常规超声在非肿块型乳腺癌诊断中的应用及漏误诊分析

刘晓丽

据乳腺癌流行病学进展研究报道，2018 年全球该疾病患病率为46.3/100 000，死亡率为13.0/100 000[1]。其中中国发病率与死亡率位列首位，分别占17.6%、15.6%。现阶段，乳腺癌发病率呈递增趋势，疾病负担日益增加，已成为世界重点公共卫生问题。为了降低发病率和死亡率，应尽早筛查高风险人群，及时确诊，提高患者生存质量。乳腺癌根据形态可分为非肿块型与肿块型，前者缺乏典型影像学特征，诊断难度较大；后者具有典型影像学表现，易被确诊[2]。非肿块型乳腺癌是指在不同扫查方向上不具备空间占位效应，占乳腺病变的9.21%，目前尚无统一影像学诊断标准。超声、磁共振是临床公认的初步诊断乳腺癌的主要手段，其中超声技术对导管内原位癌的非肿块型实质性改变、微钙化等表现敏感性较高[3]，莆田市第一医院通过对乳腺癌患者进行超声诊断，发现该检查显著提高诊断准确率。本研究就磁共振、超声诊断非肿块型乳腺癌的应用效果进行回顾性对比分析，旨在为该疾病准确诊断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年4 月-2022 年5 月本院收治的86 例乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[4]《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019 年版）》中乳腺癌诊断标准；（2）经病理穿刺活检确诊乳腺癌；（3）临床资料齐全；（4）智力正常。排除标准：（1）精神疾病；（2）无法正常开口交流；（3）合并其他癌症。年龄26～66 岁，平均（47.43±8.95）岁；病灶直径0.6～8.7 cm，平均（4.38±2.43）cm。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 超声检查：采用美国GE 公司生产的LOGIQ E9 彩色多普勒超声诊断仪对患者进行检查，探头频率6～15 MHz。取仰卧位，双臂外展，充分暴露双乳，以两侧乳头为中心，放射状序贯扫描，观察病灶大小、形态、数目、钙化、血流、内部回声、边界等情况，若显示血流信号，应测量收缩期阻力指数与最高峰值流速；若仅表现为腺体结构紊乱，需对侧对照检查，并常规扫查两侧腋窝和副乳，观察有无淋巴结肿大情况。

磁共振检查：采用西门子公司生产的3.0T 超导型磁共振成像仪对患者进行检查，指导其俯卧，由乳腺专用线圈扫查，双乳自然垂直专用线圈，常规T1加权序列（T1WI）、T2加权序列（T2WI）扫描后，给予加强扫描，观察病灶大小、边界等情况。

由2 名影像学科临床经验丰富医师阅片，做初步诊断。病理检查：术后，记录病灶形态、部位、数目、大小和淋巴结等情况，将癌症组织标本送检，于显微镜下观察其病理分化。

1.3 观察指标及判定标准 以术后病理检查作为诊断金标准，比较磁共振、超声对非肿块型乳腺癌鉴别诊断效果（敏感度、特异度、准确率、漏诊率、误诊率）。敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阴）例数×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳）例数×100%；准确率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%；漏诊率=假阴性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；误诊率=假阳性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%。记录和比较两种检查方法对非肿块型乳腺癌影像学特征检出率，包括微钙化、血流信号、结构紊乱、导管扩张等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计学软件对本研究数据进行分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用X2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声对非肿块型乳腺癌诊断结果分析 术后病理检查证实，非肿块型乳腺癌41 例，肿块型乳腺癌45 例。超声诊断非肿块型乳腺癌44 例，肿块型乳腺癌42 例，其中误诊13 例，漏诊10 例，见表1。

表1 常规超声诊断结果（例）

2.2 磁共振对非肿块型乳腺癌诊断结果分析 磁共振诊断非肿块型乳腺癌44 例，肿块型乳腺癌42 例，误诊9 例，漏诊6 例，见表2。

表2 磁共振诊断结果（例）

2.3 两种检查方法对非肿块型乳腺癌诊断效能比较 常规超声和磁共振诊断非肿块型乳腺癌的特异度、准确率、敏感度、误诊率、漏诊率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两种检查方法对非肿块型乳腺癌诊断效能比较（%）

