晚期肝癌的免疫检查点抑制剂研究现状

聂旦旦，曾娇，郭贵海

（南昌大学第一附属医院，南昌 330000）

肝癌是全球第五大最常见的恶性肿瘤，在全球癌症相关死亡原因中，肝癌居第2 位，近一半以上的肝癌患者在中国[1]。肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma,HCC）占所有原发性肝癌的75%～80%[2]。对于早期HCC 患者，可通过手术切除、肝移植、射频消融术根治，中期HCC 患者通过肝动脉栓塞化疗（Transcatheter Arterial Chemoembolization,TACE）也可获得接近2 年的生存期，以上治疗方法均对晚期HCC 患者疗效不佳[3-4]。而早期HCC 起病隐匿，大多数患者发现时已处于晚期阶段，如果晚期患者不进行抗肿瘤治疗，中位生存期（Median Overall Survival,mOS）仅为7 个月[5]。尽管使用一线靶向药物sorafenib，生存期也仅延长3 个月，疗效有限[5]。近年来，随着ICI 的问世，肿瘤学领域发生了翻天覆地的变化。目前ICI 靶点主要包括程序性死亡受体-1（Programmed Cell Death Protein 1,PD-1）及其配体（PD-L1）和细胞毒性T 淋巴细胞抗原-4（Cytotoxic T Lymphocyte-Associated Antigen-4,CTLA-4），且这些药物已被证明对晚期黑色素瘤、肾细胞癌和非小细胞肺癌有效[6]。这极大鼓励了ICI 治疗晚期HCC 的研究，并在I、II 期临床研究中观察到了疗效，且已经有许多相关的III 期临床实验被注册。本文就晚期HCC 的ICI 研究现状作一系统综述，为临床实践提供一定的理论基础。

1 肝脏免疫调控特点及与HCC 发生、发展的关系

肝脏需要防止对从肠道吸收的抗原不良免疫反应，因此肝脏是一个免疫耐受器官[7]。在HCC 肿瘤微环境中，存在着大量免疫抑制细胞，如骨髓来源抑制细胞（MDSCs）、调节性T 细胞（Tregs）、肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）等，他们通过分泌及信号转导作用进一步驱动免疫逃避[8-9]。HCC 是一种典型的炎症相关癌症，免疫耐受及免疫逃逸在HCC进展中发挥重要作用[8-10]。肝脏的慢性炎症性疾病（例如肝硬化和病毒性肝炎）会在HCC 肿瘤微环境中造成一定程度的免疫抑制，从而使免疫检查点成为有吸引力的治疗目标。免疫检查点是抑制免疫系统激活的重要节点，在肿瘤组织中免疫检查点受体通常表达上调，CTLA-4、PD-1 及PD-L1 抑制T 细胞的活化，并促进T 细胞功能衰竭[11]，自然杀伤细胞（NK）受到抑制，使得肿瘤细胞容易逃避宿主的免疫监测[12]。ICI 可以阻断肿瘤诱导的免疫抑制状态，从而达到抗肿瘤的效果。

2 肝癌ICI 及其临床研究

2.1 PD-1/PD-L1 抑制剂 Nivolumab 是一种完全人免疫球蛋白G4 单克隆抗体，可破坏PD-1 免疫检查点信号传导，从而恢复原本受抑制的效应T细胞的抗肿瘤活性，是FDA 批准的第一个肝癌ICI。CheckMate 040[13]是一项评估nivolumab 单药治疗晚期HCC 患者的Ⅰ/Ⅱ期实验，剂量爬坡组患者每2 周静脉给药nivolumab 0.1～3 mg/Kg，剂量拓展组每2 周静脉给药nivolumab 3 mg/Kg，结果显示，在爬坡组，25%患者出现3/4 级治疗相关不良事件，与治疗相关的不良事件的发生率似乎与剂量无关，并且未达到最大耐受剂量，在拓展组，客观缓解率（Objective Response Rate,ORR）达20%，未接受sorafenib 治疗的初治患者，使用nivolumab 单药治疗后mOS 长达28.6 个月，而接受过sorafenib 治疗的患者，mOS 也达15.6 个月。基于此项研究，2017年9 月nivolumab 被FDA 批准作为治疗晚期和转移性HCC 患者的二线药物。随后进行了一项nivolumab 一线治疗不可切除晚期HCC 的III 期研究CheckMate 459。该研究对既往未接受过任何系统性治疗且Child-Pugh A 级的晚期HCC 患者1∶1随机分组后，nivolumab 组每2 周接受1 次240 mg nivolumab 免疫治疗，sorafenib 组口服sorafenib 400mg 2 次/日，随访22.8 个月后，nivolumab 组与sorafenib 组的mOS 分别为16.4 个月和14.7 个月(P=0.0752)，两组患者的ORR 分别为15%和7%，mOS 差异未达到预先设定的统计学显著性阈值（HR 0.84，P=0.0419），宣布免疫治疗冲击HCC 一线治疗药物的首次尝试失败，但与sorafenib 相比,nivolumab 显示出更大的耐受性和临床意义上的OS 改善，并且拥有良好的安全性,这与之前报告一致。

