骨性Ⅱ类错畸形患者上颌第一磨牙与上颌窦底垂直向关系的锥形束CT 分析

李建华， 马向玉， 周容， 丁俐丹， 马科院， 廖文

1.绵阳市中医医院口腔科，四川 绵阳（621000）； 2. 口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院正畸科，四川 成都（610041）

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月至2022 年1 月在绵阳市中医医院口腔科接受了头颅侧位片和大视野CBCT 拍摄的正畸患者的影像学资料，根据头影测量分析结果，从中筛选骨性Ⅱ类错畸形患者（ANB＞4°）进行分析。纳入青少年和成人各60 例，共240 颗上颌第一磨牙进行测量分析。其中，青少年组为12 ～17 岁，平均年龄13.7 岁，成人组为18 ～38 岁，平均年龄24.0 岁。本研究获得绵阳市中医医院伦理相关委员会审批（审批号：2022KL-20）。

1.1.1 纳入标准 青少年组：年龄12 ～17 岁，成人组：年龄18 ～40 岁［4］；恒牙列，上颌第一磨牙牙冠完全萌出，牙根完全形成且无根尖炎症；上颌窦完整无病变；上颌牙槽嵴无吸收。

1.1.2 排除标准 有正畸史；颌骨区域有外伤史、手术史、病理性损伤者；先天性颌面发育畸形患者。

1.1.3 分组 测量患者的前颅底平面与下颌平面所成的角度（SN-MP），根据角度大小判断患者的垂直骨面型，其中SN-MP＜29°为低角，29° ≤SN-MP ≤40°为均角，SN-MP＞40°为高角。根据垂直骨面型不同，将纳入患者分为青少年低角、均角、高角组，和成人低角、均角、高角组，每组各20 例。

1.2 方法

1.2.1 图像获取 所有患者均采用同一台CBCT（Planmeca Promax 3D MAX，普兰梅卡公司，芬兰）进行拍摄。受检者坐于CT 椅上，颏部置于颏托上，双眼平视正前方，由过正中矢状面和眶耳平面的激光线辅助定位；在电流8 mA、电压90 kVp 条件下旋转360°，于牙尖交错位进行拍摄，扫描厚度0.20 mm；扫描范围包括上下颌牙齿、牙槽骨及基骨；所有图像原始数据传至CBCT 自带影像分析软件Planmeca Romexis（普兰梅卡公司，芬兰）工作站处理，获取受检者的三维影像资料。

1.2.2 测量方法 在上述软件中调整图像位置，选择通过前鼻嵴点、鼻嵴轴向平面和后鼻嵴点的平面作为水平面，保持水平面不变，观测冠状面和矢状面上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直向位置关系，在本研究中，牙根远离上颌窦底骨皮质的记为不接触，牙根根尖接触上颌窦底骨皮质或穿透上颌窦底的记为接触（图1）。

图1 上颌第一磨牙与上颌窦底的三维观测视图Figure 1 3D observation view of the maxillary first molars and maxillary sinus floor

测量240 颗上颌第一磨牙各牙根与上颌窦底骨壁的垂直距离。所有从根尖到窦底的距离都沿着真正的垂直轴测量，测量方法如下：保持水平面不变，在冠状面和矢状面上，从每个上颌第一磨牙的根尖作水平面的垂线，记录磨牙根与上颌窦底之间的垂直距离。如果牙根与窦底没有接触，远离上颌窦底骨皮质，则测量牙根尖到上颌窦底壁的最短垂直距离（图2a、2b），记为正值；如果根与窦底之间有接触，则测量从根尖到靠近根的窦底底部的最长垂直距离（图2c、2d），记为负值。同一牙根在冠状面和矢状面上的测量结果只记录最小值。每个位点均测量3 次，取平均值。

图2 上颌第一磨牙牙根与上颌窦底垂直距离的测量方法Figure 2 Measurement of the distance between the roots of the maxillary first molars and maxillary sinus floor