2.4 两种检查方法对非肿块型乳腺癌影像学特征检出率比较 常规超声对微钙化检出率、导管扩张检出率均高于磁共振，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两种检查方法对结构紊乱、血流信号检出率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两种检查方法对非肿块型乳腺癌影像学特征检出率比较[例（%）]

2.5 非肿块型乳腺癌的超声和磁共振表现分析 超声见非肿块型乳腺癌腺体病灶出现不均质的片状低回声、不同微钙化、不同程度增生紊乱、导管扩张等特点。其中31 例均出现片状低回声，腺体内呈不均匀低回声，边界模糊，部分见散在点状强回声，多方位、多切面扫查无空间占位效应；26 例微钙化，声像图显示病灶区见簇状点状强回声，其中5 例伴内部血流信号增多；7 例呈局限性导管扩张或增粗，走形不规则，粗细不均匀，管壁回声毛躁，导管内径为0.32～4.92 mm，连续性差，管腔内无回声或低回声结节；23 例出现不规则血流信号；30 例结构紊乱，回声稍低或稍强，边界模糊；3 例隐匿型病灶，声像显示乳腺增生，腋窝出现肿大淋巴结回声。

磁共振常规扫描未见异常信号，加强扫描后，15 例存在不规则强片状异常强化区，腺体结构增生紊乱，边界模糊；12 例存在簇状小环样强化区和集群卵石样强化等内部增强特征；8 例存在段样分布强化区。

3 讨论

非肿块型乳腺癌是指乳腺组织病变在图像上无明显边界和空间占位效应，容易与乳腺炎性病灶或其他乳腺疾病相混淆，缺少典型影像学表现，范围可大可小，容易漏诊或误诊，而乳腺癌病理类型不断增加，导致诊断难度加大[5]。目前，非肿块型乳腺癌诊断金标准为病理检查，但该检查方法具有创伤性，价格昂贵，操作复杂，并不适用于初步诊断，而影像学技术可以清晰显示乳腺癌病灶大小、形态等情况，在一定程度上能检出肿块型乳腺癌，但对非肿块型乳腺癌缺乏特异性[6]。常规超声、X 线和磁共振是乳腺癌诊断的主要影像学技术，超声仪器及技术不断发展，图像分辨率也不断提升，使非肿块型乳腺癌检出率逐渐增加。彩色多普勒超声检查价格低廉，操作简单，对机体无辐射，高频探头可以增强微小钙化病灶的敏感性，提高致密腺体检出率[7]。X 线钼靶检查对微钙化具有较高的敏感性，是筛查乳腺病变的常用技术，但存在辐射伤害，可使乳腺炎症或正常组织增加癌变风险。磁共振对乳腺组织分辨率高，可为乳腺癌临床分期和治疗指导提供参考。有研究将超声与乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类评估联合诊断非肿块型乳腺癌，发现超声特征可为临床确定非肿块型乳腺癌提供有力支持[8]。

本研究回顾分析86 例乳腺癌患者超声、磁共振的影像学征象，并与术后病理检查结果进行对比。结果显示，常规超声和磁共振诊断非肿块型乳腺癌的敏感度、特异度、准确率、误诊率、漏诊率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此提示，常规超声诊断效果与磁共振相一致。分析原因，磁共振常规的T1WI、T2WI 扫描非肿块型乳腺癌，显示等信号，与正常乳腺组织相同，难以鉴别，从而出现漏诊情况，通过增强扫描，可以清晰显示病灶动力学和形态学特征，大部分非肿块型乳腺癌表现为非肿块样强化，强化区呈区域性分布、段性分布，可与肿块型乳腺癌相鉴别，诊断准确率高。非肿块型乳腺癌超声表现为导管内实质性回声、肿大淋巴结、结构扭曲、钙化和片状低回声等。有研究指出，局灶性低回声或伴微钙化片状低回声是该疾病常见的超声征象，对其阳性预测值较高[9]。乳腺低回声区与导管异常是导管内原位癌、浸润性导管癌常见的超声表现[10]。经彩色多普勒血流信号扫描，可见低回声内出现不规则血流信号，浸润性导管癌和导管内癌的超声低回声区主要存在于肿瘤集中的区域，与周围腺体组织难以鉴别，尤其是乳腺增生情况下，更难以察觉，需调节增益，仔细观察病灶。若出现点状钙化或不规则血流信号时，可有助于诊断，减少漏诊和误诊情况。与肿块型乳腺癌相比，非肿块型乳腺癌超声表现呈多样化，缺少特异性表现，而大多数患者无结节或肿块表现，使部分肿块型乳腺癌误诊为非肿块型乳腺癌，故超声诊断非肿块型乳腺癌敏感度较高，特异度较低。

