马战平应用“扶正祛邪”法分期论治间质性肺病经验

程文娟，马战平，2

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院肺病科，陕西 西安 710003)

间质性肺病是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能丧失的弥漫性肺疾病，主要表现为进行性加重的呼吸困难，咳嗽咯痰，更有甚者，可见咯血、胸痛、喘鸣[1-2]。本病好发于中老年，男性多于女性，以特发性肺纤维化多见[3]。该病病程较长，多数患者表现为缓慢逐步的肺功能下降，最终发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡[4]。临床实践中发现，本病呈明显上升的发病趋势，已经成为严重困扰人类工作和生活的肺部疾病之一。因发病机制复杂多样，西医治疗方案局限。近年来，中医药凭借整体观念、阴阳平衡、标本兼治的特色，在治疗间质性肺病中发挥了一定优势。

马战平教授为陕西省名中医，从事中医肺系病诊疗工作30余年，师从国家级名中医刘华为教授，擅长运用中医药治疗间质性肺病，对间质性肺病的见解既继承中医传统，又独具匠心，临床疗效较好。马教授认为，间质性肺病归属“肺痹”“肺痿”范畴，基本病机为气阴不足，痰瘀阻络。临证要仔细斟酌，辨清本虚标实之所在，注重虚、痰、瘀等病理因素，选择适当的中药配伍疗法。并在此基础上提出了分期论治，补虚扶正祛邪的总体法则，其经验方麦味补中益气汤在临床应用中效果较好。

1 立病名，肺痹肺痿当并用

中医古籍未见间质性肺疾病的病名记载[5]，有中医学者主张将其归属于 “肺痿”范畴[6-7]。马教授认为此病中医病名当“肺痿”“肺痹”并用。“肺痹”即肺部经络壅塞，脉道不利，气血无法正常运行,致肺脏痰瘀痹阻，从邪实而言；“肺痿”即肺叶痿弱，津液亏虚，气血虚损，或余邪耗伤肺津，日久肺络虚损，从本虚而言[8]。马教授参考古籍，并结合间质性肺病的临床症状特点，认为间质性肺病初期、发作期均存在外邪侵袭，痰瘀痹阻，可归肺痹范畴；后期和迁延期肺之气血虚损，肺叶不举，可归肺痿范畴。

2 析病机，本虚标实互为因

马教授认为，肺痹、肺痿多以气阴不足，痰瘀阻络为病机。虚、痰、瘀为关键病理因素,病位主要在肺、脾、肾。肺、脾、肾虚为本虚之处，痰、瘀为标实关键。肺主气司呼吸，外邪袭肺，肺气不畅，其主气司呼吸的生理机能减退[9]；肺气升降机能正常，即可实现正常宣降，通调水道的功能[10]。肺为娇脏，外感六淫、药毒邪气最易犯肺[11]，致其宣降失常、肺气壅塞，气逆痰阻，气滞血瘀，故见瘀血、痰浊等有形实邪痹阻肺络。脾肾不足，气血生化乏源，肺络失于温润濡养，致肺叶痿弱，加之日久痰浊、瘀血等病理产物耗伤肺津，肺津虚损，故见气阴不足。临证时多数患者虚、痰、瘀同时存在，难以截然分开。痰瘀内盛日久，阻碍气血津液运行，导致气阴不足；肺气虚损，津液失于流行，气血难酿，津聚成痰，血聚成瘀。形成虚中有实，实中有虚，相互影响，互患为病，本虚标实的病机特点。

3 论治则，补虚扶正相兼顾

马教授依据间质性肺病气阴不足，痰瘀阻络的病机特点及虚中有实，实中有虚的病变特征，确立了分期论治，补虚扶正祛邪的总体治则。因正虚邪实贯穿间质性肺病始终，临证时强调补虚祛邪同施，又应根据疾病的进展阶段分清主次，再结合患者病情注重辨证论治。前期外邪犯肺，瘀浊内生不甚，为肺痹之始，以宣肺祛邪，止咳平喘为法；中期痰瘀痹阻肺络，气阴损耗不著，为肺痹之巅，以化痰逐瘀通络兼顾补养气阴为法；后期痰瘀凝聚，肺津亏损，为肺痿之时，以补养气阴兼化痰逐瘀为法。

