基于赋能理论的奥塔戈运动锻炼对老年脑卒中患者跌倒恐惧的效果研究*

张秀波 王潇琳 杨秀珍 孟玉春 霍玲芝 张慧新 刘丽 王兰兰

老年人跌倒已成为一个重要的全球公共卫生问题，世界卫生组织发布的预防老年人跌倒全球报告中指出，每年有28%～35%的65 岁及以上的老年人跌倒[1]。许多脑卒中患者存在严重的运动障碍等并发症，增加了患者跌倒的风险[2]。研究表明，脑卒中患者急性期跌倒发生率为13.8%～22.0%[3]，康复期跌倒发生率为14%～39%[4]。跌倒恐惧（fear of falling，FOF）是指老年人在进行日常活动时为避免跌倒而产生恐惧、回避的心理行为[5]。研究发现，FOF 在65 岁以上的老年人群中比较常见[6]，脑卒中患者FOF 发生率为40.00%～70.97%[7-8]。跌倒恐惧会影响脑卒中患者日常活动，降低其生活质量[9-10]。奥塔戈运动作为一种可增加老年患者肌力和平衡力的锻炼项目，目前已广泛应用，对提高患者日常生活能力、平衡能力、跌倒效能等效果显著[11]。赋能作为一个动态过程，侧重于从患者个体出发，通过一系列积极的护理措施挖掘患者潜能以实现自我管理、自我控制等，进而促进患者康复[12]。目前赋能理论已广泛应用于慢性病管理中并取得良好效果[13-14]。目前，将赋能理论与奥塔戈运动相结合的相关研究报道较少，本研究基于赋能理论构建奥塔戈运动干预方案并应用于老年脑卒中患者的跌倒管理中，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，以2022 年1-8 月在夏津县人民医院康复医学科住院的70 例老年脑卒中患者为研究对象，按随机数字表法分为干预组35 例和对照组35 例。（1）纳入标准：①符合脑卒中诊断标准，并经头颅CT 或MRI 证实；②年龄≥60 岁；③意识清楚，无语言及认知功能障碍；④害怕跌倒患者，通过单条目问题法筛选，即询问患者是否害怕或担心跌倒？患者的回答是“害怕”“非常害怕”“有些害怕”“略害怕”均认为患者存在害怕跌倒。（2）排除标准：①患有精神或心理疾病；②语言沟通障碍；③合并严重疾病导致长期卧床或活动受限。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者知情同意，自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规预防跌倒护理措施，主要包括入院时进行跌倒风险评估、高危患者签署跌倒风险告知书，对患者及家属宣教预防跌倒相关知识及活动时的注意事项，并落实防跌倒各项措施。

1.2.2 干预组 在常规预防跌倒措施基础上，组建包括医生、护士、康复治疗师在内的多学科团队，实施12 周赋能理论指导下的奥塔戈运动。

1.2.2.1 研究团队组成 研究团队由12 人组成，包括神经科医生1 人、康复科医生1 人、康复治疗师2 人、康复科护士长1 人、康复科护士6 人及研究者本人。由研究者本人担任项目负责人，负责整个项目的研究设计和组织协调；由康复医学科护士长负责项目进度推进及督促措施落实；6 名康复护士负责督导患者奥塔戈运动锻炼、对患者赋能、收集数据等。神经科医师负责脑卒中疾病相关知识培训及指导，康复医学科医生负责康复理论知识培训，康复治疗师负责运动锻炼的技能指导。研究正式开始前，所有研究人员经统一培训，培训内容包括脑卒中疾病相关知识，跌倒、赋能理论、奥塔戈运动等相关知识，考核合格后方可参与本研究。

