脑卒中相关性肌少症研究进展

乔潇萱，王乙洋，汤诗恒，林璟珊，李玉霞

·科研综述·

脑卒中相关性肌少症研究进展

乔潇萱，王乙洋，汤诗恒，林璟珊，李玉霞*

上海中医药大学护理学院，上海 201203

综述了脑卒中相关性肌少症的概念、评估工具、影响因素及干预措施，为预防和改善脑卒中相关性肌少症及开展脑卒中相关性肌少症病人康复护理提供依据。

脑卒中；肌少症；营养；康复训练；护理；综述

脑卒中是全球第二大死亡原因和我国主要死亡原因[1]，由于骨骼肌是脑卒中的主要靶器官，因此而导致的肌少症加重了病人的功能障碍，阻碍了康复进程[2]。肌少症最早由Rosenberg[3]提出，是一种老年人常见的肌肉疾病，且近年来逐渐年轻化，主要表现为肌肉质量下降、肌肉强度下降和生理功能降低，从而增加病人如跌倒、骨折、残疾甚至死亡的风险[4]。脑卒中相关性肌少症是脑卒中后出现的一种继发性肌少症，由Scherbakov等[5]于2011年提出，可能与脑卒中后肌肉退化有关，近年来逐渐引起学者关注。2020年Li等[6]将脑卒中相关性肌少症描述为一种脑卒中后以全身进行性肌肉损失和功能下降为表现的综合征。脑卒中相关性肌少症使病人活动能力下降，影响脑卒中病人的生活质量，导致预后不良[7]；除此之外，肌少症还可能导致各种代谢疾病发生，增加心脑血管疾病的患病概率[8]。研究表明，合并脑卒中相关性肌少症病人神经功能损伤较重，营养状况、自理能力等均较差，严重影响病人的正常生活[7]，因此，预防脑卒中相关性肌少症十分重要。

1 脑卒中相关性肌少症的特征

1.1脑卒中相关性肌少症患病率由于不同的测量工具，患病率出现了较大差异。有研究对患病率进行整合发现脑卒中相关性肌少症的患病率为14%～54%[9]。另外一项Meta分析显示患病率为16.8%～60.3%，合并患病率为42%，其中采用亚洲肌少症工作组(The Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）标准的脑卒中相关性肌少症患病率为53.5%、60.3%、30.8%，采用欧洲老年人肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older Persons，EWGSOP）标准其肌少症患病率为48.3%、41.8%，采用骨骼肌质量指数（SMI）为标准的患病率为16.8%、48.6%[10]。且有研究发现，通过患侧测量的患病率显著高于健侧[11]，首次发病的脑卒中病人采用简易五项评分问卷（SARC⁃F）作为测量工具时患病率为14.69%[12]，同时采用AWGS标准和EWGSOP标准时患病率分别为20.5%和11.3%，并且女性患病率整体高于男性[13⁃14]。人群、地区和病人脑卒中后时间也可能是患病率的影响因素。

1.3脑卒中相关性肌少症的骨骼肌特征研究发现，脑卒中相关性肌少症与衰老导致的肌少症具有不同的特点，表现为肌肉质量迅速下降、骨骼肌结构的改变、肌肉萎缩不受年龄的影响、与神经系统病变有关；并且在病人脑卒中后4 h内就可以观察到肌肉结构的改变，随后出现肌肉质量的迅速减少[5]。目前认为，脑卒中相关性肌少症最主要的机制是骨骼肌纤维转化、炎性细胞因子功能紊乱、失神经支配和骨骼肌质量减少，最终出现全身肌肉含量丢失和功能降低，进一步影响病人的预后[16]。

