第一恒磨牙异位萌出的临床诊断与治疗

杜芹， 杨一凡， 贾淑娴， 李小兵

1. 电子科技大学附属四川省人民医院口腔科，四川 成都（610072）； 2. 四川大学华西口腔医学院儿童口腔科早期矫治专科，四川 成都（610041）

第一恒磨牙的异位萌出是指第一恒磨牙的萌出道发生了改变，偏移了正确的萌出方向而出现阻生，是临床中较为常见的局部性牙萌出障碍，最常见于上颌第一恒磨牙，常表现为第一恒磨牙近中倾斜及萌出受阻。异位萌出的第一恒磨牙易与相邻的第二乳磨牙远中形成三角形间隙，造成清洁困难，易藏匿食物，增加第一恒磨牙与第二乳磨牙邻接面龋病发生的风险，同时易导致相邻第二乳磨牙的牙根远中吸收、牙齿早失、继承恒牙萌出间隙丧失、后段牙列拥挤以及牙弓发育不足等问题，在临床上应尽早诊断，并选择适合的矫治方法进行干预。本文就第一恒磨牙异位萌出的发病情况、病因、诊断及矫治方法进行述评。

1 第一恒磨牙异位萌出的流行病学研究

第一恒磨牙的异位萌出在不同地区的发病率存在明显差异。研究报道，土耳其地区6～10 岁儿童的发病率为0.83%～2.65%、沙特地区为2.2%、罗马地区为2.5%、西班牙地区则为8.7%，其中上颌第一恒磨牙的异位萌出发病率较高，左右侧发病没有显著性差异，且男性患病率（2.9%）要高于女性（1.6%）［1-6］。第一恒磨牙异位萌出可发生于一个或多个象限，因此在口腔检查时应全面仔细［7-8］。

2 第一恒磨牙异位萌出的病因

2.1 全身性因子

第一恒磨牙异位萌出的病因尚不明确，相关危险因素较多。目前主要认为与个体不同组织/器官差异性发育平衡的异常有关。当颌骨发育滞后于牙齿萌出，牙齿萌出时空间相对不足，第一恒磨牙可出现异位萌出［9］；颌骨发育正常但第一恒磨牙牙胚发育及萌出滞后，也可导致第一恒磨牙异位萌出（或萌出不足）。

在第一恒磨牙异位萌出患者家族中同胞兄妹发病率为19.8%，显著高于普通人群的发病率［10］，提示可能存在遗传性。此外，唇腭裂患者第一恒磨牙异位萌出的发病率高达25%［9］。身高体重发育较差的儿童可出现牙颌面差异性发育不协调、颌骨发育滞后于牙萌出而导致上颌第一恒磨牙异位萌出［11］。

2.2 局部危险因素

导致第一恒磨牙异位萌出的局部因素主要有：①牙弓长度发育不足［7］；②颌骨长度发育不足［12］；③第二乳磨牙严重龋坏［5］；④先天性第一恒磨牙近中萌出角度过大使萌出路径过于偏向近中［13-14］；⑤第一恒磨牙与第二乳磨牙的临床牙冠体积均较大［14-15］；⑥先天性第一恒磨牙发育及萌出延迟［16］；⑦乳磨牙外伤所致牙龈组织增生及纤维化［8］；⑧其他牙齿异常，包括除第一恒磨牙外的口内其他乳、恒牙大小、形态和结构异常［6］。

2.3 医源性因素

在对第二乳磨牙进行牙体牙髓治疗的过程中，若不锈钢预成冠的尺寸选择过大、放置位置偏向远中，可能会导致第一恒磨牙的萌出道受到干扰，从而导致其萌出受阻［14,17］。

3 第一恒磨牙异位萌出的分型、分级与临床诊断

3.1 第一恒磨牙异位萌出的分型与分级

根据中华口腔医学会2022 年《上颌第一恒磨牙异位萌出临床诊疗专家共识》，按第一恒磨牙异位萌出能否恢复将其分为可逆性异位萌出与不可逆性异位萌出，可逆性异位萌出可随着患儿的生长发育与自我调整逐渐得到改善与纠正，而不可逆性异位萌出无法得到自我纠正，需要进行人为的干预［7］。

根据影像学检查显示的第二乳磨牙牙根吸收程度，可将异位萌出的严重程度分为4 级：Ⅰ级（轻度），第二乳磨牙牙根仅牙骨质或少量牙本质吸收；Ⅱ级（中度），牙本质发生吸收，未累及牙髓；Ⅲ级（重度），远中根吸收并累及牙髓；Ⅳ级（极重度），吸收超出远中根，累及除第二乳磨牙远中根以外任何牙根。在临床中，应结合临床的检查与诊断进行综合考量［3,5］。