超声对非肿块型乳腺癌诊断敏感度较高，主要以超声声像学表现为诊断依据，本研究结果显示，常规超声对微钙化检出率、导管扩张检出率均高于磁共振（P＜0.05）；两种检查方法对结构紊乱、血流信号检出率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。这提示相比于磁共振，常规超声对微钙化敏感性较高，有助于临床确诊非肿块型乳腺癌。究其原因，磁共振主要依靠形态学特征与动力学特征鉴别非肿块型乳腺癌，前者包括内部强化和形式强化，后者体现在时间-信号强度曲线上。非肿块样强化则是该疾病的形态学特征，但乳晕下脓肿、乳腺纤维性病变也可出现非肿块样强化。非肿块型乳腺癌的典型超声声像表现为片状低回声区、微钙化、结构扭曲紊乱、腺体内导管扩张或增粗。片状低回声区表现主要包括非导管样低回声和导管样低回声，前者呈阶段性、局灶性分布，具有多发、弥漫性特点；后者是乳腺穿刺活检指征，提示为恶性病灶[11]。腺体内片状低回声不均匀或均匀，边界模糊，部分见散状强回声点，多切面扫查后显示无空间占位效应。腺体结构紊乱、扭曲是因肿瘤细胞浸润性生长，使周围组织纤维化增生，牵拉周围组织，导致正常腺体与脂肪界面扭曲、变形，表现为边界模糊、腺体结构紊乱、回声稍低或无变化，三维冠状面可见“汇聚征或太阳征”，直观呈扭曲变形[12]。针对腺体结构紊乱患者，虽未发现肿物回声，但应高度重视，多方位、多切面扫查，若无空间占位效应，可诊断为非肿块型乳腺癌。微钙化是乳腺癌的典型征象之一，这可能与肿瘤细胞过度新陈代谢或缺血坏死等有关，钙化区域见簇状分布的点状强回声，钙化直径小于1 mm[13]。林娴等[14]在超声微钙化与非肿块型乳腺癌的相关性分析研究中，发现微钙化是该疾病特征性超声声像，也是独立危险因素。钙化的形态、大小和分布特点是鉴别乳腺癌良恶性病变的重要依据，但超声显示不完全、不充分，容易低估微钙化程度与范围[15]。因此，常规超声检查时，应调低增益，多方向、多切面、重点区域反复扫查，避免漏误诊。乳腺导管增粗或局限性扩张，走形不规则，粗细不均，连续性差，管壁毛糙，管腔呈低回声，或无回声，部分可见点状强回声或低回声结节，仅少数扩张导管周围见血流信号[16]。该类病变需与导管扩张症、导管内乳头瘤、乳腺增生等相鉴别，而扩张导管周围出现血流信号时，应及时警惕[17-18]。若出现导管内低回声结节，应观察导管连续性，必要时穿刺活检。淋巴转移性低分化腺癌是一种隐匿性非肿块型乳腺癌，是指乳腺内未触及肿块，而腋窝淋巴结转移或向其他部位远处转移的乳腺癌[19]。该病理类型乳腺癌超声声像图表现为乳腺增生外，无其他异常表现，但腋窝可见肿大淋巴结回声，大部分病灶直径小于1 mm，不易发现，需常规对腋窝和副乳淋巴结进行扫查，可减少漏诊情况[20-21]。

综上所述，超声、磁共振对非肿块乳腺癌诊断各有优势与不足。相比于磁共振成像，常规超声诊断效能较低，但无显著差异，应根据实际情况联合检查和诊断，以减少误诊、漏诊情况。