《灵枢·经筋》中痛症病因的探讨

曹昺焱，饶 毅，庄 威，姜美驰，肖 京

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

《灵枢·经筋》所载的十二经筋的循行路线和主治病症是经络体系的重要组成部分。有研究者[1]考《灵枢·经筋》中以“其病………”引出的主治病症，有83.33%以痛症为表现。痛症是经筋的主要病症。本研究对《灵枢·经筋》中痛症的病因进行探讨，以期更好地认识经筋理论，解决临床中的疼痛类问题。

《灵枢·经筋》原文中，除手少阴之筋有“热则筋驰纵不收，无用燔针”的描述外，多采用“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”作为治疗。即采用火针，在本经经筋上寻找疼痛部位或压痛点作为针刺穴位[2]，并按照“治病获效或病愈决定针刺次数”[3]。有学者[2]认为这种方法凭揣摩的痛点为穴，主观性较强，也不符合中医针灸“治病必求于本”的思想。现代研究[4-6]认为，疼痛是一种由复杂的生理原因和心理原因综合作用产生的主观感受。故以患者所诉的疼痛对疾病进行定位和定性时具有一定的不准确性；而且在定位准确的基础上，也需要由大夫凭手感判断病位位于皮下的哪一深度。因此，对经筋痛症的病因进行分析，有利于拓展经筋理论的应用，进而提升临床治疗效果。

中医理论在对多种疼痛类疾病进行分析时，都以“不通则痛，不荣则痛”为总纲，但对于经筋病中的痛症，该总纲却有值得商榷之处。因为经筋与经脉等运行气血的通道不同，经筋不是“中空的”，《黄帝内经太素》曰：“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来”[7]。既然经筋本身就不具备运行气血的“通道功能”，也就谈不上“不通则痛”了。有研究者提出，经筋痛症产生的原因，在于其病理变化阻碍了经脉等其他能通行气血的通道的“通畅性”[8]。即《灵枢·刺节真邪》所言：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”。本研究认为，《灵枢·经筋》所言经筋的痹痛，应是经筋本身症状导致经筋的形态和功能发生了变化，导致经脉等气血运行的通道受阻，出现的继发性疼痛。经筋“中无有空”，无运行气血的作用。但正因为这种特点，经筋在出现病灶点时，会约束、牵扯、压迫与经筋交叠的经络所运行的气血，起调节经脉气血流量、流速的作用[9]。这种变化多为物理性的，可用应力集中假说、软组织张力假说、无菌性炎症假说来解释；在针刺治疗时，也应因病制宜，有所区别。

1 应力集中假说与经筋痛症的发病

《灵枢·经筋》中的经筋循行描述，有大量“结于某骨”的内容。按西医解剖来对应，是肌腱的特点。肌腱可能对穿行其间或走行于周围的神经产生压迫作用。按照应力集中理论[10]，肌肉由两侧的肌腱附着于骨骼上，有屈伸关节等作用。肌腹由相对疏松的组织构成，其弹性及伸展性相对较好。肌腱由相对致密的组织构成，其弹性和伸展性相对较差。同时，由于肌腱横截面积小，在附着于骨骼处存在一定的旋转角度和因之形成的扭矩；当肌肉负荷较大时，肌腱会承受比肌腹更大的应力。部分肌肉由于两端肌腱的容积、扭矩不同，应力会进一步向弱势的一侧肌腱集中。以跟腱为例，跟腱的3条分腱在跟骨结节附近汇合时，其深层肌腱的扭矩明显大于浅层肌腱，这种解剖结构上的差异构成了肌腱疾病发作的生理学和病理学基础[11]。在长期劳损的情况下，肌腱在较薄弱处的应力集中点会发生肿胀、粘连与挛缩等病变，对穿过肌腱内或走行于其间的神经产生压迫、拖拽与撕扯等不良影响，诱发疼痛。

2 软组织张力变化与经筋痛症的发病

《灵枢·经筋》关于经筋的循行描述中，有不少以“循”“挟”“系”“贯”为动词的描述，故经筋应有网住、穿行和维系某肌肉的作用。该作用大致对应西医解剖中的筋膜理论。经筋的痛症也可以用筋膜张力来解释病机[12]。按照筋膜张力理论[1]，筋膜具有两个特点：①筋膜是一个封闭的致密结缔组织系统，力学作用可以在筋膜层中进行很好地传递，而难以快速衰减或消失；②筋膜可以连接远端的结构：肌肉一般止于相邻的关节，而肌肉中的筋膜(由肌内膜、肌束膜与肌外膜等构成)却可以跨过肌肉连接到相邻的组织，将张力传导到远端。