2 脑卒中相关性肌少症的评估工具

AWGS2019和EWGSOP2是近年来被广泛采用的两个标准。有研究发现，AWGS2019标准比EWGSOP2标准具有更好的预测能力和模型拟合性，AWGS2019可能更适合于诊断我国病人的肌少症[13]。EWGSOP和AWGS均提出肌少症从肌肉质量、肌肉力量、躯体功能的表现[17⁃18]3个方面进行测量。AWGS2019提出了针对肌少症的“筛查⁃评估⁃干预”流程，为肌少症的诊断提供了较为有效可行的方法，当病人肌肉质量减少同时伴有肌肉力量下降或躯体功能下降时可以判断为出现肌少症，若三者同时下降则为严重肌少症[19]。

2.1筛查工具国际肌少症与衰弱工作小组（International Conference on Sarcopenia and Frailty Research,ICSFR）于2018年发布的指南中推荐用SARC⁃F和步速作为筛查工具[20]，AWGS2019推荐使用小腿围或SARC⁃F进行筛查[18]。

2.1.1SARC⁃F该问卷是针对肌少症简单、快速的筛查量表，包括肌肉力量、辅助行走、座椅起立、攀爬楼梯和跌倒次数5个方面，得分为0～10分，量表得分≥4分提示为临床肌少症，其灵敏度中等，特异性较高[21]。研究表明，SARC⁃F评分有助于预测脑卒中病人的预后情况[22]。SARC⁃CalF量表在SARC⁃F基础上增加了小腿围的评估，提高了筛查肌少症的敏感性，当评分≥11分时为阳性[19]。

2.1.2小腿围AWGS2019给出了小腿围筛查肌少症的临界值：当小腿围男性<34 cm、女性<33 cm时，需要对病人进一步评估和诊断[18]。相关研究显示，小腿围≥29.4 cm是改善肌少症相关吞咽障碍的独立预测因素[23]。

2.2评估工具

2.2.1肌肉力量的测量肌肉力量主要通过握力（临界值为男性<28.0 kg、女性<18.0 kg）进行测量，可以作为床旁评估工具，具有操作简单、经济方便的优点[18]，广泛应用于临床。膝盖弯曲/伸展测量、等速肌力测试、最大呼气量测量等也可以作为肌肉力量的测量方式[24]。

本文研究开发的变电站温湿度实时监控系统组成结构如图1所示。该系统具有多点采集数据的特点，实现集中监控的方式，兼有一对多传输数据和一对一传输数据的特征。即多个现场检测单元对应一个综合控制单元和一个系统集成单元。综合考虑变电站现场实际环境和用户需求，多点位布置温湿度传感器。数据通信方式多样化，用户可以根据现场实际情况采用无线数据通信或RS-485通信或综合采用两种通信模式。在无线数据通信模式下，变电站布置相近的温湿度传感器通过网络组成局域网，利用RS485总线技术进行数据通信，再由同一个系统集成模块与综合控制单元进行通信。

2.2.2肌肉质量的测量较常用于评估身体成分的方法有双能X线骨密度仪（DXA），是EWGSOP[17]和AWGS2019[18]推荐应用于临床的工具；生物电阻抗分析（BIA）操作简单，价格便宜，方便携带，也常用于肌肉质量的评估，DXA和BIA两者均可以测量身体成分和骨骼肌含量。影像学磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）是诊断肌少症的金标准，可以更精确地测量肌肉质量，区分肌肉内的脂肪组织[5]，双能CT（DECT）也是近年来测量肌肉质量的一种新方法，是诊断肌少症的重要指标，但经济费用相对更高[25]。

2.2.3肌肉/身体功能测量步速或简易体能测试量表（Short Physical Performance Battery Test，SPPB）等评估方法常用来测量肌少症，当步速<0.8 m/s时表示病人出现了躯体功能的下降[17]，但这些评估方式可能并不适合脑卒中病人，因为脑卒中病人可能存在不同程度的肢体神经功能缺损[7]，出现肢体偏瘫，可能不适用于脑卒中偏瘫病人。因此，可采用AWGS2019建议，用5次起坐时间替代步速，当时间大于12 s表明病人存在躯体功能的下降[19]。

