富血小板纤维蛋白对正畸牙移动影响的系统评价

尧可， 吴勇志， 赵志河

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院，四川 成都（610041）

牙齿移动的速度很大程度上取决于牙槽骨-牙周膜复合体的改建速度［5-6］。加速牙移动的原理包括促进炎症因子的表达、加快骨重塑和增强牙槽骨改建代谢过程等［7-8］。近年来，一系列手段包括手术和非手术方法被提出，以期加快正畸牙齿移动，缩短正畸疗程［5,9］。在这些方法中，富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）具有微创、无系统性副作用等优点备受关注。PRF 是第二代富血小板浓度物，相比于富血小板血浆，具有更易制备和作用时间更长的特点［10］。其持续释放的各种生长因子、细胞因子等物质，有利于细胞增殖、分化、迁移、黏附等众多生物过程，并最终促进组织改建［11］。由于PRF 制备的简便性和优越的生物特性，PRF 具有极高的临床应用价值。但目前PRF 对加速正畸牙移动的临床效果尚不清楚。因此，本研究通过回顾当前关于PRF 与正畸牙移动关系的随机对照临床试验，系统全面地评估PRF 加速正畸牙移动的有效性，为其临床应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究设计：随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）；②研究对象：初次接受正畸拔牙固定矫治的错畸形患者；③干预方式：PRF 局部注射或放置于正畸患者牙周组织内；④对照方式：空白对照，单纯常规正畸治疗，未使用其他影响正畸牙移动的辅助措施；⑤结果指标：正畸牙齿移动距离或速率。

1.1.2 排除标准 ①患者二次正畸治疗；②同一患者同时使用PRF 及其他辅助正畸牙移动措施；③患者口腔卫生不佳，患有牙周疾病、系统性疾病或唇腭裂等颅颌面综合征；④非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例报告及综述类文献。

1.2 检索策略

计 算 机 检 索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、欧洲灰色文献信息系统、中国知网、中国生物医学文献数据库等7 个电子数据库，另外对可能纳入的文献及相关的综述文献的参考文献进行手动检索。检索截止时间为2022 年1 月。检索方式采用主题词结合自由词的方式检索，检索过程无语言限制。检索词包括：正畸（orthodontics）、牙移动（tooth movement）、富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin）。

1.3 文献筛选与数据提取

根据纳入标准，2 名研究员独立筛选文献、提取数据并交叉核对，如有分歧则通过与第3 名研究者讨论解决。首先，去除重复文献后，2 名研究者通过阅读文献标题和摘要初步筛选可能纳入的文献，而后通过阅读这些文献的全文，确定纳入的文献。提取的数据包括：作者、发表时间、国籍、研究设计、患者情况、治疗措施及研究的主要结果。

1.4 偏倚风险评价

2 名研究者分别独立使用Cochrane 偏倚风险评估工具第二版（RoB 2）［12］对所纳入文献进行偏倚风险评估。主要针对以下5 个方面进行评价：随机化过程中的偏倚、偏离既定干预措施的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测量的偏倚和选择性报告结果的偏倚。其中，每个方面的偏倚风险可分为3 个等级：低风险、有一定风险和高风险。对于任一个研究，若所有领域的偏倚风险评估均为“低风险”，则该研究的总体偏倚风险为“低风险”；若有任意领域为“有一定风险”且不存在“高风险”的领域，则总体偏倚风险为“有一定风险”；若有任意一个领域被评估为“高风险”，则该研究总体偏倚风险为“高风险”。

1.5 数据分析

通过Q 检验对纳入研究进行异质性检验，用I2指数评价异质性大小。若I2＞50%，认为异质性较高，采用随机效应模型进行Meta 分析；反之，使用固定效应模型［13］。若纳入研究异质性过大而不宜合并数据，则采用描述性语言阐释结果。最终，根据证据推荐分级的推荐、制定与评估（Grading of Recommendation，Assessment，Development and Evaluation，GRADE）标准对结局证据进行评级［14］。

2 结 果

2.1 文献检索结果

通过电子检索数据库，加上手动检索的文献，共获得325 篇相关文献，去除重复后剩余280 篇文献。通过阅读文章标题及摘要，共排除266 篇文献。对剩余14 篇文献进行全文阅读后，共纳入6 篇文献［15-20］。检索过程如图1 所示。

图1 文献检索流程图Figure 1 Flow-chart diagram of literature selection

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的6 项研究中，有5 篇均采用自身对照设计［15,16,18-20］，剩余1 篇采用的是平行对照设计［17］；试验 持 续 的 时 间 最 短 为4 周［17］，最 长 为5 个月［15,19］；2 项研究分别在拔牙窝内放置富白细胞和血小板的纤维蛋白（leukocyte- and platelet-rich fibrin，L-PRF）块［20］和膜［19］，另外4 项研究采用黏膜下注射［15-16］或牙周膜内注射［17-18］PRF 液（injectable platelet-rich fibrin，i-PRF）的方式。在评价牙移动的方式上，1 项研究采用测量间隙关闭量［20］，1 项研究采用测量侧切牙内收量［17］，3 项研究采用了尖牙远移量［15,18,19］，1 项研究同时测量间隙关闭和尖牙远移的数据［16］。纳入研究的基本信息见表1。