1.2.2.2 干预方法 干预组在赋能理论框架指导下，实施奥塔戈运动干预，具体如下，（1）明确问题：在患者病情稳定后，研究人员到患者床边，访谈患者并了解其情绪状态，同时对患者进行躯体功能评估，了解其运动功能情况。根据评估，明确患者存在的主要心理和躯体问题。（2）表达情感：询问患者运动过程中存在哪些不良情绪和感受，鼓励患者宣泄负性情绪、表达情感。（3）设立目标：根据躯体运动功能评估结果，确定奥塔戈运动量及强度，制订个体化方案。（4）制订并实施计划：护士向患者发放奥塔戈运动指导手册，并进行“一对一”口头讲解运动锻炼的注意事项。录制奥塔戈运动视频并拷贝到医护人员医信手机中，推送给患者观看，使其掌握动作要点。研究人员根据奥塔戈运动锻炼内容，结合患者具体情况，对患者进行针对性的指导训练：第一部分包括热身运动、肌力锻炼和平衡力锻炼。每次约30 min，每周3 次（周一、周三、周五晚上19：30～20：00）。热身运动，包括头部运动、颈部运动、背部伸展运动、躯干运动和踝部运动。肌力锻炼，包括前膝和后膝力量锻炼、髋部侧伸、抬脚跟、抬脚尖运动。平衡训练，包括屈膝运动、倒退行走、行走转身、侧方行走、脚尖对脚跟站立、单腿站立、脚跟行走、脚尖行走、脚尖对脚跟倒退行走、坐位至站位训练及爬楼梯运动。第二部分为步行运动，每次30 min，每周2 次（周二、周四19：30～20：00）。在运动锻炼过程中，研究人员跟踪督导，对患者遇到的问题，及时给予专业指导，确保患者安全。（5）评价运动效果：通过现场评价、电话回访、多学科团队家庭访视等，对患者运动效果进行评价。向患者发放个人运动日历表，并告知患者每次运动后及时填写运动日历表。设积分奖励，对于奥塔戈运动锻炼依从性较好，按时完成锻炼并在微信群打卡者每次记1 分，每月底统计分数，得分最高前5 名者赠送小毛巾、香皂等物质奖励。每2 周召开病友会进行同伴支持教育，推荐运动锻炼依从性较好的患者给病友分享成功经验，提升脑卒中患者对疾病自我管理的责任感。对于未达成的目标，研究人员帮助患者分析未执行锻炼的原因，并重新调整锻炼目标和计划。

1.3 观察指标及评价标准 干预12 周后，比较两组患者跌倒效能、平衡能力、移动能力。

1.3.1 跌倒效能 使用学者郝燕萍等[15]于2007 年修订的跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES）评价老年脑卒中患者的跌倒恐惧程度。该量表共14 个条目，包括室内活动9 个条目，室外活动5 个条目。每个条目赋0～10 分。0 分表明没有信心，5 分表明一般信心，10 分表明信心十足。此量表的Cronbach's α 系数为0.977，内容效度为0.637～0.926。

1.3.2 平衡能力 应用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）测评。该量表包括14 个项目，每个项目根据患者完成坐下、站立、转身等动作程度不同分别赋0、1、2、3、4 分，总分0～56 分，得分越高，表示平衡能力越强[16]。

1.3.3 移动能力 采用计时起立-行走测试（time up and go test，TUGT）进行评价。测试方法：患者从一张带有扶手的靠背座椅上站起，向前走一段3 m的距离，转身走回来再坐回到座椅上[17]。研究者记录患者完成整个过程所需的时间，测试3 次，取3 次平均值。

1.4 统计学处理 数据录入Excel 2010，采用SPSS 24.0 统计软件分析。计数资料采用频数和百分比描述，采用X2检验分析；计量资料采用（）描述，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 试验组无失访，对照组因病情变化退出研究1 例。最终干预组纳入35 例、对照组纳入34 例。两组脑卒中患者性别、年龄、文化程度、脑卒中类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者MFES 得分比较 两组患者干预前MFES 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12 周后，干预组患者MFES 得分高于干预前和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前、干预12周后MFES得分比较[分，（）]

表2 两组患者干预前、干预12周后MFES得分比较[分，（）]

2.3 两组患者BBS 得分比较 两组患者干预前BBS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12 周后，干预组患者BBS 得分高于干预前和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前、干预12周后BBS得分比较[分，（）]

表3 两组患者干预前、干预12周后BBS得分比较[分，（）]

2.4 两组患者起立-行走测试时间比较 两组患者干预前起立-行走测试时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12 周后，干预组患者起立-行走测试时间短于干预前和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前、干预12周后起立-行走测试时间比较[s，（）]

表4 两组患者干预前、干预12周后起立-行走测试时间比较[s，（）]

