中国医学教育现状分析及改革建议

郑丹阳,王 昊

(西安交通大学第二附属医院皮肤科,陕西 西安 710004)

医学教育内容及其培养方式一直是医学人才培养的基石,决定着医学人才培养的目标、规格和层次,对医学人才培养的效率和质量有着重要影响。我国医学教育学制及规培制度经过多年改革与发展,在吸收国外优秀经验的同时适应自身情况,培养了一大批医学人才,他们在各种医疗危机中展现出了高度的职业奉献精神和过硬的技术能力。在为医学教育所取得的成果感到欣慰的同时,我们也愈发感受到了在我国卫生医疗事业发展中医学教育所承受的重担,这也促使不得不更加紧迫和客观地看待我国现行医学教育中仍然存在着的部分问题,例如学制混乱、管理体系不统一、教育质量参差不齐等。以临床医学专业学制为例,就有三年制、五年制、六年制、七年制、八年制五种学制,是世界上学制层次最多的国家,而在这些现行的学制中,部分长学制得不到卫生系统认可,而短学制又不能满足基层欠发达地区的卫生需求,造成了大量培养资源的浪费以及各层次需求上医学人才紧缺的现状;另一方面,我国临床医学类人才也得不到很多发达国家的认可,在学制设定上与国际脱轨,一定程度上阻碍了人才的深造[1]。这种情况下,建立适应我国自身发展需求并接轨全球化卫生发展的医学教育学制与培养体系显得迫在眉睫。

1 我国医学教育现状及存在问题

1.1 多学制学位并存,各学制培养目标定位不明晰,培养效率低

随着我国《中华人民共和国执业医师法》的颁布和住院医师规范化培训制度的形成,医学教育逐步形成了以“5+3”为主体、八年制为探索,“3+2”为补充的具有我国特色的规范化医学人才培养系统[2]。现今我国医学生的培养在通常情况下一般需达成临床医学本科院校教育及毕业后医学教育的两个阶段[3]。而临床医学本科教育的一大特点就是多种学制并存,其中占比最多的是“5+3”模式的3种主要教育轨道:①五年制本科+3年住院医师规范化培训,即完成本科学习后参加住院医师规范化培训;②五年制本科+3年临床医学专业型硕士,即在完成本科学习的基础上参加全国研究生入学考试,并在录取后完成并轨专业型硕士学习与培训;③“5+3”一体化硕士培养,即五年制本科学习和3年临床医学专业型硕士一贯制学习培训,在本科学习完成后不参加研究生入学考试,直接进入专业型硕士的学习培训。同时,我国还有大中专高职院校实行的“3+2”三年制专科培养模式,其主要为3年高中起点的临床医学专科教育+2年助理全科医生培训。同时,为了给高层次医学创新人才的培养创造环境,近年来,我国八年制医学培养计划也发展迅速,除了有以高中为起点的相关项目,八年制培养模式也扩展到院校,发展出了临床医学专业的本硕博一体化贯通培养[4]。同时,部分高校也开始试行探索与美国医学教育项目类似的“4+4”模式,即本科起点的 4年(非医学的理工本科教育) +4年(临床医学教育) 的教育项目,希望以此为契机培养更多医工交叉的综合性人才[5]。另一方面,通过非学历学位教育的单纯住院医师培训途径,在不涉及学位教育的情况下,也可以在毕业后医学教育阶段以在职状态申请到相应学位[3]。以上各种情况下,就形成了我国医学教育多学制、多轨道以及各层次相互交织的现状。繁杂的医学学制系统一方面不利于我国培养的医学人才在世界范围内的能力认证和深造,更不利于医学教育系统的整体良性发展及人才统一的客观标准评价。

