朱婉华运用益肾壮督蠲痹通络法治疗强直性脊柱炎经验

王鹤潼，蒋 恬，朱婉华，蔡晓兰(新加坡)

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.南通良春中医医院，江苏 南通 226009)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一种以脊柱附着点和骶髂关节炎症为主要表现，影响中轴关节的慢性炎症性自身免疫疾病[1-3]。AS起病隐匿，病变主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织、外周关节等部位组织，可伴有前葡萄膜炎，累及心肺等关节外表现[4-5]。AS临床表现主要为腰背、骶髂、膝、跟腱等关节部位僵硬、疼痛、局部活动受限，并逐渐出现关节僵直、畸形。AS临床症状初起可为间歇性、一过性，发展至后期症状持续不解而致残，严重影响患者生活质量。目前研究表明，AS发病与人类白细胞抗原(HLA-B27)阳性密切相关[2-3]。我国AS发病率约为0.2%～0.45%，其中男性发病率高于女性，好发于青壮年男性[6]。AS致病因素和发病机制均尚未明确，目前研究认为AS的发病可能与遗传易感性、环境、免疫失调、感染等因素有关[7-8]。

西医治疗AS主要为药物治疗和手术治疗，常用药物治疗以非甾体抗炎药(NSAIDs)、肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)、抗风湿药物(DMARDs)、糖皮质激素等单用或联合用药。上述药物治疗AS主要通过抑制自身免疫炎症反应，从而改善受累关节处肌肉的僵硬和不适感等症状，其作用有限且存在较大不良反应，不能阻止AS病情进展[9]。手术治疗仅可一定程度改善机体运动功能。近年来多项研究表明，中医药在AS的治疗方面发挥重要作用，可一定程度调节AS相关氧化应激、细胞免疫功能，调节骨代谢，值得深入研究[10]。

中医学将AS归为“痹证”范畴，古代医家称其为“竹节风”“龟背风”“肾痹”等，《素问·痹论》云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《诸病源候论·风诸病下篇》又云其如：“历节风之状，短气，白汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也。”以上论述描述了AS脊柱畸形、关节疼痛、活动不利等临床表现。“大偻”之病名出自《素问·生气通天论》，其云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。唐代王冰注将大偻解释为“身体俯曲，不能直立”，因其与强直性脊柱炎发病规律和临床症状多有相似，2010年国家中医药管理局正式将强直性脊柱炎的中医病名定为“大偻”。国医大师朱良春教授通过70余年临床经验的积累，深入研究各种风湿病的发病机制，提出“久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久必及肾”的病机特点及“益肾蠲痹法治疗风湿病”的学术思想[11]。江苏省名中医朱婉华教授，继承发展朱良春教授学术经验，深入研究AS的临床诊治疗效较好，现就其临床辨证论治AS经验总结分析。

1 益肾壮督蠲痹通络之治则总纲

朱婉华教授继承前贤之学，认为AS病因当以“阳虚为本，寒湿为因”，以阳气虚弱为本，与外邪侵袭、筋骨失养相关。《诸病源候论·风诸病下篇》云“肾主腰脚”，故其腰部症状者当为肾之病变。《素问·骨空论》有言：“督脉为病，脊强反折。”“督脉者，起于少腹以下骨中央。女子入系廷孔，其孔溺孔之端也，其络循阴器，合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴，与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩髆内，侠脊抵腰中，入循膂络肾。其男子循茎下至篡，与女子等。其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。”强直性脊柱炎主要牵连脊柱关节、骶髂关节等中轴性关节病变，督脉经络循行之处遍及项、背、腰、骶，同时足太阳膀胱经也循行于背部，故脊背不适当与此二经脉相关。《灵枢·营气第十六》中阐述营气运行规律：“合足厥阴……其支别者，上额循巅顶下项中，循脊入骶是督脉也。”《灵枢·经脉第十》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈”，表明督脉、肾经的运行与足厥阴肝经密切相关，因肝经系目系，或与本病外证之一的虹膜炎发病有关。