这使得人体内距离相近的肌肉、骨骼和筋膜以及关节之间构成了一个张力传导网络，以相互协调配合，保持各部分组织张力的平衡。当人体承受较大的力学负荷时，这个张力传导网络可以作为张力的调配器，将过大的力学负荷分配给这个网络中的各个结构一起协调适应，维持整体的正常运动功能。当人体受到的力学负荷过大，超出了张力传导网络的调配和适应能力时，超过局部承受能力的力学负荷会沿着张力线分散到整个网络中，使最薄弱的点最先出现问题，破坏最薄弱点的结构和功能[13]。

上述特点为筋膜的软组织张力理论提供了基础：急性损伤或慢性损伤所导致的筋膜内分泌物增多，粘连，挛缩会产生继发的应力变化。这种变化会在封闭的筋膜层中向远端传导而不会出现明显的衰减。当传导至筋膜汇聚处或周围神经较敏感处时，筋膜中异常的张力会刺激神经，产生疼痛。

由于软组织有压应力异常和拉应力异常两种异常的张力模式，与软组织张力变化相关的经筋痛症可归为：①因受凉、受寒、闪挫及瘀血导致的肌肉痉挛和筋膜挛缩产生的拉应力异常增高，撕扯了其间穿行的神经；②因长期、反复的力学负荷，导致筋膜和肌肉为适应新的力学平衡出现代偿性增生、肥厚[14],产生了压应力异常增高，压迫了其间穿行的神经。

3 无菌性炎症与经筋痛症的发病

无菌性炎症假说认为，疼痛的产生，并不全因神经受到压迫导致。其认为机械性压迫神经根主要产生麻、痹等症状；疼痛感的产生则主要因神经鞘膜外和硬膜外脂肪组织的无菌性炎症反应导致。如长时间保持不良的姿势，或因为职业原因反复牵拉、损伤肌筋膜，会导致无菌性炎症的渗出。无菌性炎症渗出的长时间积累会导致滑膜增厚、肉芽组织生成与肌纤维变性，使末梢神经或因为局部软组织增生和粘连，在运动时受到牵扯和压迫产生物理性的疼痛；或因为炎性渗出浸润产生化学性的疼痛[15]。上述病变的表现以局部按压时出现结节、条索，并导致患者出现明显的疼痛、酸胀和沉重感，且常伴有不同程度的活动受限为表现[16]。故《灵枢·经筋》所载的痛症，可能是由肌肉急性损伤或慢性劳损所导致的早期肌肉紧张，或继发肌肉挛缩反复刺激周围神经鞘膜外的脂肪组织，使后者出现无菌性炎症，导致了疼痛。

4 经筋痛症的治疗

本研究认为，在临床治疗中，并非所有的经筋疼痛都要以痛点为穴位进行针刺。为了获得最佳的治疗效果，医者应对痛症的产生原因进行上述分类后，根据不同的病因选择相应的针刺部位和手法。

4.1 应力集中导致的痛症

由于肌腱收缩能力差，横截面积小，患者症状多集中在肌腱在骨的附着处，特别是跟腱等肌腱本身存在一定扭转角度，会加大扭矩的部位。在《灵枢·经筋》中，即为某处连着骨头的痛。如足太阴之筋的“膝内铺骨痛”，足少阴之筋的“所过而结者皆痛”等。在对本类痛症进行治疗时，由于痛点本身存在应力集中，继续“以痛为腧”地对痛点进行针刺，虽可改善症状，取得即刻治疗效果；也会因针刺后创伤愈合时形成的斑痕组织所导致的挛缩，使病灶附近的应力集中问题更为复杂，后期有症状反复出现的可能。对于这类经筋痛症的治疗，可以考虑在病变部位所在肌肉的肌腹，或另一端肌腱处进行针刺，以达到重新调整肌腹和两端应力集中情况的作用，其机理如下：骨骼肌由多个肌束构成，骨骼肌外层包裹有肌外膜；每条肌束外层包裹有肌束膜，内部又可分为多个肌纤维，由肌内膜包裹和分割。在横向上，肌内膜、肌束膜和肌外膜彼此相连；在纵向上，肌束膜借助主干两端的蜂窝管与肌腱相连接，把骨骼肌连接成一个张力传导整体[17]。当人体做出某个动作时，应力会沿着由各层筋膜构成的张力传导网络向远端传导，并在横截面积和弹性远小于肌腹，且在附着于骨骼处存在一定角度的肌腱处集中。此时针刺病变部位所在肌肉的肌腹或另一端肌腱可以整体调节应力传导，减轻应力集中的影响。