3.2 临床诊断

第一恒磨牙异位萌出的临床诊断方法主要从患者病史、临床检查及影像学检查进行。

3.2.1 第一恒磨牙异位萌出的病史 年龄指标是诊断患儿第一恒磨牙异位萌出的临床分型的参考因素之一。研究认为7 ～8 岁是可逆性异位萌出临床诊断的年龄上限［18］。大多数的可逆性异位萌出发生在8岁前，而大于8岁的第一恒磨牙异位萌出均可视为不可逆性异位萌出，需要临床治疗才能纠正异位萌出的异常。患儿的性别与上颌第一恒磨牙异位萌出的发生率与分型也存在一定相关性，男性患儿普遍较女性患儿严重，更不易出现自我纠正［18-19］。

3.2.2 临床检查 第一恒磨牙异位萌出的口内检查：第一恒磨牙迟萌（或部分萌出）、牙冠近中倾斜萌出、第一恒磨牙牙冠近中嵌顿在第二乳磨牙牙冠远中、上下第一恒磨牙咬合接触不良、第二乳磨牙龋坏、松动与疼痛。其中，异位萌出的第一恒磨牙面远中部分萌出而近中边缘嵴嵌顿于第二乳磨牙远中牙颈部下方是第一恒磨牙异位萌出的典型临床表现［20-21］。

第一恒磨牙异位萌出的临床检查需要关注与其相邻的第二乳磨牙是否存在远中牙根吸收、牙齿松动、叩痛等症状，检查第一恒磨牙与第二乳磨牙的位置关系，如第一恒磨牙是否嵌顿于第二乳磨牙牙冠远中、第一恒磨牙牙冠倾斜程度等［3］，以此诊断第一恒磨牙异位萌出的严重程度。

3.2.3 影像学检查 影像学检查是诊断第一恒磨牙异位萌出的必要检查手段，能发现口内检查所不能发现的隐匿性问题。临床上常通过拍摄咬翼片、根尖片或全景片发现并诊断第一恒磨牙的萌出异常，X 线片可检查并诊断第一恒磨牙的萌出角度异常、异位萌出第一恒磨牙对第二乳磨牙远中牙根的嵌入量、第二乳磨牙的远中牙根吸收程度等。其中第一恒磨牙的近中倾斜程度、第一恒磨牙对第二乳磨牙的嵌入量与第二恒磨牙的远中牙根吸收情况是第一恒磨牙异位萌出临床诊断分级的主要影像学特征［22］。

4 第一恒磨牙异位萌出的治疗方法

对于第一恒磨牙的异位萌出的临床治疗应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则，以达到积极预防乳牙早失、第一恒磨牙近中移动、继承恒牙错位萌出、牙弓后段宽度/长度发育不足、后段牙列拥挤等错畸形发生的目的［7］。第一恒磨牙异位萌出的临床治疗可根据对第二乳磨牙的牙根吸收程度及临床表现选择被动矫治或主动矫治（表1）。主动治疗可通过远中移动第一恒磨牙，使第一恒磨牙萌出至正常位置，治疗过程中牙列无间隙丧失。主动治疗常用的方法包括：分牙法、矫治器远移磨牙等。被动治疗不远中移动第一恒磨牙，常采用第二乳磨牙远中片切、第二乳磨牙截冠术或拔除第二乳磨牙等方法去除第一恒磨牙的萌出阻力，使第一恒磨牙萌出，但被动治疗不恢复丧失的牙列间隙、牙弓长度变短等问题［23-25］。

表1 第一恒磨牙异位萌出不同分级的临床治疗方案Table 1 Clinical treatment options for different grades of ectopic eruption of the first permanent molar

4.1 随诊观察法

临床中应常规检查5 ～7 岁就诊儿童第一恒磨牙萌出情况，对于第一恒磨牙迟萌或萌出不全的患者，必要时拍摄咬翼片、根尖片、全景片以尽早发现是否存在异位萌出。对于第二乳磨牙远中牙根没有吸收或吸收少于1.5 mm 的非严重异位萌出的第一恒磨牙通常建议保守治疗，先随诊观察3 ～6 个月，若第一恒磨牙能自行解除嵌顿萌出，则不需临床治疗［26］。在观察过程中需嘱监护人及患儿留意可能出现的牙疼、乳牙根尖周情况（牙龈瘘道和/或第二乳磨牙松动情况）。若观察期间第二乳磨牙出现牙疼、乳磨牙松动等情况，则应停止观察，开始治疗［27］。