2.2.4其他测量方式

2.2.4.1体质指数（BMI）有学者采用BMI进行肌少症的评估，但常受脂肪、水肿影响，不能真实反映肌肉状况，并且不同地区人群的BMI具有不同特征；而骨骼肌指数（SMI）相较于BMI不受水钠潴留、脂肪等的影响，并且具有客观、可重复的特点，更适宜用于评估营养不良和肌肉状况[26]。

2.2.4.2相位角（PA）相位角是一种通过生物电阻抗分析（BIA）测量的无创、客观、易于测量的临床指标，并且不易受病人认知功能或身体功能的干扰[27]。研究报道，相位角与心血管疾病病人和老年人的营养状况、肌少症有关[28]。Sato等[27]研究表明，相位角与脑卒中病人营养状况及肌少症均相关，相位角有望作为早期筛查脑卒中相关性肌少症的有效指标。

3 脑卒中相关性肌少症的影响因素

3.1营养不良脑卒中病人营养状况改变如摄入不足、营养消耗过多都会导致肌肉合成减少，促进肌少症的发生。蛋白质摄入量与骨骼肌的质量和力量呈正相关[29]，氨基酸有直接促进肌蛋白合成的作用[30]。研究显示，合并肌少症的脑梗死病人营养状况较未合并肌少症者差[7]，而一项回顾性研究也证实了脑卒中后能量摄入不足的老年病人的肌肉功能较差[31]。王建华等[7]研究还表明，体重下降是脑卒中并发肌少症的危险因素，提示应尽早提供营养支持，以预防肌少症的发生。另外，脑卒中后的神经损伤亦可引起24.3%～52.6%的病人吞咽困难[32]，而吞咽困难也会增加肌少症患病风险，肌少症又导致吞咽功能障碍加重，使得病人进食障碍和营养摄入减少，从而增加营养不良及误吸风险[33]。Yu等[34]研究发现，高BMI对肌少症及其可逆性具有保护作用，是对抗老年人肌肉功能丧失的保护性缓冲因素。因此，对老年人而言稍微超重可能会降低肌少症的风险，然而肥胖作为脑卒中的危险因素，BMI的测量忽略了肌肉的质量。另外一项研究发现，肌少性肥胖与日常生活能力活动降低独立相关，然而单独的肥胖或肌少症与生活能力并不相关[35]。

3.2体力活动减少体力活动减少是导致肌少症的重要影响因素。研究表明，30岁以后肌肉质量每10年下降3%～8%[36]，对于健康的老年人而言，10 d的卧床休息便会导致肌蛋白合成下降30%，腿部肌肉质量减少6%，肌肉力量下降16%[37]。而脑卒中病人由于卧床、偏瘫等因素导致活动减少，出现肌肉力量的下降和肌肉质量的丢失，使体力活动进一步缺失，最终形成恶性循环[38]。重症监护室的脑卒中病人体力活动更难实现，研究表明重症监护病房的住院时间与脑卒中病人的肌少症显著相关[39]。既往研究已经明确，增加体力活动有利于预防肌少症的发生[40]，抗阻力量训练，如坐位抬腿、举哑铃、拉弹力带等能够促进肌蛋白合成，增加骨骼肌质量和力量；有氧运动训练也可以刺激肌肉蛋白的合成，改善肌肉纤维的大小和功能，从而维持或增加肌肉质量，对许多未经训练、久坐不动和有运动功能下降的脑卒中病人是很好的选择[34,41]。

3.3疾病相关因素

3.3.1脑卒中相关因素病人在脑卒中后4 h内偏瘫肢体的肌肉质量就会下降，并且在脑卒中后1周内未偏瘫的肢体也会出现肌无力[42]。脑卒中后瘫痪和非瘫痪肢体的3周至6个月都会发生肌肉的长期改变，如肌肉质量减少、肌纤维横截面积减少和肌肉内脂肪沉积增加[43⁃44]。

