从阳明湿热看甘露消毒丹的证治规律及临床运用

贾冬冬

（江西中医药大学岐黄国医书院，江西 南昌 330026）

时至今日，甘露消毒丹的应用在临床各科均有涉及，从对期刊文献的调查来看，其临床运用的有效报道，在传染病科有急性病毒性肝炎[1]、慢性肝炎[2]、流行性腮腺炎[3]；在消化科有胃炎[4]、腹泻[5]；在呼吸科有咳嗽[6]、支气管肺炎[7]；在泌尿外科有慢性尿路感染[8]；在五官科有急性卡他性结膜炎[9]、鼻窦炎[10]、慢性咽炎[11]、化脓性扁桃体炎[12]；在皮肤外科有药敏面疹[13]、带状疱疹[14]；在儿科有小儿手足口病[15]、小儿疱疹性咽峡炎[16]等。

甘露消毒丹的临床用途不可谓不广，且疗效毋庸置疑，但从期刊文献的研究内容来看，多停留在临床经验报道及实验药理探讨，缺少从理论高度加以认识及总结提高。如甘露消毒丹与其他清热化湿方相比较，在主病归属方面含混不清，以致医者在临床上常常根据个人经验与偏爱而使用，对于运用的广泛性与灵活性难寻得清晰要领，对于运用的主动性与有效性难以准确把握。若能从六经气化结合方证分类的角度去系统总结方剂的证治规律及临床运用，即方剂的临床主证表现与治疗方药功效，以求诊治一以贯之，则较具理论与实践意义，如：对甘露消毒丹的分经归属，认为本方“以足阳明胃经为病变中心，湿热蕴蒸表里之证，且易广泛兼涉六经及其脏腑，而尤适宜湿热偏表、偏上之诸病”。

1 阳明湿热之论

阳明统足阳明经脉及胃，手阳明经脉及大肠，外应肌肉，为水谷津液之海。手阳明大肠属燥金、足阳明胃属燥土，手经既得火之气、又得燥之质（燥为金之气、金为气之质），而足经气燥而质土、土中多少含有湿气，但气质相制，而湿也不得盛，故湿不胜燥，而偏从手经之气，自然形成手经司令，足经从化。“阳明之上，燥气主之”，阳明受病本为燥化、标为化热，故燥热为其主、为其常，如教材详述的白虎汤、承气汤之类。

阳明虽本燥标阳，但其中气为太阴湿土，“太阴之上，湿气主之”，湿土皆阴，金土相生，燥易从湿化，故阳明有“不从标本，从乎中也”的气化倾向。燥有温凉2 种，会因“中见太阴”而有热合湿化的转变，既有燥化太过为病，亦有燥化不及为病，并且，阳明为两阳合明，本为多气多血之经，湿化太过则热为湿遏，就会形成湿热病变，故阳明湿热，是仅次于阳明燥热的第二大类病证。

阳明湿热之例在《伤寒论》中就有，260、261、262条均为阳明湿热酝酿蒸变、血液化浊而致的身目发黄。260 条茵陈蒿汤主治阳明湿热郁结于内而偏下，表现为黄疸而腹满便难，需兼用大黄以通腑；261 条栀子柏皮汤主治阳明湿热郁蒸于内而偏中，表现为黄疸而身热烦闷；262 条麻黄连翘赤小豆汤主治阳明湿热怫郁于外，复因表寒郁闭导致湿热不得外泄下出，表现为黄疸而发热恶寒，这就当先解其表为主。

阳明经系有胃肠之腑，病即为里证；亦有经脉体窍，病当为表证。因为“表证者，当是病邪所犯在人体躯壳外周诸症。具体包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、肢节、苗窍等表浅地带者”[17]。具体到阳明经系则包括手足阳明经络和经络所过头面官窍及胃所主的体表肌肉。因此阳明经系受病，既可犯其胃肠腑器之里，又可犯其经脉体窍之表，当然也可同时受病。所以，湿热犯及阳明，既有里证，也有表证，还有表里相兼之证。