4.2 分牙法

分牙法适用于迟萌超过3 ～6 个月、第二乳磨牙远中吸收不明显（小于1.5 mm）的非严重嵌顿第一恒磨牙异位萌出的矫正。利用分牙装置纠正第一恒磨牙异位萌出，这是临床简单、高效的干预方式之一，且患儿的不适感最小。常用的分牙装置包括分牙橡皮圈、分牙簧或分牙黄铜丝［7］。分牙橡皮圈多用绿色和蓝色圈两种尺寸，相对容易放置，适用于轻度异位萌出的第一恒磨牙；对于嵌顿较多的第一恒磨牙阻生，则需使用更大、更厚的黑色橡皮圈；可用分牙钳或牙线放置橡皮圈于两牙邻面接触点间，注意分牙橡皮圈拉伸不超过其直径的1/3，造成少量形变即可；安放黑色超大皮圈时可先用热水浸泡2 ～3 min，使其更柔软不易断裂；放置分牙橡皮圈后嘱患儿及家长可正常刷牙，但分牙区域不要使用牙线或牙签，避免进食过黏、过硬食物，避免分牙橡皮圈脱落。分牙簧用0.4 ～0.6 mm 不锈钢丝弯制，置入第一恒磨牙近中邻面，分牙簧弹力推第一恒磨牙向远中。黄铜丝分牙法用0.6 mm 铜丝穿过第一恒磨牙近中邻面，扎紧铜丝推第一恒磨牙向远中［23］。

每两周复诊检查第一恒磨牙萌出情况，更换分牙橡皮圈、分牙簧或黄铜丝，直至第一恒磨牙异位萌出解除。分牙法的临床应用要避免因放置时间过长，分牙装置松动脱落或滑入牙周软组织内造成的局部牙龈、牙周组织炎症、及牙槽骨吸收。

4.3 第二乳磨牙远中片切

对于被动治疗不需保持牙弓长度的患儿，可利用黄标高速金刚砂车针对第二乳磨牙远中邻面进行片切以减少异位第一恒磨牙萌出阻力。片切过程中要留意保护远中牙龈组织，避免片磨时损伤牙龈。一般无需进行注射局麻，可涂抹少量表麻药物。第二乳磨牙片切并非截冠，通常不需进行预成冠修复，以免造成新的萌出道冠方阻力。片切总量不超过0.5 mm，片切后涂氟避免后期龋坏或牙髓敏感。复诊观察异位萌出的第一恒磨牙萌出情况，阻萌解除后，停止片切［7］。

4.4 第一恒磨牙远中移动技术

对于第一恒磨牙重度阻滞，观察3 ～6 个月后仍难以萌出，第二乳磨牙远中牙根吸收小于Ⅲ级，第二乳磨牙不松动或者松动度小于1 mm 的情况，临床需利用矫治器远中移动上颌第一恒磨牙，引导异位恒磨牙萌出［9,28-29］。远中移动第一恒磨牙的矫治器常用固定与活动两种设计形式（表2）。

表2 第一恒磨牙远中移动常用矫治技术Table 2 Common orthodontic techniques for distal movement of the first permanent molar

4.4.1 Halterman 矫治器固定远中移动技术 Halterman 矫治器常用于上颌，矫治器装置常规由粘接于上颌第二乳磨牙上的带环、焊接在带环上的加力簧或牵引钩、粘接在上颌第一恒磨牙面的牵引附件（如舌侧扣）组成［20］。临床通过链状橡皮圈连接牵引钩和上颌第一磨牙方牵引附件加力。对于第二乳磨牙已出现松动的患儿，可通过横腭杆连接上颌第一恒磨牙异位萌出侧的第一乳磨牙和对侧第二乳磨牙共同作为远中移动支抗，牵引钩焊接在第一乳磨牙带环上（图1）。

改良式Halterman 矫治器设计，通过铸造腭杆将两个乳磨牙个别带环连接为整体增加支抗牙稳定性，远中钩焊接于乳磨牙带环上，通过链状橡皮圈于上颌第一恒磨牙面牵引附件加力。牵引附件的位置尽量靠近上颌第一恒磨牙近中位置（图2）。橡皮圈牵引力为60 ～100 g 即可，每个月复诊加力1 次［30］。

图2 改良式Halterman 矫治器矫治右上颌第一恒磨牙近中异位萌出Figure 2 Ectopic eruption of the right maxillary first permanent molar corrected by modified Halterman appliance

