脱发的重要病因，叶天士也认为气血瘀滞最易壅塞络脉，其在《临证指南医案》[10]262中云：“经几年宿病，病必在络。”邱幸凡[13]29认为络脉阻滞除气血郁滞外还包括津液凝聚，即痰、饮留着于络中不去，积成络病。张敏等[16]认为血瘀于毛窍，经气不宣，络脉失养，气血津液难以灌注发根，发失所养，故枯萎而落。笔者常从瘀论治脱发，取得较好效果[17]，今从络论治脱发，实为长期临床实践后对从瘀论治脱发的拓展与发挥。

3 基于络病理论探讨脱发的证治

络“以通为用”“以荣为顺”，治疗络病当标本兼治，遣方用药不囿于“入络”二字，根据络损、络虚、络阻等脱发的病理关键，在治本的同时兼用祛邪和络、养络扶络、化浊畅络等治法，达到络和、络荣、络通、发长的目的。

3.1 络损脱发——祛邪和络 《诸病源候论》[15]130首载“鬼舐头候”病名，曰：“有人风邪在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死，或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故谓之鬼舐头”，《儒门事亲》提出“血热脱发”理论，言：“人年少发早白落或白屑者，此血热而太过也”，指出脱发与风邪、血热及人体正气不足有关。外邪入里，伤及络脉，络脉不和，毛发失养，而致发落。

血虚风燥型脱发患者临床表现为头发干枯，片状脱落，偶有头皮瘙痒，伴口干欲饮、大便干、小便黄，舌质红、苔薄，脉细数。我们临证常治以神应养真丹，药物组成：当归、川芎、白芍、熟地黄、羌活、天麻、木瓜、菟丝子。《外科正宗·油风》[14]289指出斑秃乃血虚风热所致，方用神应养真丹，主治风、寒、暑、湿袭于三阳，血脉不能荣运肌肤，导致虚痒发生，眉发脱落，皮肤光亮。

血热风燥型脱发患者临床表现为头发干枯，突然脱落成片，头皮剧烈瘙痒，伴口干多饮、大便干结、小便黄，舌质红、苔黄有芒刺，脉浮数。我们常以国家级名老中医刘复兴自拟方荆芩汤加味治疗，药物组成：紫草30 g、荆芥15 g、黄芩15 g、生地黄30 g、牡丹皮15 g、赤芍30 g、乌梢蛇15 g。方中紫草凉血止痒，生地黄、牡丹皮、赤芍、黄芩清热凉血宁络，荆芥、乌梢蛇截风和络。诸药合用共奏凉血和络、祛风止痒之效[18]。

以上二方取“治风先治血，血行风自灭”之意，笔者常配伍侧柏叶30 g、桑叶15 g、蒲公英30 g等增强凉血祛风和络之效。

3.2 络虚脱发——养络扶络 肾藏精，其华在发；肝藏血，发为血之余，精血互化。头发生长所需的精微物质来源于肝肾，而经络为渗灌气血的主要通道，亦需精血滋养。肝肾亏虚日久，络中气血不足，无力运行气血，补益之品难以上达巅顶，脱发终成难治之症。“寒凝则血泣”，无论外寒或内寒皆可导致络中气血凝滞，头发失养，故在补益肝肾、温阳化气的同时养络、扶络。

肝肾亏虚型脱发患者临床表现为病程较长，平素头发干枯，发病时头发呈大片均匀脱落，伴头昏、耳鸣、腰膝酸软，舌质淡、苔薄，脉细；脾肾阳虚型脱发患者多伴有畏寒、肢厥等症状，舌质淡、苔水滑，脉沉细。针对肝肾亏虚与脾肾阳虚脱发患者，我们常用七宝美髯丹与真武汤加减培补肝肾养络、温阳化气扶络。取叶天士络虚证“通补最宜”的观点，配伍炙黄精、制何首乌、天麻、荷叶。炙黄精、制何首乌肝肾同滋，精血互化，使络中精血有来路；天麻、荷叶一升一降，升清降浊，一气周流。再从藁本、羌活、蔓荆子、乌梢蛇中选用药物，使得引药直达巅顶络脉。标本兼顾，整体与局部同治，则络中气血通达，络荣发长。