2 甘露消毒丹方义

古人清利湿热的方剂有不少，如杏仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤等，且专治阳明者也有《伤寒论》中阳明湿热三方，但多为治里之剂，对于湿热在表者少，若湿重于热者，尚有藿朴夏苓汤之属，而热重于湿或湿热俱重者，则首推甘露消毒丹。甘露消毒丹的独特之处就在于治疗以足阳明胃经为病变中心，湿热蕴蒸表里之证，且易广泛兼涉六经及其脏腑，而尤适宜湿热偏表、偏上之诸病，达到辛苦香渗并用，内外上下分消的目的。

临床表现：有发热、纳呆、口渴、头昏、胸腹痞胀等阳明湿热蕴蒸困阻的特点，又有或咽红肿痛、或恶心呕吐、或便秘溏泄等湿热表里弥漫的特点，以及舌红、苔黄腻，脉濡数或缓或浮。

方药功效：藿香、茵陈、白豆蔻、石菖蒲，四药为君，走阳明为主，芳香辛凉宣上以达表；薄荷、连翘、浙贝母、射干，四药为臣，通窍利咽以达上；佐以黄芩、滑石、木通清热利湿以渗下。全方配伍，共奏宣湿透热于外、化解湿热于表之效，且清热而无苦寒凝闭之虑、化湿而无香燥助热之忧[18]。

3 验案举隅

3.1 男性鼻炎咽梗案患者何某某，男，33 岁，教师。2019 年1 月25 日就诊；形体适中稍胖，面色偏黄（素体皮肤偏黑），常清嗓，鼻音偏重。主诉：鼻塞流涕伴咽中异物感15 年余。现病史：15 余年前（高中时期）疑因受凉感冒后，服用消炎药及输液治疗，后出现鼻塞流涕，继而自觉咽中异物感。10 年前曾赴华夏医院行鼻部微创手术治疗，术后觉鼻涕较前减少，余症无改善。曾服用中药半夏厚朴汤加减，自觉打嗝增多，后因闻药味不适而停服。现症见：鼻塞，流涕多，脓涕偏黏，黄白相间；咽喉异物感，不痛，喜清嗓，咯痰出则稍缓解，痰量不多。无头痛、胸闷。人较怕冷，汗出少，胃纳可，喜荤食，大小便可，睡眠可，运动量少。查体：咽壁略红，肥厚增生，少量分泌物。舌象：舌质淡红稍暗，苔淡黄偏厚偏满。脉象：脉稍弦缓，右寸稍细，左寸独沉，左关旺。中医诊断：鼻窒，慢喉痹。西医诊断：慢性鼻炎，慢性咽炎。辨证：湿聚生痰，湿闭郁热，发于阳明苗窍。治疗：宣湿透热兼化痰祛风。拟甘露消毒丹加减。藿香10 g（后下），茵陈15 g，石菖蒲10 g，白豆蔻5 g（后下），黄芩5 g，连翘5 g，浙贝母10 g，郁金15 g，枇杷叶10 g，射干10 g，防风10 g，炒 枳壳10 g，胆 南星10 g。共21 剂。水 煎600 mL，每日1 剂，每日3 次，饭后温服。

2019年3月8日二诊：上方服用21剂后，清嗓频率较前减大半，曾发两颊齿酸痛，后逐渐自行缓解。舌象：舌质淡红稍黯，苔薄白略粗。脉象：脉稍弦，缓稍减，左关旺。辨证：湿减热抬头，阳明苗窍为主。治法：加强清热。拟甘露消毒丹加减。藿香（后下）10g，茵陈15g，石菖蒲10g，白豆蔻（后下）5g，黄芩10g，连翘10g，浙贝母10g，郁金15g，枇杷叶10g，射干10g，炒枳壳10g，胆南星10g，天花粉15g。共21剂。水煎600mL，每日1剂，每日3次，饭后温服。