表1 纳入研究主要特征Table 1 Characteristics of included studies

2.3 偏倚风险评估

使用RoB 2 工具评估所纳入的6 篇RCT 的偏倚风险（表2）。3 篇文献分别在“偏离既定干预措施”［20］、“结果测量”［18-19］、“选择性报告结果”［19-20］方面“有一定风险”，而最终总偏倚风险评估为“有一定风险”。另外3 项研究则被评为“低风险”［15-17］。

表2 纳入研究偏倚风险Table 2 Risk of bias assessment of included studies

2.4 结果描述

由于纳入研究在患者临床特征、PRF 制备及应用方法以及牙移动测量方法和时间上的差异等，不适宜进行数据合并，因此本研究拟对研究结果进行描述性分析。

对于PRF 是否加速正畸牙移动的问题，纳入的6 项研究结论有所差异。其中，4 项研究认为PRF 可加速正畸牙移动：Karci 等［16］发现，在注射PRF12 周后，试验组尖牙远移量和间隙关闭量均比对照组大；Karakasli 等［17］在切牙内收前和内收后第2 周注射PRF，4 周内试验组切牙内收量均大于对照组，并且在注射PRF 后第1 周内牙齿移动量大于第2 周；同样是在尖牙远移的第0 周和第2 周注射PRF，Erdur 等［18］研究发现在尖牙远移开始后12 周内，注射PRF 侧的尖牙远移量均大于对照侧；Tehranchi 等［20］在拔牙窝内放置L-PRF，发现L-PRF 有助于加速正畸牙移动。另外2 项研究则给出了不同的结果：Zeitounlouian 等［15］发现注射PRF 后，正畸牙移动速率仅在第2 个月快于对照组，并且两者在5 个月的牙齿移动总量上没有差别（表3，表4）；在另一项同样历时5 个月的研究中，Pacheco 等［19］却发现L-PRF 膜处理组的平均牙齿移动速率小于对照组。

表3 PRF 对正畸牙移动量的影响Table 3 Effect of PRF on orthodontic tooth movement x±s

表4 PRF 对正畸牙移动率的影响Table 4 Effect of PRF on orthodontic tooth movement rate x±s

PRF 对正畸牙移动影响证据的质量评价显示，中等质量的证据表明，PRF 在前3 个月能促进正畸牙移动，而低质量的证据支持PRF 在使用后4 个月以上将失去作用。

3 讨 论

PRF 复杂的纤维蛋白网状结构，使其具有更多的生长因子等物质，并且具有更长作用时间的优点［21］。因 此，PRF 被 用 于 促 进 组 织 再 生 和 修复［22-23］。近年来，众多学者也在探索PRF 在正畸领域的应用前景，例如减少牙根吸收［24］、提高术后稳定性［25］、颞下颌关节紊乱病［26］等。

本次纳入的关于PRF 对正畸牙齿移动影响的研究中，各研究得到的结论不尽相同。4 项研究支持PRF 能够加速正畸牙移动的效果［16-18,20］，1 项研究称PRF 对正畸牙移动没有显著影响［15］，而另1 项研究则发现正畸中使用PRF 会降低牙齿移动速率［19］。这些研究结论的差异可能与患者的数量和特征、结局测量的时间和方法有关，另外，也与PRF 的制备方法、应用时间和剂量有关［27］。

当笔者将研究根据不同时间段分析时，得到了较有意义的结果。在使用PRF 的前3 个月，PRF能加速正畸牙移动，并且在第2 个月最为明显［15,16,18,20］；在使用PRF 4 个月以上后，2 项研究均报道试验组和对照组在结束时牙齿移动总量相似［15,20］，而另1 项研究则表明使用PRF 5 个月后牙齿移动总量小于对照组［19］。这些研究结果表明，在正畸中使用PRF 早期，牙移动速度加快，然而经过一段时间后，使用PRF 组和对照组的牙移动速度则没有了差别，甚至使用PRF 组的牙齿移动速度较慢。但是，在另一项长达6 个月的前瞻性队列研究中，研究者表明在拔牙窝内放置PRF 6 个月后仍然能够促进牙齿移动［28］。笔者更倾向于正畸单次使用PRF 超过4 个月后，PRF 会失去促进牙齿移动的作用，甚至还会抑制牙齿移动。因此，有研究提出多次使用PRF 来改善其长期作用的观点［15,29］，但如何最有效地使用“加强针”还有待进一步研究。PRF 效应的时序性变化可能与PRF 因子的特殊生物作用和人体的负反馈调节机制有关［30-31］。

综上所述，在正畸中使用PRF，前期能促进牙齿移动，而其长期作用仍有待探究。纳入研究的样本量、PRF 制备和使用方法、结局测量方法等都会对异质性产生影响，使结果、结论分析产生误差。因此，关于PRF 对正畸牙移动的确切影响，仍需开展大规模、长时间、具有统一标准的PRF 操作方法的随机对照试验。

【Author contributions】Yao K and Wu YZ collected, analyzed the data and wrote the article. Zhao ZH designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.