小议苓桂剂与温阳化气行水法的运用

李 婕 宋文采

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南，250000；2.临沂市中医医院呼吸与危重症医学科，山东 临沂，276000）

苓桂剂是以茯苓、桂枝或茯苓、肉桂为主药的一组经典方剂群，以苓桂术甘汤为其代表方，其他还有苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤和五苓散等。苓桂剂虽有多种不同的组方化裁，但温阳、化气、行水，这3 条是苓桂剂一以贯之的组方原则。其中茯苓味甘、淡，气平，五脏皆可入，又入膀胱、大小肠、膻中、胃经，并能除湿行水[1]。桂枝乃肉桂之梢，味甘、辛，气香，性温，入心、肺及膀胱经。桂枝有三功：入心经以平惊悸，温中阳以散寒饮，平冲逆以降水气[2]。此外，桂枝亦入肝经，疏肝经之气，配伍茯苓通利膀胱，肝经之疏配合膀胱经之利，能散能行，能疏能利，使水道进一步得到疏通。肉桂，味辛、甘，气大热，其性沉，乃阳中之阴。能通利血脉，温暖下元，并可通利水道，破血通经。然而肉桂之妙，全在引龙雷之火（即肾中真火），下安肾脏[1]。苓桂合用，相辅相成，奠定了苓桂剂的基调。本文将从上、中、下三焦病证中，分别选取经典的苓桂剂方证，从方证病机、治法治则、方药配伍的角度对其进行讨论，并对苓桂剂“温阳化气行水法”进行一定的阐释和总结。

1 上焦病证

1.1 苓桂术甘汤证本方治疗伤寒经吐下误治后导致的心下逆满，头眩身动的坏病。产生坏病的原因是患者素有水饮，或经误治。仲师认为，患者水停在胸膈。产生水饮的原因有二：（1）患者喝水喝得太快，日久导致水饮累积在胸膈；（2）患者平素思虑过度，过思则伤脾，脾的运化失职会导致水液运化失常。饮入于胃，脾气上输精气至肺，在此过程中，一部分水饮会随精微物质气化而上，脾运不足会使另一部分水饮停留在胸膈。若患者被吐、被下以后，胸膈所停之水扰动，随患者的活动而上下，就会导致患者心下逆满，头眩身动。本证当与橘枳姜汤进行鉴别：两方患者都有胸中气塞短气的症状，然橘枳姜汤病机乃肺胃气滞，气阻饮停，重在气滞，治宜行气开郁。故方中以橘皮为君，行肺胃之气而宣通气机；臣以枳实，行气除满而利五脏；佐以生姜，散结气而降逆化饮。三药合用，和胃气、开郁闭而化水饮，胃气和郁闭通则诸证自除，短气可解。本方病机为饮停胸膈，重在停饮，故治宜温阳利水化饮，选用茯苓、桂枝与白术。

苓桂术甘汤是由桂枝甘草汤演变而来。桂枝甘草汤证是胸阳不振，水饮凌心，导致患者心下动悸，按之可；若饮在脐下，导致脐下动悸，欲发奔豚，可在桂枝甘草汤中加入茯苓和大枣，利宿水而补新津，变为苓桂甘枣汤；若饮停胸膈，应去大枣加白术，化为苓桂术甘汤。方中茯苓与桂枝、白术配伍，桂枝辛温，能温阳化气行水，平冲降逆，白术能消痰利水，逐皮间风水，除心下满[3]，茯苓能平胸胁逆气，止咳逆，缓解口焦舌干，更利小便[3]。将桂枝和白术所利之水进一步引导，使水饮从小便而去，饮去病自愈。

伤寒，被吐被下后，患者自觉心下胀满不适，气上冲心，是因为正常的水谷精微未能气化上承，取而代之的是水饮停留胸膈，水饮积聚导致胸中大气气机不畅。生理状态下，吸气的时候胸膈扩张，吸入外界清气，呼气的时候胸膈收缩，排出体内浊气。病理状态下，水饮停聚胸膈，导致胸膈无法正常扩张和收缩，吸入不了足够的外界清气，也无法完全排出体内浊气，导致患者心下逆满。本病患者脉沉紧，沉代表病位在里，紧代表积聚，水饮积聚在胸膈则见脉紧。水饮停聚胸膈，影响了肺气将水谷精微输布到肌腠和筋脉的功能，所以一旦患者发汗就会经脉拘挛。因为身体的血脉、经络、肌肉，都需要水谷精微滋养，发汗后，原有的水谷精微被发散出去，又得不到新的水谷精微来滋养，肌腠和筋脉失养就会拘挛，所以才会“身为振振摇”，此时应用苓桂术甘汤来温阳利水化饮。临证时，若患者晕眩严重，会兼有恶心呕吐，可以加入清半夏降逆止呕（此证为饮停胸膈，病位属上焦。真武汤之头眩为肾阳虚衰，水湿泛滥，病位属下焦）。