4 分期治，辨证辨期共奏效

间质性肺病一般呈进行性发展，其5年生存率不超过50%，但自然病程及结局个体差异较大[12-13]。根据病情进展及病理因素特征，马教授提出分期论治的观点，分别为外邪诱发期、痰瘀内盛期、慢性迁延期。其中，外邪诱发期与痰瘀内盛期是疾病转折的关键时期，若治疗及时有效，则为顺证；失治误治，则为逆证。慢性迁延期治疗时需防范外邪引诱致痰瘀内生，此期是防止疾病反复发作的关键时期，三期互相关联。

4.1 外邪诱发期，宣肺祛邪止咳化痰 风为六淫之首，外感发病多以风为先导[14]。间质性肺病初期，外感六淫邪气从皮毛、口鼻合于肺，马教授认为除风邪外，家居环境、环境职业因素(粉尘、毒物)、药物或治疗相关因素都可以称之为外邪。咳嗽为该病的首发症状，肺脏清虚娇嫩，外邪引诱，宣肃失常，正邪相争，而致肺气上逆作声[15]。肺主气司呼吸，呼吸失司，津液失于输布，痰浊内生，故表现为咳嗽，咯痰，或寒或热。此期的治疗重点在于宣肺祛邪，止咳化痰。常用疏散轻宣之药。风寒袭肺者常选方为止嗽散，常用药物有蜜麻黄、炒苦杏仁、蜜紫菀、百部、紫苏叶宣肺散寒；热邪犯肺者常选方为桑菊饮，常用药物有桑叶、菊花、连翘、荷叶疏风清热；燥邪伤肺者常选方为桑杏汤，常用药物有沙参、贝母润燥止咳。马教授认为此期虽然痰饮未成，为防止津液失疏，内生痰饮，故在用药时加用化痰之药，如清半夏、陈皮温化寒痰，竹茹、浙贝母清化热痰。

4.2 痰瘀内盛期，化痰逐瘀清肺平喘 外邪失治、误治，导致肺气阻遏加重，此时便转入痰瘀内盛期。《医方集解》称“肺为水之上源”，为津液输布最关键之脏腑[16]。同时，肺为贮痰之器，肺气痹阻，宣发肃降失常，水道失于通调，痰饮之邪无法正常排泄，停留于肺。《杂病源流犀烛》载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血。”痰浊阻碍气机升降，肺气闭塞，痰气博结，无法推动血液运行，血液积聚成瘀。故此期可见咳嗽咯痰，胸闷气喘，呼吸困难，舌暗、舌下脉络迂曲等症。此期的治疗重点在于化痰逐瘀。临证时结合舌脉，观察有无气阴受损，酌情加药。痰湿阻肺者常选方为二陈汤合三子养亲汤，常用药物有紫苏子、白芥子，前胡化痰降气；痰热郁肺者，常选方为黄连温胆汤，常用药物有竹茹、黄连、栀子、知母，清泄肺热，降逆平喘；痰瘀阻肺者，多以千金苇茎汤合丹参饮加减，常用药物有红景天、桃仁、莪术、芦根，涤痰逐瘀。马教授认为，此期患者为有形实邪搏结于胸，亦可用葶苈子、桑白皮、瓜蒌宽胸，皂角刺、土贝母、盐橘核、荔枝核消散有形实邪。