督脉发源于肾，《灵枢·经脉第十》曰：“肾足少阴之脉……贯脊，属肾”，且督脉为阳脉之海，总督一身之阳，若患者体虚，风、寒、湿等外邪入里侵及肾与督脉，督脉受邪则阳气不得开阖；肾脏肾经受邪，则主骨生髓，温煦五脏之力受创，骨髓皆亏，五脏失于温煦；肾精元阳亦不能养肝荣筋，肝失疏泄而宗筋失养，屈伸不利；肾督阳虚，脊背腰胯之阳气失于布化、营阴失于荣运，阴寒凝涩则可致疼痛冷甚；肝失疏泄，精血不荣渐致筋脉僵急。督阳失布日久，而渐致腰背僵直、屈曲，形成大偻之疾。

朱教授认为AS病位在督脉，病机核心应为肾虚督寒，素体肾亏阳虚，加之外邪承袭，若邪气深入肾经、肾脏及督脉，胶着凝滞不去，痰瘀互结，阻滞经络，则导致腰脊关节僵硬疼痛。若治疗失时失当，邪气侵袭人体日久，如油入面，缠绵难愈，故有“久病多虚、久病多瘀、久痛入络、久病及肾”等特点，病理本质为虚，即肾虚督寒。故本病治疗应以益肾壮督、蠲痹通络为总则。

2 病证结合、证分阴阳之辨证分型

朱教授常言大偻病机核心属于肾虚督寒，复感外邪，筋骨失养，多为肾督空虚复感外邪，病气留恋日久，致脉络瘀阻，局部骨节疼痛、屈伸不利，临床以阳虚络瘀证多见。然人体阴阳互根，可因病程日久，阳损及阴；或气机不利郁久而化热，或感受湿热外邪，又或患者素体阴虚内热，临床上也可见阴虚脉痹之证。故AS中医证型可分为阳虚络瘀证和阴虚脉痹证两型。

2.1 阳虚络瘀证 患者主要症状为骶骼、腰部疼痛，间断发作，疼痛固定，逐步上移至腰背，也可病及胸椎、颈部，甚者脊柱畸形，活动困难，畏寒、僵硬，以夜间或凌晨为著，手足欠温，得温痛缓，腿膝酸软，苔薄白，舌淡紫，脉沉弦。

2.2 阴虚脉痹证 患者主要症状为腰脊、胸椎、颈部疼痛，僵硬较剧，脊柱严重畸形，疼痛固定，弯腰、翻身、下蹲、转项等活动受限、形瘦、神疲，身烘口干，手足心热，甚则烦躁难寐，日轻夜重，舌红苔薄或舌暗有瘀斑，脉细弦而涩。

3 虫草相合、汤丸并进的治疗方案

AS病程较长，顽缠难愈，国医大师朱良春教授认为“抓住早期治疗，控制中期发展，改善晚期症状”是治疗本病的关键，其治法当以益肾壮督为主，佐以活血脉、壮筋骨，随证加减。益肾壮督蠲痹通络法以草木与虫类药物相伍，增强其壮督通络之功效，具有特色优势，临床应用疗效较好。

3.1 益肾蠲痹法之代表方剂——痹通汤 痹通汤是国医大师朱良春教授及其学术传承人朱婉华等共同创制而成，该方为南通良春中医医院协定方，以益肾蠲痹为主要治则，由乌梢蛇、露蜂房、当归、鸡血藤等9味药物组成。据《本经逢原》记载：“乌梢蛇，治诸风顽痹，皮肤不仁，风瘙瘾疹，疥癣热毒，眉须脱落，乌蛇主肾脏之风。”《本草备要》言其：“功同白花蛇，而性善无毒。”该药可祛风湿，通经络，止痉，善治风湿顽痹、肌肤麻木、筋脉拘挛、肢体瘫痪等病症，故治以搜风透骨，内走脏腑，外透肌肤。