4.4.2 固定螺旋推簧矫治技术 固定螺旋推簧矫治技术是利用第二乳磨牙颊面管、远中连接杆、第一恒磨牙颊面管以及螺旋推簧远移异位萌出的第一恒磨牙的矫治方法（图3）。该矫治技术多使用于上颌。在上颌使用时，远中连接杆从第二乳磨牙延伸至上颌第一磨牙颊侧远中转轴角，从颊沟牙向弯曲，在上颌第一恒磨牙面高度从远中回弯包绕远中颊尖。将连杆插入第一恒磨牙颊面管进行固位，在利用推簧实施第一恒磨牙远中移动前，先用橡皮圈或结扎丝将推簧绑扎，再放松或剪断皮圈或结扎丝即可开始施力，后期复诊可利用正畸防滑扣或制作树脂球不断激活推簧进行加力。螺旋推簧加力60 ～100 g，每个月复诊加力1 次［31-32］。

图3 固定螺旋推簧矫治器矫治右上颌第一恒磨牙异位萌出Figure 3 Ectopic eruption of the right maxillary first permanent molar corrected by fixed helical push spring appliance

4.4.3 固定扩大螺旋矫治技术 固定扩大螺旋矫治技术使用于上颌第一恒磨牙异位萌出的矫治时，将扩大螺旋放置于磨牙前移后缩窄的间隙腭侧，上颌使用基托、箭头卡与前牙双曲唇弓进行固位，螺旋扩大簧每次加力90°，每周加力2 次，每月复诊1 次，疗程3 ～6 个月。固定扩大螺旋矫治技术使用于下颌第一恒磨牙异位萌出的矫治时，在下颌缺牙间隙的颊侧放置扩大螺旋，在其远中通过不锈钢连接体于不含颊面管的带环焊接相连，在近中方向，通过连接体从下颌恒尖牙或者乳尖牙的的面进入舌侧基托（图4）。螺旋扩大簧每次加力90°，每周加力2 次，每月复诊1 次，疗程3个月［32］。

图4 固定螺旋推簧矫治单侧下颌第一恒磨牙异位萌出Figure 4 Ectopic eruption of the unilateral mandibular first permanent molar corrected by fixed helical push spring appliance

4.4.4 改良TPA/Nance 弓矫治技术 该类方式常使用于上颌，在传统TPA/Nance 弓设计的基础上焊接弯制的牵引钩，从双侧上颌第二乳磨牙带环颊/腭侧伸向上颌第一恒磨牙远中。牵引钩有两种设计，一种是单牵引钩设计：牵引钩置于上颌第一恒磨牙远中牙槽嵴颊/舌侧中分，距离上颌第一恒磨牙牙冠远中边缘嵴4 ～5 mm，且不与对颌形成咬合干扰；第二种是双牵引钩设计，在近中阻生的上颌第一恒磨牙牙冠的颊舌向分别焊接一个牵引钩，钩的垂直向位置略高于磨牙后垫区牙槽嵴黏膜1～2 mm 且不与对颌形成咬合干扰。在上颌第一恒磨牙面或牙冠颊舌面粘接牵引附件，通过链状橡皮圈或弹力线加力远移上颌第一恒磨牙（图5）。橡皮圈牵引力为60 ～100 g，每个月复诊加力1 次［32-34］。

图5 改良TPA 带牵引钩弹性牵引矫治左上颌第一恒磨牙近中异位萌出Figure 5 Left maxillary first permanent molar with proximal mesial ectopic eruption corrected by modified TPA with traction hook

4.4.5 片段弓固定推磨牙远中移动 对第一恒磨牙异位萌出进行矫治时，将正畸托槽粘接于乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙与第一恒磨牙，使用0.018 的澳丝作为主弓丝，在第二乳磨牙与第一恒磨牙之间使用镍钛推簧远中移动上颌第一恒磨牙，每月镍钛推簧加力一次。需要注意当患儿的乳磨牙松动时，需要使用横腭杠或改良NANCE 托等结构加强支抗［35-38］。

4.4.6 Distal Jet（活塞式）远中移动磨牙矫治技术 矫治器由可滑动的固定锁、单/双侧活塞结构、带有舌面管的带环、前牙舌侧基托与镍钛螺旋扩弓簧构成的矫治器，可用于上、下颌牙列的轻、中度拥挤，上、下第一恒磨牙的近中倾斜异位萌出。将高弹性的镍钛螺旋扩弓簧用固定锁压缩固定后，磨牙在螺旋扩弓簧的作用下沿推动臂向远中滑动。矫治器加力为180 ～240 g，4 ～6 周复诊一次，疗程为4 ～6 个月［39］。