1.3 数据处理

为了确保数据测量的可靠性，所有样本测量由同一研究者完成。此外，1 周后随机抽取20 个样本再次测量。通过Kappa 分析评估研究者自身的一致性。Kappa 值为1.0，显示一致性良好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料符合正态分布的用均数± 标准差表示，采用t检验和单因素方差分析进行组间差异的比较；不符合正态分布的数据用中位数（四分位数间距）表示，采用非参数秩和检验进行比较。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙与上颌窦底的接触情况及牙根穿透上颌窦底的比例

如表1 所示，成人上颌第一磨牙有56%的牙根与上颌窦底发生接触，颊根接触率与腭根接近；青少年有85%的牙根与上颌窦底发生接触，且颊根的接触率大于腭根。青少年牙根接触比例高于成年人，差异有统计学意义（χ2= 72.7，P＜0.001）。青少年上颌第一磨牙牙根穿透上颌窦底的比例为40%，成人为19%，差异有统计学意义（χ2= 36.8，P＜0.05）。不同垂直骨面型的骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙各牙根穿透上颌窦底的比例如表2 所示，高角组和均角组穿透上颌窦底的比例分别为34.1%、36.6%，高于低角组（20.8%），差异有统计学意义（χ2= 16.39，P＜0.001）。

表1 骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙与上颌窦底的接触情况Table 1 The contact situation of the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in skeletal Class Ⅱpatientsn (%)

表2 不同垂直骨面型的骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙各牙根穿透上颌窦底的数目和比例Table 2 The number and percentage of the roots of maxillary first molars that penetrated into the maxillary sinus in different vertical patterns of skeletal Class Ⅱpatients n (%)

2.2 骨性Ⅱ类患者左右侧上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离

如表3 所示，同一患者左右侧上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离差异无统计学意义（P＞0.05），故将左右侧测量数据合并进行统计分析。

表3 骨性Ⅱ类患者左右侧上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离Table 3 The distance between the left and right maxillary first molars and the maxillary sinus floor in skeletal Class Ⅱpatients x±s, mm

2.3 不同性别的骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离

如表4 所示，男性与女性相比，上颌第一磨牙近颊根、远颊根、腭根与上颌窦底间距离更近，但差异并无统计学意义（P＞0.05）。

表4 不同性别的骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离Table 4 The distance between the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in skeletal Class Ⅱpatients of different sexes x±s,mm

2.4 不同年龄的骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离

如表5 所示，和成人相比，青少年上颌第一磨牙的近颊根、远颊根、腭根的根尖均更靠近上颌窦底，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表5 不同年龄骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离Table 5 The distance between the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in skeletal Class Ⅱpatients of different ages x±s,mm

2.5 不同垂直骨面型的骨性Ⅱ类患者上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离

不同垂直骨面型的骨性Ⅱ类患者成人组和青少年组上颌第一磨牙各牙根与上颌窦底垂直距离分别如表6 和表7 所示。近颊根和远颊根的测量数据均符合正态分布，采用单因素方差分析进行组间比较；腭根的测量数据部分不符合正态分布，故采用非参数秩和检验进行组间比较。成人组上颌第一磨牙与上颌窦底最远距离为11 mm，牙根突入上颌窦底的最大值为6.2 mm。尽管3 种垂直骨面型患者的牙根与上颌窦距离存在差异，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 不同垂直骨面型骨性Ⅱ类成人患者上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离Table 6 The distance between the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in different vertical patterns in the adult group of skeletal ClassⅡpatients mm

表7 不同垂直骨面型骨性Ⅱ类青少年患者上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离Table 7 The distance between the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in different vertical patterns in the adolescent group of skeletal ClassⅡpatients mm

青少年组上颌第一磨牙牙根与上颌窦底最远距离为8.6 mm，牙根突入上颌窦底的最大值为7.2 mm。均角和高角患者的上颌第一磨牙牙根与上颌窦底的垂直向位置关系较低角组更为密切，其中近颊根和远颊根的组间差异有统计学意义（P＜0.05），腭根的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