除了上述多学制并存的问题,我国医学学位的复杂性也反映在了各层次医学生培养方案的目标定位模糊上。例如一方面强调了一体化培养方案里科研临床贯通思维的重要性,另一方面在实际培养过程中与普通高等医学教育并未有明显区分。例如我国“5+3”一体化临床医学人才培养模式,本意是为了适应国家发展,培养临床技能与科研能力并重,并掌握现代医学发展相关理工科和人文社会科学知识的创新型医学人才,实现一体化专业思维和各学科交叉融合的培养[4]。但在实际培养过程中,临床医学“5+3”一体化、医学八年制以及临床医学五年制三种教育轨道尽管在学制设计时明确区分了培养方案及目标培养人才,但实际上在操作过程及培养模式上基本趋同,“5+3”的贯通培养教学实际仍是同“五年制本科+专硕”一样分两个阶段去完成,很难在方案操作过程中真正实现以岗位胜任为导向的一贯制培养思维[3]。最终无法建立与普通五年制医学教育相区分的,以临床思想为指导,树立起“医学科研服务临床应用理念”的多学科融合培养体系[6]。同时由于我国八年制医学教育培养模式目前尚未形成全国统一标准,各高校在教学培养设计上百花齐放,根据自身教学经验形成了各种独立的培养体系,也使得最终八年制人才培养质量参差不齐[7]。

由于上述多学制并存的现状及培养目标模糊问题的存在,使我国大量医学人才在复杂的医学教育培养体系下,一方面付出了不少不必要的时间成本,另一方面在专业技能领域上最终仍无法达到社会职业需要的标准,而此时为了提高个人能力,也只能通过继续提升学历层次,进而延长学习年限去增强个人能力,这样就造成了医学培养年限不断延长的恶性循环。加之近年来规范化培训制度的推行,进一步使达到社会要求的医学人才成型时间延长。医学生投入了比以往更多的时间与精力,但由于培养效率的低下,往往不能及时高效的回馈社会需求,这就造成了在培养资源大量投入的情况下,社会各层次医学人才依然短缺的情况。

总的来说,我国医学教育在改革和发展中,一方面吸取了国外优秀的经验形成了一系列完整的体系,另一方面为了与各个发达国家接轨,在培养过程中设置了繁杂的学制系统与欠缺落实的各类培养目标,反而打乱了自己的培养体系,造成了大量人力物力的浪费。

1.2 医学教育管理体系不统一,适应高校医学院(部)的特殊体系尚未建立,规培政策有待完善

医学教育管理体系的不统一主要表现为部分政策制定及教育评价标准的不统一,这主要是医学学位教育与规范化培训管理部门的不同造成的。我国医学教育的本科和研究生教育属于教育部主管,而住院医师规范化培训和继续医学教育则由国家卫生健康委员会主管。院校教育在教育部内又涉及高校学生司、发展规划司、职业教育与成人教育司、学位管理与研究生教育司及高等教育司五个主要司局,政策协调统一的效率比较低。而同时国家卫生健康委员会内部仅有一个处室负责毕业后教育和全社会各行业人才的继续医学教育,使管理的难度大且强度有所欠缺[8]。尽管我国政府正在积极推进“医教协同”,其内涵可诠释为:以现代医学发展和医学人才培养规律为遵循,在政府层面、民间组织、医学院校、卫生系统、教育者与学习者等多元主体间协调合作,形成相互依存、合作推进的局面,最终期望构建一种能够符合公共健康利益的合理、有序的医学教育协同治理模式,但在政策制定和推行上仍未有实质性进展[2,9]。“医教协同”强调的“协同”机制构架下各主体有序组织的集体行为仍未实现,这种分头管理的情况一方面导致了政策的不协调及培养资源的浪费,另一方面也使整个医学教育难以形成系统科学又高效的统一体系,在一定程度上阻碍了我国医疗教育与公共卫生事业的良性发展。

于院校方面,综合性大学实际对医学教育重视度仍然欠缺,医学院(部)在其统一管理下的独立办学模式也仍需进一步改革完善。现今在时代驱动下,出现了大批医学院校并入综合性大学的情况。但在其并入后,所属大学往往直接简单地沿用和其他学科学院一致的“统一管理模式”,将原医学院校及其直属附属医院统一粗暴地按非医学专业二级学院模式管理,使医学教育的完整结构被打破,医学教育的特殊性也被简单忽视,这也致使医学教育内部统一与协调的系统被分散,出现了基础教育与临床教育割裂、临床医学及相关学科(如精神医学、预防医学等)被简单拆分、医学人文教育被削弱等问题,从而影响了医学人才全面的发展和多维的提高。另外,还存在着需要平衡学校创优建设对学术论文的重视与医学教育的最终目的是培养合格医生之间的矛盾。医学教育作为一项繁杂的系统工程,在综合性大学内,统一评价、适应职业需求、多方面发展协调、独立管理监督的特殊医学教育体系尚未建成[5]。