Pembrolizumab 是另一种针对人PD-1 的人源化单克隆IgG4 抗体。KEYNOTE 224 研究[14]显示在sorafenib 治疗失败的晚期 HCC 患者中，pembrolizumab 是有效且耐受的。该研究患者每3周的第1 天接受pembrolizumab 静脉注射200 mg，结果显示ORR 为17%，中位无进展生存期（median Progression-Free Survival,mPFS）为4.9 个月（95%CI 3.4～7.2），mOS 为12.9 个月（95%CI 9.7～15.5），3级治疗相关不良事件占24%，其中最常见的是转氨酶浓度升高、疲劳。基于此项研究结果，pembrolizumab 在2018 年11 月获得FAD 批准用于晚期HCC 的二线治疗。随后进行了关于Pembrolizumab 对比安慰剂用于sorafenib 治疗失败的晚期HCC 患者的Ⅲ期研究KEYNOTE-240[15]，入选患者按2∶1 随机分配为pembrolizumab 或安慰剂组，每3 周静脉注射200 mg pembrolizumab 或生理盐水安慰剂，结果显示pembrolizumab 组与安慰剂组的mOS 分别为13.9、10.6 个月（HR 0.781；P=0.0238；预先设定P=0.0174），mPFS 分别为3.0、2.8个月（HR 0.775；P=0.0186;预先设定P=0.002），安全性评估方面，pembrolizumab 大多数不良事件为1～2 级，3 级不良事件发生率较低，未观察到HBV/HCV 感染患者出现疾病爆发，虽然OS 和PFS 未达到统计学终点，但与安慰剂相比，治疗组OS 和PFS 均有所改善，这一研究结果与KEYNOTE-224研究的结果总体一致，进一步支持pembrolizumab用于晚期 HCC 二线治疗。另一项关于Pembrolizumab III 期试验KEYNOTE-394 正在亚太地区开展，汲取了KEYNOTE-240 失败的教训，对该实验方案进行了适当的修改，如果该实验还不能获得阳性结果，那么Pembrolizumab 二线治疗晚期HCC 就面临了巨大挑战，让我们拭目以待结果。

卡瑞利珠单抗是我国自己研发的PD-1 抑制剂，于2020 年3 月4 日获得国家药品监督管理局批准用于肝癌治疗，这是我国首个且目前唯一获批肝癌适应症的PD-1 抑制剂。获批的适应证是接受过sorafenib 治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期HCC 患者的治疗，研究证据来自国内一项前瞻性、随机对照、多中心的2 期临床实验[16]，既往接受过系统性治疗失败的晚期HCC 患者按1∶1 随机分为2 组，一组每2 周的第一天静脉给予3 mg/kg 卡瑞利珠单抗，另一组每3 周第1 天静脉给予3 mg/kg 卡瑞利珠单抗，研究结果完全达到预设的主要研究终点，所有患者的ORR 为14.7%，6 个月的总生存（OS）率为74.4%，mOS 13.8 个月，无论是两周方案组还是三周方案均体现了较高的有效率，能给患者带来长期生存获益。由于该研究入组的全为中国HCC 患者，HBV 感染的比例为83%，非常符合中国HCC 人群特点，因此，该药物有可能比其他HCC 免疫药更适合中国的肝癌患者。

2.2 CTLA-4 抑制剂 CTLA-4 是T 细胞上的一种跨膜受体，与T 细胞共刺激蛋白CD28 同源，但CTLA-4 能以比CD28 高得多的亲和力结合CD80和CD86，结合后抑制T 细胞活性而促进肿瘤发生、发展[17-18]。CTLA-4 抑制剂能恢复免疫系统对肿瘤细胞的监视作用，从而产生抗肿瘤的效应。一项II 期非对照多中心研究[19]入组了21 名患有慢性HCV 感染的且失去手术及局部治疗机会的晚期HCC 患者，患者在每90 天的第一天接受15 mg/kg的Tremelimumab 静脉注射，最长接受4 周期的治疗，结果显示部分反应率为17.6%，疾病控制率为76.4%，mOS 为8.2 个月，且大多数患者的病毒载量明显降低，甚至有3 例患者降至正常水平，尽管在治疗期间有45%患者出现了3 级以上转氨酶升高的不良反应，但仅发生在Tremelimumab 首次给药患者。这一实验结果提示Tremelimumab 具有抗肿瘤及抗病毒的双重活性，因此认为该药对合并HCV 病毒感染的HCC 患者更有益，当然，这需要进一步研究来证明。