3.3 络阻脱发——化浊畅络 络以通为用，湿、痰、瘀等浊邪可致络病，清浊不分，斡旋不利，气血精微无以养发，故发脱落。痰瘀湿阻型脱发患者临床表现为头发油腻、脱落，头皮屑多，伴瘙痒、身重困倦、口干不欲饮、大便黏、小便黄，舌质红、苔黄腻，脉滑。治以化湿、降浊、畅络，常用三仁汤、龙胆汤等。龙胆汤药物组成：龙胆草10 g、苦参10 g、黄芩15 g、车前子30 g、土茯苓30 g、川木通10 g。此方由国家级名老中医刘复兴基于名方龙胆泻肝汤化裁而来，去原方入肝经之柴胡，使新方统治一切湿热；去原方缓急之甘草、辛温之当归、滋腻之生地黄，倍增清利湿热之功；以苦参易栀子，既清心火更弥补栀子无止痒功效之弊，利水清心治皮疾之瘙痒症；重用土茯苓健脾利湿而不伤阴。全方可清利一切湿热，化裁巧妙，组方严谨，药简效宏。

痰瘀湿阻型脱发患者除脱发外，常伴有眠差、心烦易怒等情志异常症状，我们常以温胆汤为基础方治疗，提倡调神为先，神活络通，升降出入则归于正常。兼症不明显者，吾师常从瘀入手，取王清任“无病脱发，亦是血瘀”之意，常用补阳还五汤、血府逐瘀汤加减治疗，“疏其血气，令其调达，而致和平”，气血并治，则血行络畅。在此基础上，我们常从茯苓、泽泻、山楂、鸡内金、路路通中选取药物配伍以增强化浊通络之效。

4 验案举隅（欧阳晓勇主诊）

案1.屠某，女，37岁。2020年8月9日初诊。

主诉：斑秃1个月。患者1个月前无明显诱因头顶及枕部头发脱落，未予重视，后脱发加重，遂来就诊。刻下：头顶及枕部头发脱落成斑片状，脱发部位头皮变薄，边缘头发易拔出，无头痛，无明显瘙痒，无发热恶寒，无口干口苦，纳眠尚可，二便调，舌红、苔薄白，脉细数。西医诊断：斑秃；中医诊断：油风（瘀血阻络证）。治以活血通络、益气生发。方选补阳还五汤加减。处方：

黄芪50 g，当归10 g，川芎15 g，赤芍30 g，桃仁15 g，红花5 g，炙黄精30 g，制何首乌15 g，天麻10 g，荷叶5 g，羌活15 g。3剂。水煎，每2日1剂，分4次每日早晚温服。另予院内制剂生发酊配合生姜外擦，每日2次。嘱患者忌食辛辣、油腻、刺激性食物，避免熬夜。

2020年8月16日二诊：患者脱发减少，脱发区可见少许新生毳毛，脱发部位边缘头发韧性较前增加，舌红、苔薄白，脉细。予初诊方去羌活，加乌梢蛇15 g增强祛风之效，7剂。服法同前。继予生发酊外搽。

2020年8月30日三诊：患者脱发区新生毳毛较前明显增多，毳毛呈淡黑色，诉口苦甚，纳眠可，二便调，舌红、苔薄白，脉细。予二诊方去天麻、荷叶、乌梢蛇，加柴胡15 g、龙胆草5 g、生牡蛎30 g升降肝胆之气，7剂。服法同前。继予生发酊外搽。

