围术期肺癌病人营养护理研究进展

王蕊，李婷婷，姜桐桐，史铁英，夏云龙

·科研综述·

围术期肺癌病人营养护理研究进展

王蕊，李婷婷，姜桐桐，史铁英，夏云龙*

大连医科大学附属第一医院，辽宁 116011

综述了围术期肺癌病人的营养不良现状、营养状态的筛查与评估、营养护理研究现状，以期为围术期肺癌病人营养支持提供参考，改善肺癌病人营养状态及生活质量。

肺癌；围术期；营养不良；护理；综述

肺癌是世界范围内死亡率最高的恶性肿瘤疾病，据世界卫生组织最新统计数据显示，2020年肺癌新发病人已超过220万例[1]。手术是肺癌病人最常采取的治疗方式，肺癌疾病本身及手术治疗均易致病人出现营养不良，进而导致病人治疗效果减弱，住院时间、治疗费用、并发症发生率及死亡率增加等[2⁃3]，所以关注肺癌病人围术期的营养状态尤为重要。肺癌病人围术期营养支持可改善病人术后恶心呕吐、便秘、腹泻、食欲减退等消化道反应[4]，促进消化系统功能的恢复，使胃肠道黏膜上皮主动吸收的营养物质得以充分消耗[5]，并缓解病人疲乏状态。此外，肺癌病人的围术期营养支持利于病人术后呼吸功能的恢复，降低病人的死亡率，改善预后[6]。本研究对国内外围术期肺癌病人营养支持的研究进行总结，从围术期肺癌病人的营养不良现状及原因、营养状态的筛查与评估、营养干预研究进行综述，以期更好地为肺癌病人营养支持的相关研究提供参考。

1 围术期肺癌病人营养不良现状及原因

营养不良是指营养物质摄入不足或吸收障碍，造成特异性营养素缺乏或失衡，或由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生的营养素缺乏[7]。肺癌分泌的细胞因子易导致病人出现糖、脂肪、蛋白质等营养代谢异常。此外，呼吸困难及缺氧等症状导致肺癌病人对化学感受器传递的饥饿信号接收迟钝，对食物的味觉、嗅觉的感知灵敏度减退；而当癌症细胞侵犯病人食管产生压迫症状时，病人可因进食不适或进食困难出现厌食及营养摄入不足[8]，造成肺癌病人比一般癌症病人的营养状态差[9]。处于围术期的肺癌病人营养状态更加不佳，胸部外科手术作为一种外在创伤，造成肺癌病人产生应激反应，机体分泌大量如肿瘤坏死因子（TNF⁃α）、白细胞介素6（IL⁃6）、白细胞介素8（IL⁃8）、血栓素A（TXA）等炎症细胞因子[10]，使病人免疫功能下降；加之手术麻醉、术中出血、术后恶心而食欲较差等因素，围术期肺癌病人更加容易出现营养不良的状态。研究发现，应用营养风险筛查评估表（NRS 2002）评估肺癌病人手术营养风险为16.86%～40.16%[11⁃12]。有研究应用预后营养指数（Prognostic Nutritional Index，PNI）评估肺癌病人术前PNI为50.56[12]，术后3周平均PNI可达54.24[4]，显示肺癌病人围术期营养状态不佳。

2 围术期肺癌病人营养状态的筛查与评估

营养筛查与评估是筛查并评估存在营养风险的病人，NRS2002是恶性肿瘤病人营养风险筛查和营养状况评估的Ⅰ类证据[13]，应用最为广泛。此外，主观全面评价法（Subjective Global Assessment，SGA）、病人总体主观评分法（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG⁃SGA）、微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）等[14⁃15]是肺癌病人常用的营养筛查与评估工具，但目前并无针对肺癌围术期这一时段的特异性营养筛查与评估工具，需要今后进一步研究以便医护人员对肺癌病人围术期营养状态的准确评估。以上工具较为烦琐，部分工具需要同质化培训后才可使用。而PNI属于外周血液相关指标，获取所需费用廉价、创伤小、操作简单，其数值等于血清白蛋白计数加上5倍的总淋巴细胞计数，可快速反映病人营养状态。目前，PNI被应用于评估肺癌病人围术期营养状态，并用于预测肺癌病人术后总生存期、无复发生存期、术后生活质量、术后并发症等[16⁃18]。PNI的评估过程简单易学，可作为肺癌病人围术期营养状态的客观评价指标，临床中可通过PNI初步、快速地筛查肺癌病人围术期的营养状态。研究中通常采取营养不良与正常病人的两组受试者工作特征（ROC）曲线最佳截断值确定PNI值，目前尚无统一PNI值以区分营养不良与营养正常的病人，此方面需要进一步多中心的、大样本研究及权威的数据作为支撑。

3 围术期肺癌病人营养干预研究

手术是肺癌病人有效的治疗方式之一，但手术后病人营养状态不佳。围术期肺癌病人营养风险越大，其胸腔闭式引流管留置时间越长，住院时间越长，术后并发症的风险越高，生存时间越短[19⁃20]。营养状态与病人生活质量及临床结局关系密切[13,21]，因此，围术期肺癌病人的营养支持十分必要。

