中国心脏外科专科医师的培养及国内外培养制度差异的思考

司鹏瑞,杨秀滨,华 琨

(首都医科大学附属北京安贞医院结构心脏外科中心,北京 100029)

随着时代的发展和人民生活水平的提高,使得中国诸如冠心病、瓣膜病、高血压等心血管疾病的发病率显著增高,对心脏外科人才的需求也不断增加,中国对心脏外科专科医师的培养包括两个部分,住院医师规范化培训和专科医师规范化培训,两者相辅相成,缺一不可。2016年我国在住院医师培训制度的基础上开始推行专科医师规范化培训制度[1],经过几年的试点推行,2019年中国医师协会正式对心脏外科专科医师培训的培训时间(2～4年)进行了规定。这些政策一方面为中国培养了大量优秀的心脏外科医生,另一方面又合理有效地利用了资源,避免了人才的浪费。但是中国培训制度与西方国家相比还是有一定的差异,本文将中国的培训制度与国外进行比较,旨在为我国心脏外科专业医师的优化培养建言献策。

1 美国等西方国家的培训体系及优缺点

1.1 美国

1.1.1 培训时间及轮转计划

美国传统心脏外科专科医师的培训年限为7～8年,首先要在普通外科轮转5年,再接受3年的心脏外科专科培训,近些年逐渐实行心脏外科六年一体化制度(将普通外科和心脏外科的培训整合在6年中完成),并迅速推广到英国[2]、德国[3]等欧洲国家。

从轮转计划上看,美国等西方国家除轮转传统外科科室外,还额外增加了血管外科,心内科,麻醉科,放射介入科,呼吸内科及胸部影像学等科室的轮转机会[4],这些措施一方面有助于提高心脏外科专科医师的综合能力,深化对具体病理生理机制的评估评价,另一方面有助于心脏内外科共同制定诊疗方案,即“心脏团队[5]”诊疗模式的落实与推广。

1.1.2 培训内容和方法

美国很注重理论知识和科研能力的培养,例如在心脏外科六年一体化培训体系之下的理论培训由线下课程和线上资源两部分组成,学员不仅要认真学习线下课程,同时也要依据规定完成线上学习,其线上资源涵盖外科基础、胸外科、心血管外科、先心病外科四部分,在每一次课程结束后学员还需完成相应的课后测试进行自我评估,同时还要求长时间(每周1～2天)的科研工作,并撰写论文。

在技能培训方面,学员除了会在临床积累手术实践的经验外,培训基地还为其设置了基于临床的技能实验中心(skills laboratory)进行模拟仿真培训,学员在前半阶段除可训练外科基本操作(例如手术器械的识别和使用、外科缝合、打结穿衣等)外,还可通过技能实验中心训练冠状动脉吻合、主动脉插管等心外科专科技能。在这一阶段结束后培训学员会进行难度更高的训练,如瓣膜置换术、体外循环建立、围术期并发症处理等技能[6]。

1.1.3 评价体系

美国有自己一套全面、标准化的评价体系,考核需包括六大核心内容,即患者照顾与操作技能、专业知识、基于实践的学习与改进、职业素养、医患沟通能力以及基于系统的实践。以六年一体化心脏外科专科医师培训体系为例,学员前2年每年都要参加标准化的笔试和面试,从而对学员的专业知识进行标准化评估。在每个科室轮转结束时,由该科室的教学医师联合护士和医疗辅助人员对学员的六大核心能力进行360°评估。

1.2 德国

1.2.1 培训时间及轮转计划

在德国,医学生在完成为期6年的医学基础教育并通过住院医师资格考试后[7],便进入专科医师的培训阶段。以心脏外科为例,心脏外科专科医师要经历初级(2年)和高级(4～6年)两个培训阶段[8],初级阶段集中在普通外科轮转,高级阶段则回归本专业科室。而德国的轮转科室和美国相比也有所不同,学员在培训期间,必须包括半年的急诊外科,半年的重症监护外科和4年的心脏外科专科培训。

1.2.2 培训内容和方法

德国也很注重理论知识和临床专业基本技能的培养。同样以心脏外科为例,学员在初级阶段主要接受外科基本技能和临床基本知识的培训,如围术期的处理原则、伤口换药、清创术、浸润麻醉以及急诊的处理,而在高级阶段则对手术的例术和种类做了具体要求,要求学员在本科室培训期间至少完成100例体外循环手术和170例非体外循环手术。对理论知识的培训则贯穿始终,学员需要掌握常见心脏外科疾病的症状、辅助检查以及鉴别诊断,危重患者的早期症状和处理原则等。

德国没有严格具体的科研工作要求,具体在参加科研的时间上较为随意,主要依从导师的要求,这一点与我国较为相似。

1.2.3 评价体系

德国的考核评价内容由医师委员会统一制定[9],考核主要以岗位胜任力为核心设置基础知识、临床技能、医患沟通能力、病历评价等内容。如每年心脏外科专科医师需要接受由医师委员会指定的心脏外科专家的考核,除考核学员外,还会对带教教师进行评价(其教学内容、教学方法以及表达方式等)。