4.3 慢性迁延期，补气养阴纳气定喘 痰浊、瘀血等实邪阻滞气血，肺叶失养，致气阴两伤，或病久余邪伤及气阴，此时病程转入慢性迁延期。《医门法律·肺痿肺痈门》云：“肺痿者……总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥。”肾主水，具有主司和调节全身津液代谢的机能[17]，肾阴为诸阴之本，肾阴充足，上滋于肺，使肺阴充足，肾阴不足，则肺阴无以滋养，致肺阴不足。肺为气本且主行水，外邪袭肺，痰瘀内阻，极易因内外合邪致气阴不足。马教授指出，在慢性迁延期，人体正气亏虚是主要原因，肺肾气阴不足最为常见。此期常表现为咳嗽，少痰，气急不足以息，更有甚者，腰酸乏力，咳时漏尿。故马教授在治疗时，常益气滋阴、补肺益肾固本，以达到滋阴润肺、补益肾气的目的。偏肺气虚者，多以麦味补中益气汤加减，常用药物有黄芪、五味子、党参、麦冬、枇杷叶等，偏肾气虚者，多以七味都气汤加减，常用药物有熟地、山茱萸、枸杞子、肉桂、蛤壳等。此期治疗时亦要辨清寒热，虚热者，常选方为麦门冬汤合清燥救肺汤，常用药物有麦冬、人参、胡麻仁；虚寒者，常选方为甘草干姜汤或生姜甘草汤，常用药物有甘草、干姜、炒白术。马教授指出，慢性迁延期患者极易感邪复发，故除药物治疗外，需顾护肌表，维持一身正气，避免复感外邪，以防功亏一篑。

5 临证体会

5.1 善用虫药 通达经络 善用虫类药治疗间质性肺病是马教授的用药特色之一。因间质性肺病病程缠绵，后期痰瘀搏结不易剔除，单用草木之品难以奏效。马教授发现虫类药性善走窜，疏利搜剔，攻积破逐，达经通络，乃逐顽痰瘀血之良药[18]。张锡纯认为虫类药“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”虫类药性烈，有毒，使用时应考虑用药简专、用量轻、炮制精炼等因素，以免不良反应发生。虫类药直接服用难以令人接受，马教授多将此类药物研成粉末、装入胶囊内，以中药汁送服，大大提升了用药接受度。临证时常用炒僵蚕、地龙、蜈蚣、虫、水蛭等，相比单用草药，临床效果有很大提升。

5.2 培土生金 兼顾脾胃 脾胃居人体中焦，为后天之本，主运化水谷精微，为脏腑气机升降出入的枢纽。《脾胃论》载：“百病皆由脾胃衰而生也”，人体脏腑之精气皆赖于脾胃运化所生的水谷精微，脾胃弱，脏腑精气虚损，则百病始生[19]。《张氏医通》载：“土旺而生金，勿拘于保肺。”脾属土，肺属金，土可生金，虚则补其母，故可健脾土以生肺金，通过顾护脾胃保肺，往往临床效果较好。再者，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾健则痰少，使痰化由难变易。因此，马教授强调，临证尤需重视顾护脾胃，除六君子汤、参苓白术散等方外，常用炒扁豆、炒六神曲、鸡内金、炒麦芽、炒山药、砂仁等药物补脾健脾，以求培土生金。

5.3 平补平攻，缓缓图之 马教授指出，间质性肺病患者亦虚亦实，宜采用平补平攻的治法，不应一味补益或攻伐。肺脏娇嫩，不容异物，不耐寒热，补益太过，则过于滋腻，有碍吸收。肺疾正当时，肺虚不受补，此时补益太过不利于实邪消散；若攻伐太过，则损伤肺脾，耗伤正气，气虚无力推动，痰瘀反而不能及时消除。因此用药时当以平和论之，不宜大量使用滋腻、温润、苦寒、峻下之品，虫类药物使用时更应慎重，用药宜少，剂量宜小，达到循序渐进，缓缓图之的目的。阴阳平和，人体脏腑和谐统一，各司其职，阴阳失和，脏腑功能紊乱，内生百病[20]。因此，临证需阴阳平调，补虚与祛邪兼顾，使机体维持相对平和的状态[21]。