3.1营养干预时机及营养摄入量围术期不同时间段肺癌病人的营养状态不同，病人入院前24 h即存在营养风险，术后1周～2周营养风险仍然存在，高达79%[22]，可见术前术后病人均存在营养风险。许多研究者意识到了术后病人的营养问题，提出术后早期肠内营养（EEN）的观念，即在术后24 h内即给予病人肠内营养支持[23]，但却因病人术后才出现较为明显的进食困难而忽视了肺癌病人术前的营养状况。王健等[10]于术前5 d至术后7 d均给予病人免疫营养支持，结果病人免疫力增加，炎症反应和感染并发症减少，可见围术期持续营养支持的重要性。未来应通过营养筛查与评估工具提前筛查术前存在营养风险的肺癌病人，提前进行营养预防。此外，虽然术后早期营养支持得到普遍认可，大部分研究在术后6 h给予病人营养支持，但目前对于“早期”一词的时间限定比较模糊，在快速康复外科的背景下术后早期营养支持时间是否提前，还需要进一步研究探索。营养支持应持续的时间尚无定论，研究中为5 d至2周[24⁃27]，未来需要系统综述及Meta分析，将现有研究结果进行整合，以明确围术期营养支持的时间段。

癌症病人营养干预的首要目标是摄入足够的蛋白质和能量[14]。目前，对于肺癌病人围术期的营养摄入量尚无统一规范，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）指南建议能量摄入量在每日25～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），蛋白质摄入量每日不超过1.5 g/kg，同时不鼓励在没有特殊缺乏的情况下使用大剂量的微量营养素补充剂[19]。实际临床研究中能量摄入每日普遍在25～35 kcal/kg，蛋白质摄入量每日为1.0～1.2 g/kg，氮摄入量每日为0.02～0.25 g/kg。刘丽娟等[4]根据计算得出的男女基础能量消耗（BEE）给予肺癌病人个性化营养摄入量。其中，总能量消耗=BEE×活动系数×应激系数×体温系数；而男性BEE=66.473 0+13.751 6×体重（kg）+5.003 3×身高（cm）-（6.750 0×年龄）；女性BEE=655.095 5+9.563 4×体重（kg）+ 1.849 6×身高（cm）-（4.675 6×年龄），为临床个性化营养能量供给提供了参考。未来研究可根据肺癌病人的年龄、围术期时期的不同、病人体型、基础疾病等因素，构建出系统权威的肺癌病人围术期营养摄入量的标准，便于临床实施营养支持。

3.2营养教育营养教育是营养治疗的基本内容[28]，是肺癌病人围术期营养干预不可或缺的一步。营养教育包括营养咨询、饮食指导、饮食调整等，医护人员向病人提供围术期营养方面的建议，解释肺癌病人围术期营养状态容易不佳的原因，告知病人补充营养的最终目标，鼓励病人适应随着疾病不断变化的营养需求，并进行相应的饮食指导和饮食结构调整。卢小丽等[29]基于跨理论模型分别对术前、术后、出院前、出院后不同阶段的肺癌病人给予营养教育，教育方式包括发放《肺癌营养教育手册》、以家庭为单元的深度访谈、营养口头宣教、肺癌营养讲座、制定具体的饮食行为改变计划、获取社会支持等，结果显示，相比于对照组，干预组病人的白蛋白水平升高，病人的营养知识、态度、行为得分提升，生活质量得到了改善。可见，肺癌病人围术期的营养教育是必要且有效的。营养教育可提升肺癌病人营养的知识水平，改善肺癌病人围术期的营养状况，但未来需要进一步探索营养教育是否对肺癌病人远期的营养状况及预后仍具有显著影响。

3.3口服、肠内、肠外营养支持受肿瘤分期及治疗方案等因素的影响，单纯的营养教育可能无法改善病人的营养状态。根据营养不良的五阶梯治疗原则，可依次遵循营养教育、口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养[28]给予病人营养支持。围术期肺癌病人采用传统的高蛋白及高脂肪饮食进行口服补充营养时，病人容易出现腹胀及乳糜胸等不良反应[30]。而相比长链脂肪酸饮食，中链三酰甘油饮食中的脂肪酸碳链更短，亲水性更好，可直接由小肠毛细血管到门静脉及肝内，病人吸收更快；中链三酰甘油饮食对胃肠道的抑制胃排空作用更弱，可促进病人胃肠功能快速恢复；中链三酰甘油饮食不形成乳糜微粒，可减少术后病人因淋巴瘘管导致的脂肪丢失[31]。中链三酰甘油饮食更适合作为肺癌术后病人的营养支持，病人胸腔闭式引流留置时间、胸腔引流量、住院时间更短[32]。临床中应为肺癌围术期病人提供以脂肪功能达25%的中链三酰甘油饮食，更有利于病人的康复。此外，口服富含营养成分如ω⁃3多不饱和脂肪酸、蛋白质、氨基酸、维生素D等[33⁃36]的营养支持也已被证实对肺癌病人有益。