1.2 苓桂薏羌汤证本方主治太阳痉病，本病起于素感湿热之气，复又伤于风邪，发则口噤不能言，项背几几，脚手挛急，角弓反张[1]。太阳痉病症状与伤寒类似，但究其病机则有较大差别：伤寒单伤于风，而本病除伤于风外，尚有湿热之气蕴于其中。因其病机不同，治法亦须分别。《黄帝内经》曰邪之所凑，其气必虚，一邪相犯正气已亏，痉病为三邪同犯，其正气虚损，可见一斑[1]。故治伤寒尚可以解表祛邪为先，而欲治痉病，则必须补正以祛邪。或问痉病三邪并犯，邪气弥漫，不用祛邪之药，安能邪去正安？其实一邪相犯，其力专而强；众邪相犯，其势散而弱。力专者宜攻之，势散者可补之。寓攻于补之中，以补为攻，有何不可？因此痉病虽有太阳之症，不可径治太阳之邪，宜补太阳之正，太阳之正气旺，则风湿热之邪必不攻而自散[1]。

苓桂薏羌汤方：茯苓30 g，羌活6 g，薏苡仁30 g，桂枝3 g。方中重用茯苓、薏苡仁至30 g，消其水湿，复用羌活以助水湿外散，是本方以通为补的独到之处。桂枝用量宜小，恐其量大助热，妨碍湿邪外散。由此可见，湿热共存之时，当以祛湿为主要治法，湿去热自消。可佐以温气之法，少用温药以化气行水，或少佐性凉之品，暂解其热以助化湿。少用羌活，以攻为补是本方的另一特点。羌活为太阳经引经药，既能祛风又可除湿痹，实为太阳感邪夹湿之良药。又有张仲景《金匮要略》之刚痉，其症无汗而小便反少，其脉沉。无汗为体内津伤，脉沉亦说明其正气不足，小便反少为湿邪内停。由此可见，仲景所描述的痉病之葛根汤证，实为本方之重证，须以葛根升提津液，姜草枣配伍芍药补其津液，再以麻、桂宣散水湿。本方实为洁净府之法，而刚痉之证较重，当急用葛根汤开其鬼门，兼补津液。

2 中焦病证

2.1 苓桂浮萍汤证本方主治肝郁脾陷之水胀病，主要表现为胕肿大腹，甚则喘呼不能平卧[4]。本病起于肝气之陷，而肝气之陷其原在脾。肝脾郁陷，上可导致肺金不降，无法将上焦之水输送至下焦排出，阴水乘此上犯，凌心射肺，则为喘满；下可导致肾气不固，肾中相火不藏，泻于膀胱，膀胱闭癃，淋涩而赤黄。膀胱闭癃，水无法从小便而出，逆行于胸腹，浸淫于经络，由此而生肿胀。故水胀之病，其本在肾，其标在肺，乃是标本俱病。然而水病的病位虽在肺肾两脏，究其根本则在土湿木郁。据张仲景《金匮要略》之法，其本在肾者，宜利小便，当泻之于膀胱；其标在肺者，宜发其汗，当泻之于汗孔，然其治疗大法须以燥土疏木为主[4]。

人体本身自成一小天地，其中气为阳位于上，水为阴居于下。清气在上，虽有壅满郁遏，而不至于胀，唯清气下陷而不升，则病气鼓；阴水在下，虽停瘀凝结，而不至于肿，唯阴水上逆而不降，则病水胀。由此可知，肿在上半身者，阴水上逆而为水胀也；胀在下半身者，清气下陷而为气鼓也；一身俱为肿胀者，乃清气陷于下而阴水逆于上。

在气与水的关系中，气不离水，水不离气，气滞则水停，水积则气聚。气病于下，则其水道亦不利；水病于上，则其气道必不通。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出治水大法为——腰以上肿，当发其汗，汗发则气通而水亦泄；腰以下肿，当利小便，便利则水行而气亦达。

苓桂浮萍汤方：茯苓9 g，泽泻9 g，清半夏9 g，苦杏仁9 g，甘草9 g，浮萍9 g，桂枝9 g。本方之精妙，全在于茯苓、桂枝和浮萍三味药。黄元御认为，茯苓“利水燥土……最豁郁满”[5]，是治疗水胀的必备良药。桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆”，并且“桂枝善行小便……并泻水饮”[5]，用茯苓、桂枝二药于水胀之中，实实切中肯綮，更加浮萍“发表出汗，泻湿清风”“利小便闭癃，消肌肤肿胀”[5]，可谓是恰到好处。其余诸药，泽泻味甘入脾，与茯苓配伍能燥土渗湿，归膀胱经又能配合桂枝行水泻下焦火热；清半夏归脾、胃、肺经，黄氏谓其能“排决水饮，清涤涎沫，开胸膈胀塞”[5]，加之苦杏仁降上焦冲逆，泻胸膈壅阻，消皮腠浮肿，则水胀气鼓皆可治之，更有甘草身居“国老”调和诸药，至此壅遏得解阴水得除，而水胀自瘥也。

