医学留学生教育中的文化能力与跨文化敏感性的研究进展

袁海军 李华欣 马 宾 张文韬 袁 梅

南华大学附属第二医院神经内科，湖南衡阳 421001

随着我国综合实力的逐年提高，医疗卫生事业的显著发展，以及“一带一路”倡议的稳步推进，我国高等院校正不断吸引越来越多的国际留学生来华学习[1-2]。如何提升医学留学生教育质量已成为当前我国高等医学院校中留学生教育面临的亟须思考的重要问题之一。医患沟通作为临床学习的一部分，是医学生成长中必需的能力和技巧，也是培养过程中必不可少的学习形式与方法。然而，与本土医学生相比，来华医学留学生不同的国际文化教育背景、学习经历和中文知识背景，势必会对其在与患者跨文化沟通的临床学习中产生影响，直接影响临床教学效果[3]。跨文化敏感性（intercultural sensitivity，ICS）是指在与不同文化人种相遇时用灵活的方式应对文化差异的能力，是跨文化交流沟通成功进行所不可缺少的重要组成部分，近年来在医学教育界逐渐被关注和重视[1，3-4]。如何提升临床医学留学生ICS，增强跨文化交际能力，更好地帮助其在医学学习中顺利成长为一名优秀的医生，是医学留学生教育需要思考的现实问题。ICS是跨文化沟通能力重要组成部分。因此，本文对文化能力和ICS在医学留学生教育中的研究进行综述。

1 文化能力

1.1 文化的定义

有关“文化”的认识和定义迄今为止尚无公认一致的定义，在不同的文化背景中，对文化的理解和定义也不同，“文化”是不断发展完善、复杂变化中的哲学概念，很难用简单的描述来定义。Clanet将文化定义为“属于一个群体或子群体的一组意义系统，通过其将自己群体与来自邻近的群体进行区分”，该定义表明了文化在帮助个人理解其世界和经历、帮助个人建立并指导日常行为规范方面发挥着核心作用。然而，绝大多数探索医患沟通的研究将文化等同于种族或族裔，事实上，这限制了人们对在交流中起作用的社会文化复杂性的理解，使社会问题生物化并在医疗领域导致差异和歧视。也有观点认为文化是一种社会现象和历史现象，是人们长期创造并通过积淀而形成并凝结于物质之中又游离于物质之外的产物，更是一种能够被传承的历史和习俗，或地理和生活方式，或文学艺术，或思维方式和价值观念等，具有传承性与发展性[5]。

1.2 文化能力的定义与模型

随着文化能力概念认识的发展，文化能力逐渐被医学教育界重视并被得到更多思考。文化能力的概念起源于1970年代跨文化护理理论，随后形成了多种文化能力模型。其中包括Leininger文化能力模型[6]，该模型考虑了文化价值观和背景，对不同文化下护理、护理实践、价值观和信仰、健康和疾病等方面进行阐述。Purnell等[7]提出对医疗保健专业人员有用的文化能力和听力技巧模型，包括自我意识、文化认同、对遗产和家庭资产的依恋、种族中心主义四个方面。此外，Campinha-Bacote文化能力模型[8]将文化能力解释为一个动态过程，包括：①文化愿望、文化意识、文化知识、文化技能和文化接触的整合这五个组成要素；②组内变异多于跨组变异；③医疗保健提供者的文化能力与为不同种族的人提供文化响应式护理的服务密切相关。这些模型有助于更好地理解文化能力。

2 ICS

2.1 跨文化能力的认识发展

对文化能力的研究已经深入各个领域，跨文化能力的定义也百家争鸣。跨文化能力定义缺乏统一性是由于难以确定其概念的具体机制，且不同专业领域的跨文化能力培训缺乏共识。但目前还是达成了一些关于跨文化能力定义和关键组成部分的共识，形成了更适合跨文化能力培养的教育框架[9-10]，其强调态度、知识和理解的重要性，着重指出开放、尊重（重视所有文化）、好奇心和发现（容忍歧义）的态度应被视为跨文化能力的基础，获取和处理有关自身文化和其他文化知识的技能也被认为是发展文化能力模型的关键，这些技能包括倾听、观察、评估、分析、解释和关联。通过关注跨文化能力的组成部分以及如何发展，为跨文化能力的评估提供了基础，并允许在特殊语境下对特定评估指标进行定义。

2.2 跨文化差异影响医学留学生的临床教学

沟通本质上是一种文化。沟通除了传递客观信息外，还传递情感、隐含的内容和意义，这些都来自文化体系。医疗过程中医患沟通困难仍很常见，特别是在跨文化医患沟通中。虽然医患（或护患）之间的有效沟通除了受到对疾病认识差异的影响外，还容易受到基于跨文化的误解和差异的影响。Balante等[11]将这些影响归纳为四方面，即文化差异导致成为局外人的感觉、跨文化交流问题超越流畅性、不同的文化使适应复杂化以及种族认同挑战工作调整。