随着规范化培训政策的坚定发展,规培过程中的乱象及不规范也逐渐浮现。到现在为止,我国规培仍然缺乏全国统一的评价标准,各个片区分别形成了独立的体系,各自发展,形成了所谓的华西模式、协和模式以及复旦模式等多种体系。同时,我国不同地区乃至不同医院规培年限仍然不统一,有的地方规定年限为3年,有的地方却缩短为2年。再加上各地规培基地的教学水平和基础设施参差不齐,培养模式也各自为营,这就导致了规培产生的实际效果差异进一步扩大[10]。

1.3 医学教育质量参差不齐,各地区医疗水平和人才差距大

作为全球最大的发展中国家,我国各地经济发展仍有较大差距,很多基层及欠发达地区的医学教育质量水平与发达地区相比差距大,甚至无法达到我国统一的医学教育标准。同时由于医学教育模式本身存在的培养时间长、就业成本大等特点,且受传统医学精英教育择业观的影响,医学生毕业后就更倾向于选择在发达地区或高级别医院就业,再加上欠发达地区薪酬普遍偏低,职业发展局限,城市建设及卫生基础设施落后,致使大部分医学生宁愿进一步延长医学教育学习年限去寻求大医院工作的机会,也不甘愿毕业后直接在偏远地区或农村基层医疗单位任职,这也直接导致了我国农村基层医疗人员的严重短缺和工作质效不过关,使偏远地区更加难以吸引优质的医学教育人才而进一步扩大了地区差距,形成了恶性循环[11]。

此外,由于我国医学人才培养体系存在着多种轨道交叉并存,一方面培养了满足卫生系统不同维度的医学人才,补足了不同区域、不同层次上的医学卫生服务要求,尤其对于基层及欠发达地区的人才输送有着不可替代的意义。另一方面,多种教育轨道并存使得培养及评价尺度存在较大差异,这就容易使不同教育背景下培养出的人才能力参差不齐,特别是短学制医学培养质量低下在很大程度上伤害了医疗体系的高质量标准和评价公平性。例如在“健康中国”“乡村振兴”的大背景下,“3+2”三年制专科临床医学教育一直是欠发达地区及基层城乡医疗卫生人才的主要来源[12]。但由于对专科医学教育实际投入不够且职业准入标准的明显降低,就导致了目前基层医务人员业务能力水平普遍偏低,综合素质及服务质量堪忧的现状[13]。近几年,虽有我们国家大力推行优秀医学生定向培养反哺欠发达地区的模式以及提高基层卫生系统检查标准的倡议,在一定程度上改善了上述问题,但大部分优秀医学生仍不愿意下到基层工作,欠发达地区医务人员依旧存在严重短缺和专业技术不合格的情况[14]。

2 关于我国医学教育体系及培养模式改革的建议

2.1 进一步改革我国学制学位体系,明确不同培养方案及其适应社会需求的目标

首先在整体上保留目前学制学位体系,保证现今确立的包括院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段体系连续统一,同时优化各医学学制体系方案,进一步降低重复学习、明晰各方案目标并优化培养效率。另一方面,在管理层面上确保相关思想政策的施行,以促进不同层次医学人才适应社会需求的不同方面,有利于不同医学学制培养下的人才在各阶段都能被社会医疗系统统一客观评价并运用相应技术能力。

同时优化八年制在内的长学制临床医学教育。谨记长学制依旧是教育改革的发展大趋势,把握多层次贯通、整体优化的思想,在培养“5+3”一体化及八年制本硕博人才时不是简单地套用“5年本科教育+3年研究生+规培”的普通培养模式,而是时刻把握其“高精尖科研式创新型复合临床人才”的定位[15]。在人才培养方案设计及学科实习教学上更加严格地明晰临床能力与学术创新思维协同共进的一体化培养体系,把握文、理、工、医多学科紧密结合的长学制办学特点,使培养出的人才比一般临床医学硕士专业学位研究生具有更深厚的整体思维能力、更灵活的科研创新思维和更扎实的基础专业知识,以适应我国高端医学人才的需求,为我国能够站在未来医学科学技术水平的制高点打好人才储备的基础[16]。