1.3 英国

1.3.1 培训时间及轮转计划

与中国类似,英国医学生首先完成五年的本科学习后,获得医学和外科学双学位,毕业后若想成为心脏外科专科医师需再接受2年的预科培训(相当于中国的住院医师培训),之后再接受3～5年的心脏外科专科培训。前两年的预科培训又分为F1和F2,F1(基础培训第一年)会在呼吸、骨科、普通外科以及其他专科(老年医学甚至精神病学),F2(基础培训第二年)会在任何专业培训,这一年会在同一医学院的不同附属医院进行培训。而在专科培训阶段,学员可自行申请某一医院的特定科室,同时培训计划由培训基地负责调节。

1.3.2 培训内容和方法

与美国与德国不同的是,英国的心脏外科专科医师,将更多的精力放在本专业的科室里,两年的预科培训阶段,大部分学员只会拿出一年来进行基础外科技能以及其他科室的培训,以后均在心脏外科本科室训练。在科研方面,英国的医学生在本科毕业后就会进行分流,一个方向是进入临床,今后成为一名临床医生,另一个方向是攻读科研类研究生,今后专注于医学科研工作。

1.3.3 评价体系

英国对专科医师也具有统一的考核制度,主要对理论知识、临床能力和专业素养三个角度进行考核,其中包括Mini-CEX(迷你临床演练评估法)、CbD(个案为基础的讨论)、DOPS(直接观察考核法)等多种考核方法,以Mini-CEX为例,它是指专科医师在培训过程中由1名带教医师直接观察学员对患者的医疗行为,询问患者的诊断及治疗计划,最后进行评分的方法,该方法已经被证明可行且有效[10]。

1.4 优点与不足

1.4.1 优点

三个国家的专科医师培训制度,都为学员提供了全面的外科基础培训,大型的临床技能培训中心在西方发达国家已经比较普遍,且在科室轮转期间几乎都对手术种类和例数做了具体的要求,为学员打下了坚实的外科基础。美国六年一体化的培训体系为一开始便有志于成为一名心外科医师的毕业生在相对较短的时间里提供了全面、深入的专科培训,使得大部分学成的学员选择心脏外科成为自己今后的方向。

近些年来,“心脏团队”的概念和诊疗模式在西方国家已经进行了推广和落实,且几乎都增加了在非外科专业(如呼吸内科、心内科、ICU、放射影像科等)的培训,这有助于提高心外科专业学员的综合能力,加强心脏内外科的合作,从而制定更加精确、完善的诊疗方案。

另一方面,西方发达国家之所以强大的医疗体系,和具备完备、标准化的评价体系也是分不开的,不管是美国以六大核心胜任力为基础的评估体系,还是英国Mini-CEX的评估方法,都是以岗位胜任力为核心,强调人文素养的重要作用。

1.4.2 不足

西方国家对培训医师普遍实施高强度、长学制的培养制度,每天要参加日常诊疗、病历书写、手术外,还要抽出时间参加大查房和科研学术活动,这一方面会增加工作失误的可能性,另一方面更影响学员的身体健康和生活质量。同时西方国家医学教育需要的费用更高,大学本科和医学院的竞争更加激烈,私立比公立大学和医院的学费更加昂贵,虽然有奖学金和薪酬制度,但是对于低收入家庭依然难以承受,以美国为例,住院医师的年收入大约为4万美元,虽超过美国平均收入,但是低于同等学力者。

2 我国培训体系的现状及对我国的启发

2.1 中国培训体系的现状

2022年中国颁布新版的《住院医师规范化入轮转科室教育指南》,即在“5+3+X”教育模式的基础上对我国专业型硕士研究生提出了更加细致的要求,该指南提出“四大概念”,即立德树人的思政教育(树立医生的职业自豪感、使命感,规范执业行为)、六大胜任力要求(强调医生综合能力的提升)、推行分层递进模式以及保障住院医师合理待遇,这表明中国完善了专业型硕士研究生的培训标准,并对培训内容做成了适合中国国情的创新,让我国专业型硕士研究生毕业后能力更强、就业面更广、切实解决我国高质量医务人员的短缺问题。

但这些对于专业型极强的心脏外科专科医师的培训还远远不够,并且很多不足的方面还需要进行完善和改进。以培训年限为例,对于心脏外科等专业型医师的培养,中国目前面临的问题之一是很多学员在三年的硕士研究生培训之后,对继续深造即继续攻读博士学位的意愿不大,而选择就职于其他科室,这在一定程度上导致了优秀心脏外科医师的流失。在理论培训方面,中国对理论培训的重视度不够,对专科医师的理论课程培训内容没有全国统一标准,一般由学员所在的医学院自行规定培训内容,不同医学院的监管力度又大不相同,由于日常繁重的科室轮转任务,学员在选择理论课程时,更倾向于选择那些相对轻松、课时少、考核通过率高的非专业类课程。在技能培训方面,中国的专业型心外科研究生轮转前,只会进行简单的临床技能培训,如外科的无菌操作原则、气管插管术、吸痰术以及四大穿刺术等,而专业性技能会在临床实践中逐步积累,但由于培训年限的限制,大部分心脏外科专业型研究生在培训结束后的专科临床技能并不达标。最后我国传统的考核评价体系还需要完善,尤其对人文素养(如医德医风、医患沟通等)考核力度不足。