2.3 双ICI 联合治疗 PD-1、PD-L1 及CTLA-4 除了利用不同的分子作用机制外，还通过在空间和时间上分开的机制来减弱T 细胞活性[20]。因此，与单一疗法相比，双ICI 联合治疗明显增强了抗肿瘤活性。ipilimumab 为CTLA-4 抑制剂，且是首个获FDA 批准，最早应用于临床的ICI。CheckMate040队列4 是评估nivolumab 联合ipilimumab 的治疗效果的一项研究，2019 年美国临床肿瘤学会发布了结果，实验涉及sorafenib 治疗后疾病进展的晚期HCC 患者，其中88%的患者合并血管侵犯或肝外扩散，91%的患者为BCLC C 期，按照联合用药的剂量及周期不同治疗组分为A、B、C 三组,各个治疗组均一致获得较高的ORR（＞30%），而且A 组((nivolumab 1 mg/kg +ipilimumab 3 mg/kg Q3W,连续用药4 w 后,序贯nivolumab 240 mg 维持治疗,Q2w) 的OS 最优，mOS 达到22.8 个月,30 个月OS率高达44%，至于安全性，nivolumab 联 合ipilimumab 的治疗方案的耐受性良好，在所有治疗组中，均未观察到因增加ipilimumab 而出现的新的不良反应。该研究结果首次证实nivolumab 联合ipilimumab 在晚期HCC 中疗效显著且安全性可控，成就HCC 免疫治疗典范。目前该联合治疗已正式获FDA 批准用于既往接受过sorafenib 治疗后疾病进展的晚期HCC 患者。

2.4 ICI 联合分子靶向治疗 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）是血管生成的关键介体，通过阻碍T 细胞的活化及促进免疫抑制细胞的募集和增殖，从而诱导肿瘤相关的免疫抑制。抗VEGF 治疗可通过逆转VEGF 介导的免疫抑制作用并促进肿瘤中的T 细胞浸润来增强抗PD-1 及PD-L1 的功效[21]。因此将抗血管生成疗法与ICI 相结合可提高抗肿瘤有效性，并降低免疫相关不良反应的风险。一项ICI 联合靶向药物一线治疗不可切除HCC 的III 期试验（IMbrave150）在OS 和PFS 上都达到了具有统计学意义和临床意义的改善[22]。该研究治疗组接受Atezolizumab 联合Bevacizumab（T+A）治疗，其中Atezolizumab 是PD-L1 抑制剂，Bevacizumab 是一种靶向VEGF 的单克隆抗体，治疗组每21 天周期的第1 天静脉给药1200 mg atezolizumab+15 mg/kg bevacizumab；而对照组口服sorafenib 400mg 2 次/日，与sorafenib相比，T+A 死亡风险降低42%[风险比（HR）=0.58；95%CI：0.42～0.79；P＜0.001），T+A mOS 尚未达到，sorafenib mOS 为13.2 个月，T+A 还能延缓患者报告生活质量发生恶化的时间（11.2 个月vs 3.6 个月；HR=0.63；95% CI：0.46～0.85），且联合疗法普遍耐受性良好且毒性可管理，除单药已知安全性事件外，没有发现新的安全性问题。该联合治疗获得了FDA 突破性疗法认证，成为首个不可切除的晚期HCC 的一线联合治疗方案（T+A 免疫联合疗法）。

3 挑战

ICI 在杀死癌细胞的同时,常常也会攻击正常细胞和组织器官,从而造成免疫治疗相关不良反应（Immune-related Adverse Events,irAEs），包括肝毒性，皮肤毒性和胃肠道毒性，这些通常可以控制，但偶尔会导致致命的后果，而且随着多种药物及双重免疫的联合方案的开展,irAEs 也相应增加，毒性风险也随之增大。同时，目前临床试验结果显示单用ICI 应答率较低，ICI 治疗并不能使所有的晚期HCC 患者受益，ICI 与其他治疗方式的联合应用将是未来方向。即使与靶向治疗相结合，ORR 几乎增加了一倍，仍有超过一半的患者没有反应，ORR 低及易产生irAEs，是ICI 治疗HCC 需要解决的关键问题。然而，联合治疗还有许多问题亟待解决，如毒副作用较大,受益人群有限、最佳联合方式及用药剂量等。因此寻找稳定有效的预测免疫疗效的生物标志物,从而实现免疫治疗精准化和个体化显得尤为重要。然而到目前为止，还没有可预测ICI 疗效的生物标志物。在未来，希望更精确的联合治疗方案能够更精准地匹配合适的HCC患者，使更多患者受益。