《本草备要》言露蜂房：“甘，平，有毒。治惊痫瘈疭，附骨痈疽，根在脏腑。涂瘰疬成瘘。止风虫牙痛……起阴痿。”朱教授认为露蜂房不仅有祛风攻毒作用，亦有益肾温阳之功效，可配伍治疗女子带下清稀及阳痿、久咳等症，用之殊效，以其温阳补肾、祛风攻毒而治疗顽痹，攻补兼施。当归，清代汪昂言其：“甘温和血，辛温散寒，苦温助心散寒(诸血属心，凡通脉者，必先补心，当归苦温助心)。入心、肝、脾，为血中之气药。治虚劳寒热……头痛腰痛，心腹诸痛。风痉无汗，痿痹癥瘕……冲脉为病，气逆里急；带脉为病，腹痛，腰溶溶如坐水中(冲脉起于肾下，出于气街，挟脐上行，至胸中，上颃颡，渗诸阳，灌诸经，下行入足，渗三阴，灌诸络，为十二经脉之海，主血。带脉横围于腰如束带，总约诸脉)及妇人诸不足，一切血症，阴虚而阳无所附者”[12]。朱教授言其活血行气之效甚佳，与生黄芪相伍可益气活血，发挥补气养血之能，如李东垣之当归补血汤。鸡血藤始见于清代赵学敏《本草纲目拾遗》，其性温，味苦、甘，归肝经、肾经，可补血活血，兼以通络，善治月经不调、麻木瘫痪、风湿痹痛等，既可通经，又能补虚，堪为活血通痹佳品。

以上诸药相合，使草木虫类药物合于一炉，既增强草木药活血行气之效，佐虫类药温燥之性，又可突出虫类药善于搜风走窜之功，攻补兼施，共奏益肾蠲痹之功效。

3.2 益肾壮督蠲痹通络法治疗大偻的病证结合方案 朱婉华继承朱良春教授AS的辨治思路，认为本病治疗应着眼于“益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标”，同时运用辨病与辨证相结合，即以益肾壮督蠲痹通络为主要大法，并根据其阴虚、阳虚等不同证候表现处方加减，其具体治疗方药如下。

3.2.1 阳虚络瘀证：患者治以益肾温阳、化瘀通督，方以痹通汤加金刚骨50 g，青风藤、生黄芪、补骨脂、骨碎补、制南星、泽兰、泽泻各30 g，淫羊藿、山茱萸各15 g。每日1剂，水煎约400 ml，分早、晚2次温服。随症加减：阳虚畏寒甚者，加制川乌、川桂枝各10 g，或熟附片10 g、干姜5 g；疼痛甚者，加生水蛭8 g，白芍、制元胡各30 g；夹痰者加炒白芥子、半夏、制南星各15 g；舌质淡、舌边齿痕重者，生黄芪用量可增至60～100 g；ESR、CRP等炎症指标显著升高者，加忍冬藤、拳参各30 g；肾虚重者，可加用鹿角片15 g，更甚者则加用鹿角胶、龟板胶各8 g；腰背疼痛、下肢乏力者，可加川断20 g，狗脊、杜仲各30 g。

3.2.2 阴虚脉痹证：患者治以益肾滋阴，通调督脉，方以痹通汤加金刚骨50 g，青风藤、生黄芪、补骨脂、骨碎补、泽兰、泽泻、胆南星、生白芍各30 g，生地黄、熟地黄各15 g。每日1剂，水煎约400 ml，分早、晚2次温服。随症加减：热象明显者，加虎杖20 g，秦艽15 g，葎草30 g；兼血虚者，加当归10 g，枸杞15 g；口干口苦者，加龙胆草4 g，知母、黄柏各10 g；ESR、CRP等炎症指标显著升高者，加忍冬藤、拳参各30 g；痛甚者加生水蛭8 g，制延胡索30 g；气血大亏者，加用牛角腮20 g，油松节15 g。

金刚骨又名穿山龙，《中华人民共和国药典》载其：“性甘、苦，温。归肝、肾、肺经……祛风除湿，舒筋通络，活血止痛，止咳平喘。”朱教授认为其刚性纯厚，重用力专，行壮督脉，为壮督祛风湿之佳药，其临床用量可加至30～60 g，对于类风湿关节炎、AS等自身免疫性关节疾病疗效甚佳。此外，朱良春教授经临床实践发现，该药物除善治顽痹外，还可配伍治疗慢性肾病、久咳、胸痹等疾病，其与风药青风藤为药对，有补有行，温阳通经，增强其壮督蠲痹之功。