上颌磨牙与上颌窦的关系紧密［1-4,8］，当正畸牙移动遇到低位的上颌窦底时，磨牙是否可通过上颌窦致密的皮质骨进行正畸移动仍存在争议。Wehrbein 等［9］报道，通过上颌窦的正畸移动十分有限，但也有学者认为，牙齿可以在皮质骨、骨缝或鼻窦等解剖限制区域移动。以往研究表明，上颌窦底可能会随着正畸治疗发生适应性改建，但若牙齿与上颌窦的关系为嵌顿性，牙齿更易发生倾斜移动［10］。尽管有临床个案报道利用适当的力学机制，磨牙牙根突入上颌窦内仍能够进行近远中向移动［10］，但上颌窦壁的骨皮质可能会增加磨牙移动的阻力，导致牙整体移动困难，牙根吸收风险增加，治疗周期延长或移动效果不佳等。在窦底极低的情况下，移动牙齿经过上颌窦是很具挑战的难题之一，如何降低牙根吸收、牙髓坏死、上颌窦底穿孔等风险是临床医生在制定治疗计划之前不容忽视的问题。近年来，磨牙与上颌窦底的位置关系越来越受到正畸医生的关注，但仍缺乏上颌第一磨牙与上颌窦底的位置关系及其与性别、年龄和垂直骨面型之间的相互关系的综合报道。

在传统的影像学检查如全景片和根尖片上，由于影像重叠和无法避免的角度偏差，判断牙根与上颌窦壁的关系十分困难。CBCT 可从三维方向查看牙根与毗邻结构的关系，相对于传统影像学检查更加准确，因此本研究采用CBCT 作为主要的研究工具［2,11］。在解剖上，不同患者上颌窦的气化程度不一，临床常见磨牙牙根接触甚至突入上颌窦底的情况，但对于其比例，以往研究结果并不一致。有研究表明，磨牙相对前磨牙距离上颌窦底更近［12］，其中上颌第二磨牙的近中颊根距离上颌窦底最近［6,13-14］。大多研究认为磨牙根尖与上颌窦底不接触最为常见，但也有研究发现根尖突入上颌窦最为常见［1-3］。Pei 等［6］对中国成人的1 956 个磨牙牙根进行研究发现，约40%的上颌磨牙根尖 与上颌窦底关系十分密切。Ahn 等［13］对118 例10 ～28 岁患者的上颌后牙进行分析发现，第一磨牙和第二磨牙的近中颊根与上颌窦底接触比例超过80%，其他根的接触率如上颌第二前磨牙相对较低，但也高达70%左右。陈月明等［4］对120 例患者的上颌第一磨牙的CBCT 进行观察，仅27%的上颌第一磨牙根尖与上颌窦底不接触，其余73%均存在不同程度的接触。本研究中，骨性Ⅱ类青少年和成年上颌第一磨牙与上颌窦底的接触率分别为85%和56%，这与上述学者的研究结果基本一致。青少年上颌第一磨牙牙根穿透上颌窦底的比例为40%，成人为19%，比例均较高，提示应将上颌窦对上颌磨牙移动的影响纳入正畸治疗方案设计考虑中。

上颌窦在出生时很小，随着上颌骨的生长而增大，在20 ～25 岁时达到最大体积。目前，探讨上颌磨牙牙根与上颌窦底垂直距离的增龄性变化的文献报道较少。Ahn 等［13］对118 例10 ～28 岁的患者分析发现，20 岁以上的患者较20 岁以下的患者，上颌第一磨牙距离上颌窦底位置更近，有更多的牙根突入上颌窦。有研究者发现，随着年龄增加，上颌磨牙与上颌窦底的距离变大，牙根突入上颌窦底的比例降低［5-7］。Qin 等［15］发现随着年龄增加，上颌磨牙的根面与上颌窦底发生接触的比例显著降低。本研究中青少年上颌第一磨牙与上颌窦底的接触率明显高于成人，且根尖距离上颌窦底的距离较小，提示随着年龄增加，上颌第一磨牙与上颌窦底的垂直距离变大，这与上述学者的研究结果基本一致。

【Author contributions】Li JH performed the research, analyzed the data and wrote the article. Ma XY, Zhou R, and Ding LD analyzed the data. Ma KY and Liao W revised the article. All authors read and approved the final manuscript submitted.