4.2 筋膜层压应力过高导致的痛症

患者症状多以肿痛、胀痛和压痛为表现。在《灵枢·经筋》中，即为“某处肿”或“某处肿痛”，如足太阳之筋的“小趾支跟肿痛”、手太阳之筋的“颈肿”等。在对本类痛症进行治疗时，由于疼痛产生的原因主要在于肥厚、增生的肌肉和筋膜，故可以采用合谷刺，先将针刺至骨面，使患者产生针感，再将针稍向上提，并向左、右两侧向外斜刺。这种手法虽无法使患者增生、肥厚的肌肉和筋膜变薄，却可以快速使因长期异常发力导致的肌纤维汇聚，异常排列的结节和条索松解、散开，迅速降低压应力。

4.3 筋膜层拉应力过高导致的痛症

患者症状多以“某处挛”“某筋急”“扭痛”“转筋”为表现。在对本类痛症进行治疗时，医者可以采取多针刺法进行治疗。其治疗目的主要在于通过刺破封闭的筋膜层，释放筋膜层拉应力，减少其对筋膜中穿行的神经的牵张影响。故在针刺时，不必拘泥穴位，也不需用手法行针，只要将针刺穿筋膜层的深度即可。

4.4 经筋出现结节、条索而导致的痛症

经筋出现结节、条索等阳性病灶点，压迫了其下交叠的经络，通过“不通则痛，不荣则痛”导致了病灶点远处的某处疼痛或不适，患者症状多以“某处痛引某处”为表现。在对本类痛症进行治疗时，医者主要以“解结”为法，分解、剥离经筋的结聚点，化解结节、条索。即《灵枢·刺节真邪》所言：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。要达到这样的治疗目的，可以采用针刺结节、条索处进行治疗，直达病所地对粘连的结节、条索进行反复穿刺、分割和剥离。但这种治疗的过程相对痛苦，且创伤也较大。另一种方法是在揣摩结节、条索的范围后，将针沿着结节、条索的边缘刺入，将肿胀、痉挛的肌肉形成的结节、条索与周围正常组织之间的粘连分解开，同样可以缓解“横络盛加于大经”的问题。上述针刺法在一定程度上借鉴了近代医家提出的“三间”“三边”[18]取穴理论。

4.5 无菌性炎症导致的疼痛

患者的症状多以运动时的撕扯感或活动不利、肌肉的痛为主。这是因为无菌性炎症会对肌肉、筋膜和其间穿行的神经产生粘连作用。当神经穿行于两股方向不同的肌肉之间时，这种疼痛会因两股方向不同的肌肉在粘连的情况下对神经施加了来自两个方向的剪切力而更加严重。在对本类痛症进行治疗时，由于疼痛产生的原因在于两股肌肉对穿行其间的神经施加的剪切力，可以采用斜刺的方式将针刺入两股肌肉之间的位置，分解粘连的肌外膜和结缔组织。

5 讨论

经筋理论是中医针灸治疗痛症的重要构成部分。本研究认为《灵枢·经筋》中的内容是古人对软组织力学的生理及病理的朴素认识。将应力集中、软组织张力和无菌性炎症等理论用于解释经筋病的症状，有利于更进一步地理解经筋痛症的致病机理，进而因病制宜地选择特异性的进针点和行针手法，是对“以知为数，以痛为腧”诊断的进一步发展。

本研究尝试以西医学理论解释《灵枢·经筋》中痛症的成因，并因病制宜，提出了火针疗法之外的针对性针刺方法。值得注意的是，对经典的研究除了借助解剖学手段之外，也应从中医整体思维观认识经筋的结构。《灵枢·经筋》将人体的筋结构分为12类，将起于四肢末端，终于头面的关节以经筋连缀起来，并维系循行所过的关节，加强了软组织的整体联系。这一观点领先了现代西医提出的筋膜链理论近两千年，是中医理论的先进之处。

同时，经筋理论所体现的整体观使其为针灸医师提供了一个开放性的理论框架。有研究者以“内外整体观”“气血整体观”“结构整体观”解读经筋理论[19]，使其也可以用于内科疾病的治疗，而不只局限于痛症的治疗。本研究对《灵枢·经筋》痛症的病因和治疗学的探讨是对经筋理论在痛症诊治方面的发展。经筋理论的机制应不只限于痛症的治疗。