3 讨论

跌倒恐惧是老年脑卒中患者较为严重的心理健康问题，研究者常采用跌倒自我效能来评价跌倒恐惧程度。本研究结果显示：干预12 周后，干预组患者的跌倒效能得分明显高于干预前和对照组（P＜0.05），表明基于赋能理论的奥塔戈运动有助于提高患者跌倒自我效能，降低跌倒恐惧心理，这与国内外相关研究结果一致。西班牙学者Angeles等[18]对社区65～80 岁老年人进行奥塔戈运动干预，观察对跌倒恐惧的影响，干预12 个月后，跌倒恐惧的平均水平显著降低（P=0.000）。Park 等[19]对老年脑卒中患者进行奥塔戈运动干预8 周，每周干预3 次，结果显示患者跌倒自我效能显著提高（P＜0.05）。杜砚馨等[1]的Meta 分析结果也表明，奥塔戈运动能够提高老年人的跌倒效能，减少跌倒恐惧[MD=10.70，95%CI（5.98，15.42），P＜0.000 1]。在本研究中，基于赋能理论构建干预方案，研究人员首先明确患者康复中存在的身心问题，鼓励患者表达负性情感，与患者共同制订运动锻炼目标，督促患者执行运动计划并及时给予鼓励，例如通过微信群打卡、设立积分，给予患者相应物质奖励。召开病友会进行同伴教育，同伴之间相互鼓励，一起参加运动锻炼，能够提高患者康复锻炼的信心和积极性。另外本研究也将患者家属纳入赋能过程，让其参与患者的奥塔戈运动锻炼管理，利于患者积极心理的建立与保持，提升其跌倒自我效能。

本研究结果显示：干预12 周后，干预组患者平衡能力得分显著高于干预前和对照组（P＜0.05），表明基于赋能理论的奥塔戈运动可提高患者的平衡能力。国内外研究证实，采用奥塔戈运动锻炼，可改善患者的平衡功能。Jahanpeyma 等[20]对土耳其一家疗养院65 岁以上的老年人进行奥塔戈运动干预，结果显示，干预组平衡能力得分高于对照组。何明丽等[21]对脑出血伴有运动障碍患者实施奥塔戈运动，结果显示，干预组平衡能力评分高于对照组。刘梅媚[22]对40 例老年脑梗死偏瘫患者运用奥塔戈运动训练，结果表明，观察组平衡能力得分优于对照组，与本研究结果相似。分析原因：（1）奥塔戈运动锻炼内容中平衡项目所占比重较大，锻炼时采用循序渐进的方法，从简单到复杂，逐步增加难度，然后根据患者的恢复情况给予不同程度的负重练习，患者肌肉力量得到提升，平衡功能也相应改善[23]。（2）在赋能理论指导下，干预方案更加倡导老年脑卒中患者的主体地位，研究人员更加关注患者的内心体验，认真倾听患者对疾病的述说，并协助患者制订运动锻炼目标，同时研究人员和患者家属共同为患者提供心理支持，共同督促其完成锻炼。（3）采取多样化的宣教方式对患者及家属进行宣教指导，提高其疾病相关知识水平。通过发放《奥塔戈运动指导手册》，录制奥塔戈运动锻炼视频，采取“一对一”模式向患者讲解运动锻炼操作要点等，使患者充分了解运动锻炼的目的和意义，提升患者对疾病康复自我管理的责任感，充分发挥其运动锻炼的主观能动性。

脑卒中患者的移动能力受限，会限制患者日常生活活动，降低生活质量。本研究显示，干预12 周后，干预组起立-行走测试时间明显短于干预前和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与相关研究结果一致[22，24]。研究显示，奥塔戈运动通过科学、系统的锻炼，对患者肌力及步行能力进行训练，增强本体感受器的敏感度，改善患者的躯体功能[25]。本研究在赋能理论指导下对老年脑卒中患者开展奥塔戈运动干预，最终目的是帮助患者挖掘并利用自身内在的潜力，使其由被动锻炼变为主动锻炼，拥有更多的选择、决定权，从而提升其运动锻炼的自我效能感[26]。随着患者跌倒自我效能和身体平衡能力的提升，患者移动能力也随之增强，起立-行走测试时间较干预前和同期对照组明显缩短。

基于赋能理论的奥塔戈运动能够提高老年脑卒中患者的跌倒效能，提高平衡能力和移动能力，改善患者跌倒恐惧心理。但是本研究为单中心研究，样本量小，干预时间短，今后的研究中，建议开展多中心研究，增加样本量，延长干预时间，以进一步验证奥塔戈运动干预的效果。同时探索将奥塔戈运动与“互联网+”相结合，借助信息化网络平台将奥塔戈运动推广到社区或患者的居家康复中。