3.3.2全身炎症反应肌少症发病机制十分复杂，受多种内在和外在因素影响，全身炎症反应在肌少症中起着重要的作用[45]。一项回顾性队列研究采用改良格拉斯哥预后评分（modified Glasgow Prognostic Score，mGPS)评估了脑卒中恢复期病人的全身炎症反应，结果表明炎症反应与肌少症相关，且与病人的功能康复结果呈负相关[46]。

3.3.3其他疾病因素骨质疏松可能增加肌少症患病风险，由于肌肉和骨骼之间能够相互作用，存在着共同的发病基础，是脑卒中相关性肌少症的危险因素[7]。研究提示，骨质疏松病人肌少症患病率可能增加2倍[47]，合并疾病>3种也是脑卒中病人继发肌少症的危险因素[7]。

4 脑卒中相关性肌少症的预防及护理

4.1筛查与评估肌少症的早期检测能够降低发病率和病死率[20]。肌少症缺乏特异性的临床表现，病人可能表现为虚弱、易跌倒、行走困难、步态缓慢、四肢纤细和无力等[30]，脑卒中病人入院后应进行筛查和评估，为病人提供个性化的护理，及时采取干预措施。研究表明，在急性脑卒中入院后前7 d进行仔细的营养风险评估，通过估计能量需求和饮食摄入，给予针对性营养支持可以防止病人脑卒中3个月时的体重减轻[48]。

4.2饮食及营养营养不良是脑卒中相关性肌少症的重要影响因素。补充营养和个性化的营养支持能够改善脑卒中病人运动功能和肌肉力量，对有营养不良或营养不良风险的脑卒中病人可以增加营养摄入量，从而改善预后[49]。

4.2.1蛋白质和氨基酸蛋白质的摄入是老年人肌肉和骨骼健康的关键因素，蛋白质的摄入及亮氨酸的补充可提高肌肉质量及肌肉力量[7]。Yoshimura等[50]的随机对照试验中，对老年脑卒中病人进行了8周富含亮氨酸的营养支持，结果表明亮氨酸能够增加病人肌肉质量和力量，显著改善病人的日常活动。有学者对脑卒中病人补充氨基酸的时间进行了研究，发现早餐前摄入氨基酸可以促进餐后糖类和脂质代谢，有预防肥胖的作用[51]。

4.2.2矿物质矿物质中镁、硒和钙是目前研究较多的矿物质元素，具有预防和治疗肌少症的潜在可能，钙的吸收依赖于维生素D的参与，补充维生素D对老人肌肉功能可能有一定的改善作用，并且联合抗阻力训练可能进一步增强维生素D的效果[52]，但目前维生素D对治疗肌少症的证据较少。

4.2.3不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸通过增加抗阻运动及与其他营养物质联合使用可延缓肌少症的发生，但单纯补充不饱和脂肪酸（如鱼油）可能没有效果[29]。因此，相对于单一营养素有限的干预效果，整体的干预效果可能更大，对于临床应用而言，应当采取个性化的营养支持，保证老人足量的进食、均衡的营养是预防脑卒中相关性肌少症和维持病人健康的有效途径。

4.2.4改善吞咽障碍吞咽障碍是脑卒中病人的常见并发症，影响病人的进食功能，因此应尽早对脑卒中病人完成吞咽功能的评估，帮助病人进行增强吞咽反射能力的训练，或者采取改变食物性状等方式为病人提供营养支持[53]，国际吞咽障碍食物标准行动委员会（IDDSI）饮食指导描述了适用于不同特征和年龄层吞咽障碍病人的食物质地，结果显示在满足病人需要的基础上，有效改善了病人吞咽功能[54]。目前常用的脑卒中吞咽康复训练包括口咽部肌肉运动训练、摄食训练、间歇经口置管摄食、舌压抗阻训练（TPRT）、感觉刺激训练等[55⁃56]。有研究显示，行动研究法结合吞糊试验可有效改善脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能，改善营养状况[57]。此外，非侵入性脑刺激（NIBS）包括重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电刺激(tDCS)等，近年来被证实对促进脑卒中后吞咽困难的恢复有显著作用[58⁃61]。