加大重视专科等短学制医学教育的投入和培养,明确其作为欠发达地区医学人才主要来源的定位,提高在短学制内使其成为具有独立诊治能力的全科医学人才的效率,同时适当提高其能力评价标准和职业准入门槛,为基层社区医疗服务体系培养真正具有医学专业知识且综合素质高的全科人才。

2.2 实质性推进“医教协同”,完善医学院(部)教育管理的特殊机制,推行适用医学院(部)的特殊独立办学体系

要想加强“医教协同”,首先就应建立以各层次医疗卫生系统需求为尺度的人才培养供需机制。根据不同地区及分级诊疗不同层次上医疗卫生机构对医学人才的需要,合理制定有关医学教育发展规模、层次水平及学科占比等方面的各项政策以高效适应卫生发展的需求。

同时在政府方面,建立高层次层面的“医教协同”机制和统一协调相关政策制定的部门,促使整个医学教育系统与社会卫生服务协同发展,加强对医学教育三个连续阶段的宏观调控,在政策上保证各阶段培养既递进又统一。

另一方面,加强和重视在综合性大学中推行适用于医学院(部)的特殊独立办学体系,建立统一协调和负责管理医学教育的独立部门,保障在综合性大学统一管理下,医学院(部)教育管理决策仍保有其独立性与权威性:一是要做到在医学教育上独立自主,对于在教育设计上需要决策的学科确立、时间安排、课程设计及师资选拔等各个方面能做到内部独立决断;二是明晰教育的方案及目标,坚持发展以医学职业胜任为导向且适应社会各层次需求的教育方案,在医学院(部)长期的教学发展中形成独立的符合自身情况的教育学科内容、教学管理系统及各层次学生培养方案;三是具有独立的专项资金及申请外部资源的能力,能够参与争取其他学院及社会相关教育资源,为所培养学生的多学科发展及专业眼界的扩宽创造条件;四是具有一定数量并施行直接管理的直属附属医院,保证所培养医学生专业理论学习与其实践实习应用前后衔接贯通,杜绝单纯纸上谈兵,利于其临床思维运用能力的形成[9]。

2.3 加大欠发达地区卫生系统的投入和政策支持,进一步发展全科教育与优秀医学人才的定向培养

要解决各地区医学教育发展不平衡的问题,首要提高欠发达地区医疗卫生系统配套的基础设施及职业发展前景吸引力。一方面加大对基层及欠发达地区医学教育经费的持续投入,改善相应医学院的办学条件及当地卫生机构工作设施环境,另一方面持续加强师资队伍建设,提高相应地区优秀人才的薪酬待遇及社会保障,拓宽基层全科医生职业晋升的途径和发展空间,对于有卓越奉献的医生给予丰厚的奖励,并作为优秀典型积极宣传,增强基层医生职业归属感和职业吸引力[13]。

同时,构建完整的全科医学人才培养计划。在院校教育期间,应更加重视全科医学教育,特别是加强以“3+2”三年制专科培养模式为代表的短学制全科医学教育,以储备能够从事居民基本医疗和基本公共卫生服务等工作的高素质实用型医学专门人才,夯实基层卫生系统发展的基石。在各个办学层次上大力发展全科医学教育制度及定向培养政策,明确定向生以基层全科医师岗位胜任力为导向的培养目标,使其成为“小病善治,大病善识,重病善转,慢病善管”的全科医学人才[12]。支持和引导优秀的定向医学人才利用假期到定向地区基层医疗机构开展社会实践活动,以提前了解当地医疗卫生系统的工作环境和服务模式,培养为居民健康服务的奉献精神,达到扩大欠发达地区全科医生培养规模和改善其全科医学人才质量的双管齐下[17]。

3 结语与展望

在我国医学学制教育及卫生体制系统不断深化改革的过程中,我国医学教育所取得的成就进展有目共睹,不仅为我国医学事业的长期发展奠定了坚实基础,同时也为我国在应对公共卫生危机,如本次新冠疫情时,给全社会提供了坚实的基础保障。虽然目前我国医学教育仍然存在诸多不足,但相信在全社会的共同努力之下,我国医学教育面临的各种困难也将转化为“健康中国”规划全面启动下的新机遇。在世界百年未有之大变局的背景下,我国医学教育必将在体制系统上实现从模仿照搬到全面跨越式超越的突破,符合我国国情需要、顺应全球化发展的高水准医学人才培养体系终将建成。我国成为医学教育强国的目标也必将实现[18]。