服上药21 剂后，原方转丸剂续服半年余，鼻塞流涕咽梗近除。

按语：此种类型的慢性鼻咽炎，常见于男性青壮年，因感冒受风，服用消炎药后，热易退而湿难除，且风热蒸而为湿，久而湿热弥漫渐积于上部苗窍，湿热积聚苗窍更易为风所引，恶性循环，湿热难消。但其人素体体质壮实，正气不弱，湿热可长期伏于表之苗窍而不内陷于里，故未影响饮食二便。患者初期自觉时有鼻塞及常喜清嗓，因其对生活不甚影响，故少予关注治疗，以致湿热反复叠加。之所以将湿热定位于阳明，因“胃足阳明之脉起于鼻”，且“喉主天气，咽主地气”，咽下连食道，故鼻与咽与阳明之表关系密切。其脉象左寸独沉、左关旺，说明阳气在上不得宣发，因而用药关键要作用上部宣湿透热以开达阳气。

3.2 成人水痘案患者吴某某，女，28 岁。2019 年8月23 日就诊，形体偏胖，面色蕴红，面部散在疱疹，神情尚可，语声有力。主诉：全身皮肤疱疹3 d。现病史：4～5 d 前出现头昏沉，前额明显，休息不缓解，全身乏力感，双目略胀；3 d 前先手足继而胸腹、面部，蔓延至全身疱疹，色红，中心水泡，夜间痒明显，不痛。一般情况：人稍怕风，有汗出；饮食胃口可，大便正常，小便色偏黄；口略干，饮水多；今晨坐车呕吐1 次，呕吐后人舒适。既往史：湿疹史，热敏灸则发烧史。触诊：额头摸之热。舌象：舌质红胖、苔薄白。脉象：脉中取有力，软边界欠清，左寸略浮。中医诊断：水痘。辨证：阳明湿热为外风所引动，发于头面、四肢、胸腹。治法：宣湿透热解毒。拟甘露消毒丹化裁。处方：藿香10 g（后下），茵陈15 g，白豆蔻6 g（后下），薄荷10 g（后下），连翘10 g，浙贝母10 g，黄芩10 g，滑石15 g（包煎），金银花10 g，紫草6 g，白芷10 g。共5 剂。水煎600 mL，每日1 剂，每日3次，饭后温服。

2019年10月8号电话回告：上方服用2周后，疱疹结痂脱落，余症尽退，至今未有反复。

按语：本例水痘之所以辨为阳明湿热为外风所引动外发肌肤之证，是依据其形体偏胖、面色蕴红，既往湿疹病史、热敏灸则发烧史，判断体内素有湿热内伏，且热偏重。全身疱疹之前突发前额晕沉，休息不缓解，人怕风，微汗出，额温高，双目略胀，脉微浮，判断是外受风邪，病现于阳明经脉之表。全身特别是胸腹四肢皮肤疱疹、色红、中心水泡，是湿热蕴于阳明所主之肌肤、胸腹、四肢。坐车呕吐，呕吐后舒服是邪气已经影响阳明胃气分，而致胃气上逆。湿热困阻气机所以全身乏力。口略干、饮水多、小便色黄是热重。舌质红、痒夜间明显是热在营分。舌胖、脉软边界欠清是湿邪壅滞。故拟甘露消毒丹化裁，方中以茵陈、滑石清热利湿，藿香、白豆蔻宣湿以透热，白芷、薄荷、金银花外散风，黄芩、连翘、浙贝母以清里热，紫草以活血透疹。

4 讨论：阳明湿热与太阴湿热的比较

湿热病属阳明、太阴经者居多[19]。阳明可燥化不及，产生湿热；太阴可热化太过，产生湿热。

胃为阳土。阳明湿热，湿从中而来，势力不抵阳明之本燥标热，为热中合湿，热本自来，热重于湿，热势显露，病位偏阳分。临床表现为：高热，起病快，面色暗红，目赤齿痛，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑。若热甚生毒，则外发疮烂肿痛。治疗避免只重清热而忽略化湿。选方以甘露消毒丹为代表。

脾为阴土。太阴湿热，湿为本气，湿久郁热，热势不张，病位偏阴分。临床表现为：低热，起病缓，甚至发热而不自觉，身热不扬，面色淡黄，胸闷不饥，身倦气短，甚至怕冷，大便稀溏，苔白腻，脉濡缓。若湿重滞气，则胸闷腹胀凸显。治疗避免认湿为寒，错用温药。选方以三仁汤为代表。