4.4.7 活动基托式矫治技术 在上、下颌出现第一恒磨牙异位萌出时均可使用该类矫治器。矫治器设计包含常用的改良箭头卡、邻间钩、单臂卡等固位部分及加力的双曲纵簧，可在第一恒磨牙面粘接舌侧扣，直接通过打开双曲纵簧施力于舌侧扣，推磨牙远移（图6）。双曲纵簧加力60 ～100 g，每两周复诊加力1 次。亦可在活动基托远中弯制带拉钩的单臂卡，用链状橡皮圈或弹力线牵引附件（如舌侧扣）拉第一恒磨牙远移。橡皮圈牵引力为60 ～100 g，每月复诊加力1 次［34］。

图6 活动双曲纵簧+远中弹性牵引矫治上颌第一恒磨牙异位萌出Figure 6 Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar corrected by hyperbolic longitudinal spring + distal mesial elastic traction

4.4.8 唇挡远中移动磨牙矫治技术 在上、下颌出现第一恒磨牙异位萌出时均可使用该类矫治器。唇挡远中移动磨牙矫治器由双侧唇挡、连接颊弓、后牙带环颊面管构成（图7）。该矫治器可将唇肌张力通过连接体传递至第一磨牙，推磨牙向远中移动，其推力为150 ～180 g，每日需要佩戴20 h 以上，每次复诊根据第一恒磨牙远中移动的程度，调节颊弓上的垂直曲或者阻挡帽，以此调整下唇挡的矫治力。该类矫治器结构简单，但对于矫治力大小于方向的控制较差，故仅能用于下颌第一恒磨牙轻度近中移动、下前牙直立的情况［34-35］。

图7 下颌唇挡矫治下颌第一恒磨牙异位萌出Figure 7 Ectopic eruption of the mandibular first permanent molar corrected by mandibular labial block

4.4.9 下颌舌弓远中移动磨牙矫治技术 弯制带有垂直曲的舌弓，将舌弓与下颌第一恒磨牙带环焊接，舌弓上的垂直曲产生远中移动磨牙的力量（图8），垂直曲每打开1 mm，每侧施加的矫治力为150 ～180 g，每2 周复诊1 次，疗程3 个月。该类矫治器用于下颌第一恒磨牙的轻度近中倾斜，使用时需要注意下前牙唇倾的控制［34-35］。

图8 下颌舌弓矫治下颌第一恒磨牙异位萌出Figure 8 Ectopic eruption of the mandibular first permanent molar corrected by the mandibular lingual arch

4.5 第二乳磨牙拔除法

严重阻萌第一恒磨牙且造成第二乳磨牙远中根完全吸收的，第二乳磨牙有疼痛、松动（超过1 mm）等临床症状，可先拔除第二乳磨牙［40］，待第一磨牙萌出后，再远中移动第一磨牙重新获得间隙，并对第二乳磨牙区进行间隙保持至第二前磨牙萌出。对于上颌第一恒磨牙异位萌出，更重要的是进行间隙管理，若第二乳磨牙在上颌第一恒磨牙萌出过程中发生早失，需先在第一乳磨牙上制作带环/全冠式远中导板间隙保持器，将远中导板延伸至部分萌出的上颌第一恒磨牙近中，进行上颌第一恒磨牙导萌和间隙维持。待第一恒磨牙萌出高度充分时，可采用第一恒磨牙远中移动技术恢复间隙，并制作横腭杆（单侧第二乳磨牙缺失）或TPA+Nance 托（双侧第二乳磨牙缺失）进行牙弓长度和宽度的控制［40-41］。

5 小 结

第一恒磨牙的异位萌出是儿童口腔领域影响口腔健康、咬合发育的常见的疾病。临床需要结合患儿的病史、第一恒磨牙及第二乳磨牙的口内检查与影像学检查等进行综合诊断，并根据第二乳磨牙牙根吸收程度、第一恒磨牙与第二乳磨牙嵌顿程度、口内乳、恒牙的情况进行个性化矫治。不可逆性的第一恒磨牙异位萌出需要及时得到治疗，治疗方法可选择分牙法、远中移动第一恒磨牙等主动治疗方法或第二乳磨牙远中片切法、第二乳磨牙截冠法、拔除第二乳磨牙等被动治疗方法进行干预。可逆性的第一恒磨牙异位萌出需要随访观察，若3 ～6 月后第一恒磨牙仍未萌出，则需要考虑进行干预。早期矫治第一恒磨牙的异位萌出有利于改善患儿的口腔情况，促进患儿建立良好的咬合。

【Author contributions】Du Q wrote the article. Yang YF and Jia SX revised the article. Li XB designed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.