医患沟通是医疗的核心要素之一，也是临床教学中的重要实践内容。语言沟通是医患沟通的工具。语言也是文化表达的基础，是个人的文化和背景的象征表象。语言不仅被个人用来传达语义，还包括价值观、观念和态度，这些都可能因文化而异，甚至对于来自不同文化的人，尽管他们可能使用相同的语言形式，但对事物的指代可能也有所不同[12-13]。语言上的差异，尤其是文化上的差异，可能在跨文化互动中反映出来，从而导致沟通困难。因此，语言文化适应或理解语言细微差别的能力对于促进有效的跨文化医患交流至关重要[12-13]。无论受过语言训练的留学生的汉语流利程度和准备程度如何，在沟通上仍然存在一定挑战，语言不熟练可能会导致患者的负面反应，也会打击学生的信心，影响临床学习效果。

2.3 ICS的认识与发展

ICS概念研究最早始于20世纪50年代，由Bronfenbrener等（1958）首次提出，包括文化敏感度和人际敏感度两个方面。随后的很长一段时间，西方不同学者对文化敏感度有不同的研究，归纳起来主要指人际沟通、人格特征和行为三个方面。Milton Bennett（1986）首次提出“ICS”，认为ICS是个体对文化差异的一种组织或建构倾向，是从民族中心主义到民族相对主义的连续体。在后来的研究中提出了个体ICS的六个成长阶段：否定阶段、防守阶段、最小化阶段、接受阶段、调试阶段和差异融合阶段。关于ICS与跨文化交际能力之间的联系和区别，我国学者陈国民在其《跨文化交际学》（华东师范大学出版社，2009）一书中指出，这二者既有紧密联系又内涵不同，并提出了包括认知、情感和行为三个方面的一个跨文化交际能力模型，包括自我尊重、自我监控、思想开放、移情、参与交际和理性判断六个因素。ICS高的人具有较强的抗挫折和抗压能力，能够更快适应陌生环境，更能从容地应对各种文化差异；对ICS的认识能够减少文化偏见，增进文化理解，帮助人们获得多元文化的心态，对跨文化交际有积极的驱动作用。

2.4 ICS应用现状

在当今多元文化社会中，越来越重视培养学生的跨文化能力。Leyerzapf等[14]从少数民族学生的角度探讨荷兰大学医学教育中的跨文化能力，以患者为中心的沟通包括跨文化敏感、移情等多个方面，而药剂师可以在提供患者教育和教育指导方面发挥重要作用。美国奥本大学也曾对药学一年级学生的移情倾向、ICS和动机式进行访谈[15]。土耳其是世界上收容难民人数较多的国家，被迫移民的人在不同的社会、政治和地理环境下需继续他们的生活，势必存在各种文化、语言、交际冲突[16]。Üzar-Özçetin等[16]探讨土耳其叙利亚难民儿童教师心理弹性、ICS与移情倾向的关系。另外，为确保提供有效的护理和提高护理质量，Aktaş等[17]对护士这一群体进行了ICS的测定，结果显示护士的ICS高于一般人水平。

国内关于来华留学生ICS应用的研究起步较晚，近年来国内学者也进行了一些研究。ICS可通过多种测量工具进行测量评估[18]。有研究[19-20]对来华医学留学生开展了包括跨文化适应现状和社会文化适应量表、留学生文化适应压力量表等的调查研究，总结了一些特点和趋势，并在实践中总结出一些宝贵经验，包括在教学过程中，通过情景模拟教学可增加留学生学习主动性和与人沟通的自信心[21]；强化语言培训，注重人文关怀，开展心理疏导[22]；了解更多来自不同文化的人[23]；开展汉语文化的教育，培养跨文化交际的意识，培养其中华医学人文、伦理素养[24]。此外，作为教学工作主体的另一方，老师的ICS培养也同样重要，是适应多元文化教育工作发展的需要[25]。值得注意的是在留学生培养中，培养和提高带教老师自我ICS同样重要，有利于留学生跨文化能力和素质的培养[26]。

3 总结

目前国内高校关于医学留学生ICS的研究仍处于初级阶段。在借鉴国外相关理论、思路、方法和经验的基础上，需要进一步开展对来华医学留学生进入临床实践学习中ICS的研究，提出有针对性的策略，以提高其ICS水平，增强跨文化能力，更好地帮助医学留学生成长为一名优秀的医生。