后随访半年斑秃未复发。

按：本案患者素体尚可，纳眠如常，脏无他病，猝然脱发，似无证可辨。王清任认为，有病脱发，便是血瘀；无病脱发，亦是血瘀[12]。故从瘀血阻络着手，方选补阳还五汤加减取其补气活血通络之意。因地龙咸寒，寒性收引，碍于药力直达病所，故初诊去之；制何首乌、炙黄精肝肾同滋；天麻、荷叶升清降浊畅络；羌活祛络中之风，并引诸药达患处。二诊时，患者脱发区可见少许新生毳毛，药已见效，易羌活为乌梢蛇，搜剔经络，截络中之风。三诊时，脱发区已有较多新生毳毛，络中之风已定，且患者诉口苦甚，此为升清太过，土虚木乘，故去天麻、荷叶、乌梢蛇，加柴胡、龙胆草、生牡蛎，调和肝胆，升降气机，以降收功。本案看似无证可辨，实可见病知源，从瘀阻络脉论治，标本兼顾，内外合施，活血畅络，血来发生。

案2.赵某，女，15岁。2020年8月21日初诊。

主诉：头发斑片状脱落进行性加重1年。患者1年前无明显诱因头发出现斑片状脱落，遂至当地人民医院治疗，诊断为斑秃，予相关治疗后（具体不详），局部头皮逐渐出现新生毳毛，但发根并不稳固，半年前再次出现脱落，且进行性加重，多次治疗未见疗效，为求进一步治疗，遂至云南省中医医院皮肤科门诊就诊。刻下：头发基本脱落，脱发区皮肤无异常，无瘙痒，常做恶梦，梦游，四肢冰冷，口中和，纳可眠差，大小便正常，舌淡、苔白，脉沉缓。西医诊断：全秃；中医诊断：油风（脾肾阳虚、寒湿阻络证）。治以温肾健脾、祛湿通络。方选真武汤加味。处方：

制附片40 g，茯苓20 g，炒白术10 g，干姜15 g，白芍20 g，炙黄精20 g，制首乌10 g，天麻10 g，荷叶6 g，珍珠母20 g，地龙10 g。3剂。水煎，每2日1剂，分4次每日早晚温服。另予院内制剂生发酊配合生姜外擦，每日2次。

2020年9月4日二诊：患者因路途较远，遂在其家乡就诊于我科下乡医生。患者头皮可见新生纤细白发生长，约40%的脱发区域有新生毳毛。继予初诊方，4剂，服法同前。继予生发酊配合生姜外擦，并联合火针治疗（用酒精灯烧红针灸针尖迅速刺入脱发区域）。

2020年10月30日三诊：患者病情逐渐改善，头皮大部分已见黑色新生毳毛，75%~80%脱发区域有新生毳毛，恶梦、梦游次数减少，舌淡、苔薄白，脉沉滑。予初诊方加鹿角霜30 g温阳化气、补益精血，7剂，服法同前。继予院内制剂生发酊和火针治疗。

后随访半年头发已完全恢复。

按：结合本案患者症状体征，可辨为脾肾阳虚、寒湿阻络证，予真武汤加味温肾健脾、祛湿通络。方中制附片辛甘大热，温肾助阳，兼暖脾土，通行十二经，温阳扶络；茯苓、炒白术燥湿健脾，化脏腑及络中湿邪；干姜温中回阳，助制附片温阳通络；白芍防止制附片、干姜燥热伤阴；炙黄精、制首乌补肝肾养络，乌须生发；天麻、荷叶升清降浊畅络；珍珠母潜镇安神；地龙化瘀通络，通畅气血。二诊时，患者头皮可见新生纤细白发生长，效不更方，继予初诊方，并联合火针疗法针刺脱发区域以温通络脉。三诊时，患者病情逐渐改善，75%~80%脱发区域有新生毳毛，恶梦、梦游次数减少，予初诊方加鹿角霜30 g温阳化气、补益精血，外治继予院内制剂生发酊和火针治疗。内外合治，治本与治络相合，取效甚捷。

5 结语

络病学说在皮肤科的运用较为广泛，在脱发的诊治中以“络脉瘀阻”为辨治方向者较为常见，但关于外邪中络、络脉空虚、痰（寒）湿阻络而致脱发的证治及方药运用鲜有论述[19]。本文基于络病学说从“络损、络虚、络阻”探讨脱发的中医证治与方药选择，列举瘀血阻络、寒湿阻络而致脱发诊治验案，创新了脱发的辨证论治，同时也拓展了络病理论的临床运用。