《成人重症监护病房口腔护理专家共识》解读

龚思媛，廖春莲，刘继红，李佳，唐荣珠

·指南与共识·

《成人重症监护病房口腔护理专家共识》解读

龚思媛，廖春莲*，刘继红，李佳，唐荣珠

重庆医科大学附属第二医院，重庆 400000

对英国危重病学护士协会发布的《成人重症监护病房口腔护理专家共识》进行详细解读，以期为我国危重病人的口腔护理临床实践提供参考，提高重症监护病房的口腔护理质量，降低危重病人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生率。

重症.监护病房；危重病人；口腔护理；共识；循证护理

呼吸机相关性肺炎(VAP)和医院获得性肺炎（HAP）是危重病人临床常见的并发症，会引起一系列严重问题，如增加机械通气时间、住院时间和死亡率[1⁃3]。相关研究证实，口腔卫生状况与HAP和VAP的发生密切相关，有效的口腔护理可降低HAP和VAP的发生率[4⁃5]。目前，国内尚无统一的针对成人危重病人的口腔护理方案和指南，各个医疗单位重症监护病房的口腔护理存在一定的差异[6⁃7]。2020年，英国危重病学护士协会（British Association of Critical Care Nurses,BACCN）发布《成人重症监护病房口腔护理专家共识》[8]，旨在提高危重病人的舒适度，降低HAP和VAP的发生率。该共识由英国危重症护理知名专家组成的共识小组基于名义群体法(NGT)提出相关建议，并根据推荐意见分级评估、制定和评价系统由高至低确定3个推荐等级（强、中等和弱推荐）和4个证据等级(1～4级)。本研究拟对该共识中口腔护理的评估和频率、刷牙、口腔护理技术和器材、口腔护理液以及义齿清洁技术5个部分进行详细解读，以期为国内危重病人的口腔护理临床实践提供参考，提高重症监护病房的口腔护理质量，降低危重病人HAP和VAP的发生率。

1 口腔护理的评估和频率

1.1评估内容和频率机械通气和非机械通气病人应在入院6 h内使用标准化口腔评估工具完成首次口腔评估（强推荐；4级）。此后，非机械通气病人建议12 h评估1次；机械通气病人建议4 h评估1次，如有必要可增加评估频率；所有口腔评估结果都应被记录（强推荐；4级）。口腔评估内容包括舌头、嘴唇、牙齿、牙龈、唾液、硬腭、黏膜和义齿[9]。

1.2评估工具的选择和培训目前，有许多口腔评估工具，但多数评估工具尚未得到验证。虽然危重病人最佳的口腔评估工具尚未达成共识，但重症监护病房须选择和使用一种口腔评估工具对危重病人进行口腔评估，同时应对重症监护病房的所有医务人员进行标准化培训以熟悉该工具的使用方法（中等推荐；4级）。推荐的口腔评估工具包括英国国家卫生局健康教育处的口腔护理事项（MCM）、贝克口腔评估量表（Beck Oral Assessment Scale，BOAS）、安大略省注册护士协会《最佳护理实践指南》中提及的口腔评估工具、卫生部《护理临床实践指南》和床边口腔检查（Bedside Oral Exam，BOE）。用于机械通气病人的口腔评估工具也同样适用于非机械通气病人（强推荐；4级）。

2 刷牙

机械通气和非机械通气病人建议每日刷牙2次，每次至少2 min；此外，建议2～4 h进行1次口腔清洁，包括使用棉签清洁、冲洗和湿润口腔（强推荐；1级）。对于非机械通气病人，还需根据病人的病情、偏好和睡眠模式调整口腔清洁时间（强推荐；1级）。