当围术期肺癌病人无法口服时，再选择肠内肠外营养。肠内营养支持和肠外营养支持可补充肺癌病人身体能量，满足机体代谢需求，促进肿瘤细胞凋亡的人胱天蛋白酶⁃3的表达[37]。徐黎等[38]为老年化疗肺癌病人行肺癌术后肠内与肠外联合营养支持，其中肠内营养输入量4 200 mL，包含葡萄糖、氯化钠、氯化钾、维生素及微量元素混合，通过肠内营养输注系统输注。肠外营养包括常规的氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等含量，结果显示相比仅提供肠外营养的病人，观察组病人免疫指标显著提高。肠内营养支持以肠内营养混悬液、肠内营养剂为主，肠外营养支持以复方氨基酸注射液、葡萄糖注射液、脂肪乳注射液、白蛋白、水溶性维生素及矿物质为主。目前，肠内与肠外何种营养支持方式对围术期肺癌病人营养支持的效果更好尚无定论，未来可根据病人营养素缺乏的具体情况给予病人个性化的肠内肠外营养补充，并探讨比较肺癌病人术后肠内、肠外、混合营养支持的临床疗效。

3.4免疫营养支持肿瘤免疫营养支持是指应用特定的营养物质改善病人的营养，调节机体免疫反应及炎性作用。免疫营养支持对围术期肺癌病人具有免疫和营养的双重作用。已有研究证实，包含ω⁃3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E、β⁃胡萝卜素以及硒和锌等微量元素的肺癌围术期营养支持，更有利于病人的免疫反应及炎性作用，病人术后并发症减少，拔管时间缩短[32]。然而，复合维生素制剂不被建议使用，因为它们可能与抗癌药物相互作用，从而产生副作用[39]。目前，免疫营养支持越来越受到研究者的关注，但集中研究肺癌围术期免疫营养支持的研究较少。杨洋等[40]将肺癌病人术前、术中、术后的免疫保护进行综述，但其中内容多是其他方式提高肺癌病人围术期的免疫水平，而非免疫营养支持的相关研究进展。未来应进一步加强肺癌病人围术期免疫营养素的研究，将研究结果应用于临床实践，并根据实践结果不断优化围术期免疫营养支持的各个环节。

3.5中医营养支持目前，肺癌病人围术期的中医营养护理主要内容为中医辨证施食、中药调护、中医穴位艾灸等内容。中医辨证施食是以中医辨证论治法则为基础，根据肺癌病人的中医辨证分型如肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型、气阴两虚型，给予病人相对应的饮食护理，改善病人的营养状态[41]。中药调护如十全大补汤、健脾和胃合剂[42]、平肺口服液[43]等对肺癌病人营养状态的调节有积极的影响，可在常规营养支持的基础上，进一步提升肺癌术后病人生命质量，改善病人乏力、胸痛、心悸气短等中医证候，提高病人免疫水平[44]。此外，对肺癌术后病人大椎、关元、足三里、合谷、血海等穴位进行艾灸护理，病人恶心呕吐等不适症状明显减轻，住院时间减少，护理满意度提高[45]。中医营养护理联合常规营养支持对改善病人营养状态效果明显，未来应加大中医营养支持，以中医理论为指导，运用整体观对肺癌病人营养状态进行辨证施护，发挥中医营养护理更大的作用。

4 小结

肺癌围术期的特异性营养筛查与评估工具仍需要进一步研究，便于围术期全面快速地营养筛查与评估。常规的癌症营养筛查与评估工具显示围术期肺癌病人全程均存在营养风险，因此，营养支持有必要贯穿围术期肺癌病人全程。营养支持的方式、时机和程度十分重要，目前已有肺癌营养支持指南及规范，针对肺癌病人的营养护理干预已有初步效果，但针对肺癌围术期营养支持的指南较少，对于肺癌围术期具体的、可操作的营养支持与护理措施缺乏规范。目前已有研究人员建立多学科合作的肺癌病人营养干预团队，通过循证医学寻找快速康复外科理念下围术期肺癌病人的营养干预策略，但研究结果尚未经过大规模人群的验证，需要进一步探索和改进，寻找最佳的营养干预策略。此外，针对肺癌围术期放化疗、靶向治疗的营养方案也值得探索，以便为肺癌病人提供更好的营养干预，改善病人的生活质量与预后。

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Research progress of nutrition nursing for lung cancer patients during perioperative period

WANGRui, LITingting, JIANGTongtong, SHITieying, XIAYunlong

The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Liaoning 116011 China

This paper reviewed the current status of malnutrition，the screening and assessment of nutritional status，and nutritional nursing of lung cancer patients during perioperative period，in order to provide reference for nutritional support of lung cancer patients during perioperative period，and improve the nutritional status and quality of life of lung cancer patients.

lung cancer； perioperative period； malnutrition； nursing；review

XIA Yunlong, E⁃mail: yunlong_xia@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.015

辽宁省教育厅课题资助项目，编号：LZ2020039

王蕊，护士，硕士研究生在读

夏云龙,E⁃mail:yunlong_xia@126.com

王蕊,李婷婷,姜桐桐,等.围术期肺癌病人营养护理研究进展[J].护理研究,2023,37(3):466⁃470.

（收稿日期：2022-04-04；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）