2.2 对我国的启发

结合美德英三国的心脏外科专科医师的培训体系与差异,笔者认为应该结合我国的国情,“取其精华,去其糟粕”,建立适合我国国情的新时代下的心脏外科专科医师的培训制度。以下是几点建议。

2.2.1 建立硕博一体化制培养制度,优化规培科别设置

对于心脏外科等专业型医师的培养,中国目前面临的问题之一是很多学员在三年的硕士研究生培训之后,对继续深造即继续攻读博士学位的意愿不大,一方面的原因是申请博士的难度较大,另一方面也有家庭条件的限制,而实践也证明,3年的规范化培训,并不能使学员成为一名合格的心外科医生,所以长学制培养制度的建立就显得势在必行。建议可以将原来的3年学制替换为5年制硕博研究生培养模式,在5年的培训结束后,为学员颁布博士学位[11],这样既可以解决学员的后顾之忧,又可以在标准化的制度下为中国培养更多合格的心外科医生,避免人才和资源的浪费。

在解决了学制问题后,应该优化培训科别的设置。进入21世纪,“心脏团队”的诊疗模式在西方国家的心脏疾病的诊疗领域中掀起了里程碑式的革新。该模式以心内科、心外科为核心,辅助以介入影像、血管外科、麻醉重症等学科,目的是通过多学科决策确定最优的诊疗方案[11]。具体到中国,建议在前2年的轮转中,加入心内科、介入影像、血管外科的轮转科目,增加麻醉重症、心脏急症等的轮转时间。通过优化规培科目,使学员的综合诊疗能力得到提高。

2.2.2 建立临床技能实验中心,提高学员的临床操作技能

学员在掌握了扎实的理论知识后,还需要具备高超的临床操作技能才能成为一名合格的外科医生,对心外科来说更是如此。建议国家以医学院为依托,建立大型的心外科临床技能实验中心,除本医院的学员可以使用外,也为本地区医疗资源相对不足医院的年轻心外科住院医师开放,只需要提前预约即可。除基础的外科基本操作外,还应依托计算机、AR等技术设置器官模型模拟,设立常规的动物实验模型,离体组织模型等模拟练习,为学员提供科室手术之外的技能操作的补充。

2.2.3 建立完善、标准化的评价体系

中国目前面临的问题之一是缺乏完善、标准化的心外科规培医师的评价体系,不同医院有各自的评价体系,每个医院评价体系的科学性以及科室的执行力又大不相同,而心外科又不同于其他外科,考核会更加困难,这就更要求科学有效的考核评价体系。中国一直较重视理论知识,所以各培训基地对心脏外科临床专业知识的理论基础的考核较为成熟,但笔者认为仍需要在全国范围内建立一套标准化的考核制度,增加相关交叉学科的考核力度,每5年培训结束后的学员需要按照国家要求参加考试,成绩作为评价专业心外科医生资格的一部分。比起理论知识,中国对临床技能等实践能力的考核力度不够。心脏作为“生命之源”,是人体最重要、最复杂的器官之一,心脏外科手术难度大、耗时长,更需要心外科医生们具备精湛的手术技能,建立考核的量化标准就显得势在必行,笔者建议量化标准涵盖如下内容:接收管理患者的数量和病种、在上级医师指导下抢救危重患者的数量、心脏外科常见手术的模拟训练、手术的参与度与手术质量等,考核小组由该科室的教学医师联合护士和医疗辅助人员组成。

2.2.4 加强学员新时期下人文素养的建设

目前中国医学院校的本科教育及毕业后再教育体系针对医师的人文素养的相关培训和课程较为薄弱,没能引起广大医学工作者的重视[12]。改革开放以来,中国人民的生活水平大幅度提高,也从过去感染性疾病为主的流行病学模式向慢性病模式转变,诸如患高血压、冠心病等疾病及其并发症的患者急剧增多,给心血管医生带来了很大的压力和挑战,不少的年轻医生在繁重的工作环境中迷茫、焦虑,同时由于自媒体的快速发展和层出不穷的医患矛盾的快速传播让新时期的年轻医师自我意识较强,内心敏感,缺乏共情能力,这使得加强新时期下人文素养的建设变得尤为重要。

首先应以新时代下社会主义核心价值观为总指引,体现新时代下中国医院人文建设的精神风貌。人文建设的核心工作是加强人文胜任力建设[13],将医学人文与临床实践相结合。中国应增加医学人文在规范化培训体系及考核中的比重,设立对应的课程,如医学伦理、医学人文、医患沟通等,增加医患沟通技巧、协作与领导力等技能培训,并引入量化标准进行考核。在科室层面应多宣传积极向上的正能量,让年轻医师有归属感,学习医院科室老前辈的光辉事迹和优良作风,真正做到为人民服务。在个人层面,应常怀一颗感恩和充满敬畏的心,每一台手术都关系着患者的全部,新时代下应不忘初心,坚守理想,为中国医疗卫生事业做出自己的贡献。