《素问·至真要大论》有云：“诸痉项强，皆属于湿”。类风湿关节炎、强直性脊柱炎之关节肿胀当责之于“湿胜则肿”。朱教授认为此类关节肿胀的治疗早期可祛湿消肿，中后期因痰瘀交阻已成，肿胀缠绵难消，需祛湿加以涤痰化瘀。故关节肿胀早期可用苍术、黄柏、泽泻、泽兰、土茯苓、葎草、鬼箭羽等清热利湿，利水化瘀之品，中后期则在利湿利水基础上加用软坚化痰之南星、半夏、白芥子、僵蚕等，及消瘀除痹的全蝎、生水蛭、虫、苏木等，使脉络通，水湿痰瘀得除而肿胀得消。

同时，朱教授通过多年临床实践发现，拳参、忍冬藤连用，可明显降低ESR、CRP等炎症指标，缓解患者关节肿胀疼痛。其中，拳参可以清热解毒、消肿止血，忍冬藤可清热解毒、疏风通络，二者相合，增强其清热解毒消肿之功效。以上体现了朱婉华教授辨病辨证相结合的治疗思路，即将中医辨证思路与西医疾病诊断治疗经验有机结合。

3.3 汤丸并用，立足根本，发展创新 有是治法必有是方药，朱婉华教授立足传承恩师“益肾蠲痹法治疗风湿病”的思想，努力着眼于中成药新药的开发创新，先后参与研发了益肾蠲痹丸(国药准字Z10890004)、浓缩益肾蠲痹丸(苏药制字Z04000448)、扶正蠲痹胶囊Ⅰ(苏药制字Z04001994)、扶正蠲痹胶囊Ⅱ(苏药制字Z04001995)、蝎蚣胶囊(苏药制字Z04000455)等多种中成药及院内制剂，以上药物经长期临床实践应用均安全有效，与中药汤剂合用，疗效更为显著。

近年来多项研究表明，作为“益肾蠲痹法”代表药物之一的益肾蠲痹丸，对改善AS患者脊柱关节活动度、缓解疼痛晨僵、抑制骨质破坏、降低炎症指标等方面有较好疗效[13-15]。单雨等[16]通过Meta分析对最终纳入7篇文献研究，进行益肾蠲痹丸治疗AS临床疗效和安全性评价；结果表明，益肾蠲痹丸在有无辨证用药情况下均可提高强直性脊柱炎的治疗效果；与对照组比较，对缓解疼痛、改善晨僵现象、关节功能活动功能及降低患者CRP、ESR等炎症指标水平等方面疗效更佳，可有效缓解患者炎症反应，控制疾病进展；安全性评价研究结果表明益肾蠲痹丸治疗AS不良反应发生率更小，临床应用更安全。刘学农等[17]随机对照研究结果表明，益肾蠲痹丸联合温针灸对于AS患者临床总有效率为93.33%，明显高于西药对照组76.67%，可显著降低患者晨僵时间、关节压痛指数及血沉。畅金剑等[18]通过强督通痹汤联合益肾蠲痹丸治疗AS患者35例，以强督通痹汤联合甲氨蝶呤为对照进行疗效分析，结果表明，治疗组可明显改善患者脊柱活动度，同时降低CRP、ESR、C4水平，提高C3水平。李雪芬等[19]通过临床研究证实，益肾蠲痹丸可有效降低患者血清IL-6、IL-17、TNF-α等炎症因子，为益肾蠲痹法调节人体免疫的作用机制提供理论依据。

目前多项研究表明，益肾蠲痹丸具有调节炎症因子、抑制炎性渗出、阻止并修复骨质破坏等作用。王晶晶等[20]证明益肾蠲痹丸可以降低CIA大鼠滑膜组织VEGF蛋白表达，抑制局部血管翳形成，减少骨质破坏。肖诚等[21]研究发现益肾蠲痹丸可以通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴降低抗Ⅱ型胶原抗体，同时实验结果证明对肾虚证胶原诱导性关节炎大鼠的调节作用优于脾虚证CIA大鼠。以上研究结果表明，朱氏益肾壮督蠲痹通络法治疗AS疗效较好，可改善患者关节活动度，缓解疼痛，抑制炎症反应，减少并修复骨质破坏。朱教授认为，坚持连续以上法治疗5年以上，并积极配合康复训练、饮食忌口的类风湿关节炎、AS等自身免疫性疾病患者，部分或可达到临床治愈，恢复生活自理，AS患者或可出现HLA-B27转阴。