3 口腔护理技术和器材

牙菌斑是呼吸道病原体的重要储存库，口腔护理可通过减少牙菌斑数量来降低VAP的发生率。共识小组建议使用儿童牙刷或小头软毛牙刷清除牙菌斑；若条件允许，建议使用抽吸式牙刷，可以在刷牙的同时清除口腔分泌物和碎屑（强推荐；1级）。由于口腔护理用物可能会被口腔中的病原体污染，建议选择一次性牙刷；刷牙后应及时使用负压吸引装置清除口腔分泌物和碎屑（强推荐；1级）。此外，保持口腔清洁可减少口腔内的细菌滋生，对预防VAP发挥着重要作用。共识小组建议在两次刷牙间隔期间使用棉签清洁口腔和牙齿；若条件允许可使用吸引绵刷在清洁口腔的同时清除口腔分泌物和碎屑（强推荐；3级）。若选择泡沫棉签清洁口腔，须按照说明书使用，应在使用前立即润湿泡沫棉签的棉头，检查棉头与棉杆的连接情况，泡沫棉签不可浸泡在液体中，这可能会影响棉头与棉杆的附着强度，增加棉头脱落的可能性，增加病人窒息的风险（强推荐；4级）。若病人有咬掉棉头的风险，可用小头软毛牙刷代替[10]。此外，使用可放于床旁的口腔护理器材和用物，有利于口腔护理人员遵循口腔护理协议、执行规范的口腔护理流程（中等推荐；4级）。口腔护理程序及原理见表1。

表1　口腔护理程序及原理

4 口腔护理液

刷牙后使用氯己定或氯化十六烷基吡啶等口腔护理液或结合全面的口腔护理可降低VAP的发生风险，尤其是成人心胸外科重症监护室病人（中等推荐；1级）。然而，一项Meta分析结果表明，在心胸外科重症监护室以外的病人中使用氯己定进行口腔护理可能会增加病人的死亡风险（OR=1.25）[12]，死亡率增加的原因目前尚不清楚，推测可能与病人误吸氯己定引发急性呼吸窘迫综合征有关，但这一结论尚未得到证实[13⁃14]。因此，共识小组认为使用氯己定可能会增加危重病人的死亡风险，尤其是在非手术病人中，需谨慎使用氯己定进行口腔护理（中等推荐；1级）。若特殊情况需口服氯己定，应由多学科团队协商并达成一致后，在符合医疗政策的情况下使用，如开具氯己定处方（中等推荐；1级）。使用氯己定预防VAP的效果与其浓度、制剂和使用频率有关[13,15]。目前没有证据表明使用氯己定可缩短机械通气时间或减少重症监护室病人住院时间[4,13,15⁃17]。未来有必要开展更多高质量研究探讨使用氯己定进行口腔护理的潜在风险和益处，进一步探究其最佳浓度和使用频率以及在除心胸外科重症监护室以外病人中的应用效果。

5 义齿清洁技术

定期清洁和维护义齿对义齿佩戴者的口腔护理至关重要。共识小组建议采用机械清洁法：使用牙刷或义齿刷子和非研磨性的义齿清洁剂对义齿进行日常清洁(强推荐；3级)。根据病人需要，可以增加清洁义齿的频率。每日将义齿取出浸泡在义齿清洁剂中可以减少残余的牙菌斑数量，有效消毒义齿(中等推荐；3级)。使用义齿清洁剂时需根据说明书使用，并且只能在病人的口腔外使用；若无特殊原因，建议夜间取出义齿(中等推荐；4级)，有助于降低真菌感染的风险，利于口腔组织愈合。目前，有关清洁义齿的流程和护理实践的相关证据较少，义齿护理的循证建议缺乏高质量的证据支持。有关义齿的详细护理可参阅口腔健康基金会2018年发布的指南。

6 小结

口腔的清洁卫生与肺部感染密切相关，有效的口腔护理可降低危重病人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生率，增加病人舒适度，提高护理质量。英国危重病学护士协会发布的《成人重症监护病房口腔护理专家共识》为未来开展危重病人口腔护理相关研究和临床实践提供了循证参考。护理管理者可参考国外重症监护病房的口腔护理研究成果，制订危重病人口腔护理指南，为我国危重病人的口腔护理实践提供指导。该共识中多数推荐意见的推荐强度较高，但部分证据水平处于较低质量水平。今后仍需开展更多高质量、大样本量的前瞻性研究，进一步提高证据强度。此外，还需对护理人员进行口腔护理教育和培训，确保护理人员遵守口腔护理协议。

[1] SAFDAR N,DEZFULIAN C,COLLARD H R,.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia:a systematic review[J].Critical Care Medicine,2005,33(10):2184-2193.