2.2 桂附苓乌汤证本方治疗上下俱寒之消渴，辨证要点为饮一溲二，即饮少尿多。

消渴乃是厥阴之病。厥阴属风木，与少阳相火互为表里。风木之性在于疏泄，土被湿困导致脾陷胃逆，中焦气机失常累及少阳疏泄不遂，脾陷则手少阳陷于膀胱，由此病淋；胃逆则足少阳逆于胸膈而病消。风火合邪，耗伤津血，发而为消渴。

厥阴肝木生于肾水而孕心火，心火之热乃木之温气所化；风木之温乃水之阳根所发。水主蛰藏，木主疏泄。木虚则心火不生而肾中真火妄动；木旺则盗取肾中真火致心火过旺而肾水不温。是故脾陷则疏泄不行，而病淋涩；胃逆则蛰藏失政，而善溲溺[4]。

“饮一溲二”一词源于《黄帝内经》，经曰：“心移热于肺，肺消……此上下俱寒……是精溺之各半也，是以必死”。消渴病因胆胃之逆而病消，肝木过旺，盗取肾中真火于心，则心火旺而肾水寒，心又克伐肺金，移其热于肺，肺主一身之气，肺病津液无气管摄，精微物质随小便而下，故饮一溲二。因此，“饮一溲二”是上下俱寒，精尿各半之危证，“病之初起，可以救药，久则不治”[4]。黄氏为此拟定泻湿燥土、暖水温中、达木荣肝之桂附苓乌汤如下：

茯苓9 g，泽泻9 g，桂枝9 g，干姜9 g，生附片9 g，龙骨9 g（煅，打碎），牡蛎9 g（煅，打碎），何首乌9 g（蒸）。总观消渴病机，土湿木郁为其根本，本方中茯苓伍泽泻能泻湿燥土，桂枝配何首乌可达木荣肝；干姜与附片暖肾水而温中土，龙骨合牡蛎敛精气而固遗溺。用药如行军，本方之中既有苓、泽、桂、乌直解病机，又有姜、附、龙、牡固护正气，分工俨明而效应若神，足可见黄氏其人察病解药，知己知彼，真有大将之风。

3 下焦病证——壮原汤证

本方主治下焦虚寒之臌胀。主要症状为小便不利，腹皮胀急而光，其状如鼓[6]。本病最早可追溯到《黄帝内经》一书，经曰：“胀取三阳，三阳者足太阳寒水膀胱经也”，又有“下焦溢而为水”“膀胱者，州都之官”的论述。由此可见，臌胀起于小便不利。下焦如渎，排泄二便于体外，而下焦排泄通道的顺畅有赖于肾主司二便功能的正常发挥，肾之真阳亏虚，其司二便的功能失常，则生小便不利，发为臌胀。今医治臌胀，常以《黄帝内经》“诸湿肿满，皆属于脾”为大法，一味补土利水，然而效果皆不理想，不求他法反而更加补土利水，由此误人。殊不知脾土之暖源于心火之温，而心火之热来自肾中真阳温煦，一旦下元虚衰，不思温肾而一味补土利水，心火何以旺脾土何以温？岂非舍本而逐末乎？欲治臌胀，孙一奎在《赤水玄珠》中有壮原汤如下：

人参、白术各6 g，茯苓、补骨脂各3 g，肉桂、生附片、干姜、砂仁各5 g，陈皮7 g[6]。方中人参本归肺、脾经，配伍茯苓、白术健运脾土而利水，砂仁、陈皮调畅中焦气机，似与常医思路无异，然其立方之妙在于以附片、桂心、干姜、补骨脂诸药，大补下焦元气，温命门之火，下焦真阳得温则心火可旺，心火旺则脾土得温而更健，水湿得运则臌胀自可消除。

孙一奎是新安固本培元派代表医家，他提出的“命门动气”学说认为，命门元气不足可导致臌胀、痿证等诸多疾病，创制治疗臌胀（下焦虚寒）的壮原汤和治疗痿证（脾肾阳虚）的壮原丸等，创新性地将固本培元治法应用到临床[7]，《景岳全书·杂证谟》有“温补即所以化气”一说[8]，便是这一治法的精华凝练。

4 小结

综上所述，苓桂剂“温阳化气行水法”在临床的应用范围非常广泛，三焦病证中皆有其适用证。从各家论述来看，其功效主要涉及心、脾、肾三脏，并与胃、膀胱及三焦经关系密切，综合运用了温、补、消等多种治法，是方证灵活、用之有效的一类经典药剂。应用时要准确把握病机，同时注意三因制宜的原则，对患者进行个性化治疗。