4.3康复训练康复运动是应对脑卒中相关性肌少症较为有效的方法，康复护理介入越早越有利于改善病人的功能状态，减少肌肉萎缩等继发障碍，促进病人康复和日常活动能力[62]。《中国脑卒中早期康复治疗指南》[53]指出，脑卒中病人入院后应立即进行全面身体评估，成立多学科康复小组并尽早进行康复治疗。病人卧床期护理人员可以通过协助病人改变体位，将肢体置于功能位，轻中度脑卒中病人发病24 h后可以进行从床边到离床循序渐进的康复训练，如站立、步行、抗阻训练或辅助电刺激治疗[53,63]。肌少症综合训练干预的研究证明，抗阻训练、快速力量训练、多模式运动疗法能够提升病人肌肉质量和力量，增强运动能力，从而有效地预防肌少症，促进机体功能的恢复[40,64]。对于因瘫痪而无法运动的病人，医护人员可采用被动运动或物理疗法，如水疗、全身振动和功能电刺激等[65]。

4.4联合干预通过联合干预改善肌少症，提高肌肉力量、质量和躯体功能的方法已经获得了一定的共识。Ikeda等[51]研究显示，脑卒中病人从发病后1个月开始，偏瘫和未偏瘫的身体两侧的骨骼肌质量均降低，而补充氨基酸和运动锻炼的联合干预可以有效防止骨骼肌质量的减少。还有研究表明，运动和营养联合干预3个月对肌少症病人步速有改善作用[66]。谢秀萍等[67]对脑卒中病人进行了6个月的综合性康复护理干预研究，包括入院评估、针对性心理护理、电刺激治疗、功能锻炼和按摩等，结果表明综合性护理干预能够促进肢体运动功能恢复，提高病人日常生活能力。综合干预对脑卒中病人预防肌少症有较好疗效，但临床实施难度也更大，因此需要医护工作者及家属的共同努力。

5 小结

脑卒中是一种严重的急性脑血管疾病，而继发性肌少症更增加了病人残疾和死亡的风险，严重危害了病人的身体健康，并且对家庭、社会也造成了沉重负担，因此，应当注重筛查和预防，尽早介入康复护理。目前，脑卒中相关性肌少症与临床其他因素导致的肌少症没有明确界限，存在较多不同的诊断标准，脑卒中后造成的残疾也加大了肌少症筛查和诊断的难度，诊断脑卒中引起的肌少症仍是一项具有挑战性的任务,因此，未来需要特异性的脑卒中相关性肌少症的替代评估工具。对于脑卒中病人，应尽早进行包括营养支持、运动锻炼的联合干预措施，积极预防肌少症的发生。未来有必要探讨脑卒中相关性肌少症的筛查方法和标准，也有必要尽早进行大规模的跨学科研究和针对性干预措施的研究，并考虑不同特征的人群，以形成较完善的应对策略，预防和改善脑卒中相关性肌少症，促进脑卒中病人的康复，提高生活质量。

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Research progress of stroke⁃related sarcopenia

QIAOXiaoxuan, WANGYiyang, TANGShiheng, LINJingshan, LIYuxia

School of Nursing, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203 China

This paper reviewed the concepts,assessment tools,influencing factors and interventions for stroke⁃related sarcopenia,in order to provide reference for prevention and improvement of stroke⁃related sarcopenia and rehabilitation nursing for patients with stroke⁃related sarcopenia.

stroke； sarcopenia； nutrition； rehabilitation training； nursing； review

LI Yuxia， E⁃mail: graceliyuxia@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.014

2022年度上海中医药大学护理学院学科能力提升项目，编号：2022HLXK02

乔潇萱，硕士研究生在读

李玉霞，E⁃mail:graceliyuxia@163.com

乔潇萱,王乙洋,汤诗恒,等.脑卒中相关性肌少症研究进展[J].护理研究,2023,37(3):460⁃465.

（收稿日期：2022-01-23；修回日期：2023-01-16）

（本文编辑 苏琳）