6 典型病案

患者女性，66岁，2020年9月12日初诊。主诉：反复咳嗽咯痰5年，伴气促1年。患者5年前无明显诱因出现咳嗽咯痰，痰量少难咯，余无不适。1年前因提重物出现气促，活动后明显加重。查胸部CT示：双肺下网格影伴囊腔形成。肺功能检查示：限制性通气功能障碍(重度)。既往高血压病史，否认药物、毒物、粉尘接触史，否认类风湿性关节炎等病史。刻下症见：咳嗽，痰少质黏，动则气促，乏力，手足心热，偶有盗汗，纳差，大便干，2～3 d/次，小便少，舌质干红，苔少，舌下脉络迂曲，脉细数。查体： 双肺呼吸音粗，两肺底可闻及吸气末Velcro音。西医诊断：肺间质纤维化。中医诊断：肺痿，气阴不足，痰瘀阻络证。分期：慢性迁延期。治法：补气养阴，化痰逐瘀通络。处方：麦味补中益气汤合千金苇茎汤加减。方药组成：麦冬、黄芪、芦根、冬瓜子、炒薏苡仁、炒山药各30 g，五味子、炒苦杏仁、苏叶、陈皮、桃仁、石斛各10 g，党参、麸炒白术、浙贝母各15 g，地龙、生甘草各6 g。12剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。

二诊：患者诉服药后气促明显好转，咳嗽咯痰减少，纳食增加，便稍干，于3 d前受凉后出现恶寒发热，咳嗽，喷嚏，舌质淡红，苔少，脉浮数。辨证：风邪犯肺证；辨期：外邪诱发期。处方：止嗽散加减。方药组成：白前、陈皮、桔梗、荆芥、紫菀、白芷、炒苦杏仁各10 g，蜜百部15 g，蜜麻黄、桂枝各9 g，甘草6 g，6剂，服法同前。

三诊：患者外感症状缓解，偶有活动后气短，舌质淡红、苔薄白，脉细，嘱其继续服用首诊时处方24剂，以续前效。

四诊及此后电话随访，患者病情未反复。3个月后复查胸部CT显示：双肺下叶外带呈纤维网格样高密度改变。

按：患者病情反复，病程缠绵，久病气阴损耗，初诊时表现出咳嗽，痰黏，动则气促，乏力，手足心热，盗汗，大便干，舌质干红、苔少，脉细数等气阴不足证，又因久病肺络失养，痰瘀痹阻肺络，兼有舌下脉络迂曲等瘀血证候，故马教授认为此患者辨病当属肺痿，证为气阴不足，痰瘀阻络，辨期为慢性迁延期。方中麦冬、五味子、石斛益气滋阴，党参、黄芪、麸炒白术补肺健脾，杏仁、苏叶、陈皮、浙贝母化痰止咳，芦根、桃仁、冬瓜子、炒薏苡仁逐瘀排脓，地龙通经活络，清肺平喘，炒山药顾护脾胃，甘草调和诸药。该方以补气养阴，化痰逐瘀为主，兼顾护脾胃，共奏疗效。二诊，患者因防护不当，复感风邪，证属风邪犯肺，辨期为外邪诱发期，以止嗽散化裁。三诊，患者诉症状明显好转，马教授指出，顽痰瘀血难以快速逐出，为防止痰瘀伏络，感邪再发，故续服用首方，巩固疗效。该案例体现了马教授治疗间质性肺病分期论治的治疗思路，控制病情，延缓疾病进展。

7 小 结

间质性肺病是肺系疾病的疑难病，中医药治疗该病具有不良反应少，不易耐药，不易依赖等优势。马教授遵循中医学理论，深入观察其病机特点、临床表现，根据本病“邪、痰、瘀、虚”的变化过程，提出了分期论治的治疗观念，辨证施治，为间质性肺病的治疗提供了新思路。