3.4 杂合以治，全面调治以复康 由于强直性脊柱炎进展缓慢，迁延难愈，患者临床症情较复杂。朱教授强调治疗本病可在中药汤丸基础上，配合益肾壮督、温经通络的针灸[19,22-23]、推拿[24]、中药熏蒸[25]、穴位敷贴[26]、外敷膏药等外治法治疗，可疏通经络，改善症状，助脊柱关节复常。

同时，中医讲究“未病先防，既病防变”的治未病观念，从宏观角度以整体观念、三因制宜及辨证论治等为特色，在调治亚健康状态方面具有独特优势[27]。故本病在预防调护方面，需积极开展康复训练，注意饮食宜忌，本病总属肾虚督寒证，应避免摄入寒凉食物。本病患者往往存在慢性消化系统疾病，其发病机制或与肠道致病菌感染或肠道菌群失衡有关，所以应注意饮食物清洁卫生，避免感染诱发及加重病情[28-30]。自身免疫疾病患者应注意“病从口入”，需清淡饮食，多吃新鲜果蔬，避免摄入易诱发过敏的食物。长期临床观察发现，部分类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病患者，因接触或误食特定物品而致病情加重，如烟酒、牛羊肉、虾蟹等“发物”，易诱发或导致自身免疫疾病发生和加重[31-33]。有研究表明，吸烟、饮酒均会影响患者身体机能，加重AS患者病情，所以戒烟酒对AS患者或有潜在益处[34]。Niu等[35]发现AS患者血清中牛肉、螃蟹和猪肉特异性IgG水平显著高于健康者，其血清中猪肉特异性IgG水平与CRP呈显著正相关，进一步分析α-半乳糖可能是AS发病的潜在因素，因此AS患者日常饮食避免摄入此类食物。以上结果与朱教授临床长期推行的中医饮食宜忌不谋而合，所以在治疗过程中，需着重提醒患者注意饮食调摄。此外，本病患者应注意卫外保暖，运动适量适度，避免感染、外伤、过度劳累等情况加重病情。

目前AS患者对康复训练的依从性欠佳。南鹤等[36]通过问卷对148名AS患者确诊后康复训练情况进行调查，结果显示，仅有38%患者进行康复训练。朱教授强调积极康复训练对AS的治疗非常必要，尤其是对AS早中期患者，通过中药和中医外治法改善关节炎症、骨质破坏、躯体症状，同时要主动参与康复训练，恢复脊柱等关节正常形态和功能，才能达到预期治疗效果。蔡君等[37]通过对AS患者康复护理、功能锻炼效果及功能状态分析发现，如功能锻炼的健康宣教等康复护理可明显提高患者对护理工作的总体满意度，还可改善患者症状，提升脊柱及关节功能，有利于患者功能恢复。对于晚期AS患者进行康复训练，也可一定程度改善其躯体症状，增强躯体活动能力[38-40]。为加强患者对AS康复训练认知和重视，朱教授常向强直性脊柱炎患者强调康复训练的必要性，并且向患者展示治疗成功案例。同时，在医院内外定期开展此类宣讲、教学等活动，以助患者复健。以上措施，在帮助患者改善躯体活动性和疼痛、僵硬、麻木等症状的同时，还可增强患者治疗的信心。

中医精髓博大精深，需后辈不断继承完善，创新发展。益肾壮督蠲痹通络法治疗大偻，其立法方案是于经典及前贤经验加以总结发挥，其方案立足于长期临床实践验证，其中医综合治疗的思路与当代风湿病大家不谋而合[41-43]。益肾壮督蠲痹通络法治疗强直性脊柱炎是病证结合，虫草相伍，汤丸并用，内外同治，兼顾中医饮食调摄、康复训练等，是全面、有效的特色中医综合疗法。益肾壮督蠲痹通络法的中医疗法和模式，或可为强直性脊柱炎的诊疗提供新思路和方案，值得继续开展临床研究，本法作用机制尚未完全阐明，仍需进一步深入挖掘探讨。