[2] SPECK K.A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle[J].American Journal of Infection Control,2016,44(6):652-656.

[3] ZIMLICHMAN E,HENDERSON D,TAMIR O,.Health care-associated infections:a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system[J].JAMA Internal Medicine,2013,173(22):2039-2046.

[4] HELLYER T P,EWAN V,WILSON P,.The Intensive Care Society recommended bundle of interventions for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Journal of the Intensive Care Society,2016,17(3):238-243.

[5] 徐华兰,任兴珍.危重患者口腔护理的临床意义[J].中外医学研究,2012,10(3):108-109.

[6] 王梅,周会兰,胡燕华,等.ICU非机械通气患者口腔护理研究现状[J].中国临床护理,2021,13(8):521-525.

[7] 周淳,张凌云.经口气管插管病人口腔护理的研究进展[J].护理研究,2017,31(19):2314-2316.

[8] COLLINS T,PLOWRIGHT C,GIBSON V,.British Association of Critical Care Nurses:evidence-based consensus paper for oral care within adult critical care units[J].Nursing in Critical Care,2021,26(4):224-233.

[9] PRENDERGAST V.The Bedside Oral Exam and the Barrow Oral Care Protocol:translating evidence-based oral care into practice[J].Intensive and Critical Care Nursing,2013,29(5):282-290.

[10] TABLAN O C,ANDERSON L J,BESSER R,.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia,2003:recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recommendations and Reports,2004,53:1-36.

[11] DENNESEN P,VAN DER VEN A,VLASVELD M,.Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients[J].Critical Care Medicine,2003,31(3):781-786.

[12] PRICE R,MACLENNAN G,GLEN J,.Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care:systematic review and network meta-analysis[J].BMJ,2014,348:g2197.

[13] TRAN K,BUTCHER R.Chlorhexidine for oral care:a review of clinical effectiveness and guidelines[R].Ottawa,Canada:CADTH,2019:1.

[14] RELLO J,LODE H,CORNAGLIA G,.A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Intensive Care Medicine,2010,36(5):773-780.

[15] HUA F,XIE H,WORTHINGTON H V,.Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia[J].Cochrane Database Syst Rev,2016,10:CD008367.

[16] HOUSTON S,HOUGLAND P,ANDERSON J J,.Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery[J].American Journal of Critical Care,2002,11(6):567-570.

[17] SEGERS P,SPEEKENBRINK R G,UBBINK D T,.Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate:a randomized controlled trial[J].JAMA,2006,296(20):2460-2466.

Interpretation of "Evidence⁃based consensus paper for oral care within adult critical care units" by the British Association of Critical Care Nurses

GONGSiyuan, LIAOChunlian, LIUJihong, LIJia, TANGRongzhu

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400000 China

intensive care unit； critically ill patients； oral care；consensus； evidence⁃based nursing

LIAO Chunlian, E⁃mail: 300259@hospital.cqmu.edu.cn

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.003

重庆医科大学附属第二医院护理骨干科研资助计划项目，编号：202008

龚思媛，护师，硕士研究生在读

廖春莲，E⁃mail：300259@hospital.cqmu.edu.cn

龚思媛,廖春莲,刘继红,等.《成人重症监护病房口腔护理专家共识》解读[J].护理研究,2023,37(3):388⁃391.

（收稿日期：2022-06-16；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）