相干光层析血管成像术对孔源性视网膜脱离复位术后黄斑区血流状况的诊断作用

李青楠 刘炯 杨光 刘爽 李静 吴怡 许兰芳

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous rentinal detachment,RRD)是由于视网膜裂孔而导致的视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离,是一类严重的致盲性眼病[1]。RRD患者合并黄斑裂孔或视网膜脱离影响黄斑,可能预后不良,视力严重受损,解剖复位和功能恢复都会受到严重影响[2]。目前多接受视网膜复位术治疗,可改善一定病情,恢复一定视力[3,4]。相关研究证明患者患眼会出现视网膜血流变化,相干光层析血管成像术(optical coherence tomography angiography,OCTA)是近年来迅速发展起来的眼科检查新技术,具有高分辨率、非接触性、无创性的特点,在检查黄斑区微血管结构方面具有独特优势,细节精确显示、可任意分层。当前对于RRD患者视网膜复位术后黄斑区血流的变化研究较少,而针对OCTA的应用研究更为少见[5]。为加强对患者术后恢复效果的检测,本次研究针对OCTA对RRD患者在视网膜复位术后的黄斑区血流状况诊断作用进行探讨。

资料与方法

一、对象

回顾性病例研究。选取2019年1月至2021年9月因单眼RRD在我院成功接受玻璃体切除手术治疗的43例(43只眼)患者为研究对象,其中,男性26例,女性17例,年龄(38.16±11.25)岁(22～68岁)。将成功接受手术且术后视网膜复位良好,无其它并发症的患眼列入研究组。对侧眼无手术史且除外糖尿病、高血压、心肾疾病等内科疾病及其它眼部疾病(如青光眼、黄斑病变或其它视网膜脉络膜病变等)列入对照组。

二、方法

所有43例单眼RRD患者均由同一手术医师成功进行玻璃体切除+硅油充填术治疗,术后3～4个月取出硅油,复诊确认视网膜复位满意,选取硅油取出术后3个月的双眼检查结果进行对比分析。

1.常规眼部检查:包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接触眼压(TOPCON)、眼轴长度(Carl Zeiss IOLMaster-500,德国)、裂隙灯显微镜、散瞳眼底检查及眼底照相。

2. OCTA检查(Carl Zeiss cirrus HD-OCT Model-5000,德国):使用模式Angiography 3×3 mm对患者双眼黄斑区进行扫描,选用清晰图像,提取黄斑区血流信息,包括黄斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)、黄斑中心凹无血管区(foveal avascular zone, FAZ)面积、周长、黄斑中心凹及旁中心凹处浅层毛细血管层(superficial capillary plexus, SCP)血流密度、深层毛细血管层(deep capillary plexus, DCP)血流密度及总体血流密度等数据。总体血流密度指以黄斑中心凹为中心,3 mm×3 mm的正方形内血流面积与此扫描范围面积的比率。中心凹血流密度指以黄斑中心凹为中心,直径为1 mm的同心圆内的血流面积与此扫描范围面积的比率。旁中心凹血流密度指以黄斑中心凹为中心,直径1 mm与直径3 mm之间环形区域的血流面积与此扫描范围面积的比率。所有检查均由同一位技师完成。

三、统计学分析方法

结 果

一、两组眼部基本参数对比

表1数据中显示,两组眼轴长度、眼压,无明显差异(P>0.05);而研究组BCVA低于对照组(P<0.05)。

表1 两组眼部基本参数对比

二、两组黄斑区参数对比

表2数据中显示,两组黄斑区数据对比,研究组CMT低于对照组,而FAZ面积及周长均高于对照组,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组黄斑区参数对比

三、两组血流参数对比

表3数据中显示,研究组黄斑中心凹处SCP、DCP血流密度、旁中心凹处SCP血流密度及总体血流密度均低于对照组,有显著性差异P<0.05);两组旁中心凹处DCP血流密度无明显差异(P>0.05)。

表3 两组眼部血流参数对比

讨 论

RRD作为临床较常见易致盲的一种眼部疾病,通常是由于外伤、高度近视、视网膜变性等多种因素导致的视网膜裂孔,积液通过裂孔进入视网膜下,继而引起视网膜脱离。在发病的早期阶段,患者主觉眼前黑影漂浮,闪光感,进一步可出现眼前黑幕遮挡感,如果影响到黄斑区,就出现视力下降[6]。目前可采用玻璃体切除手术进行治疗,通过眼球壁上制作的三个微小切口,进入眼球内部寻找、封闭裂孔,手术中一般会使用气体或者硅油填充,从眼球内部向外顶压裂孔,此手术优点封闭裂孔确切,但对眼球干扰比较大[7,8]。随着显微技术的不断提高,视网膜复位效果已经有一定的加强,同时研究指出,患者是否出现黄斑区累及对于预后影响重大。

目前临床应用较为广泛的OCT技术仅能显示黄斑区解剖结构和形态特点,但无法显示活体黄斑区血流情况[9]。传统的荧光血管造影技术虽可显示黄斑区血管,但属于有创检查,操作繁琐、技术要求高、检查耗时较长,所获图像分辨率低、无法直接量化分析,同时存在可能的过敏反应,所以在研究黄斑区血流方面应用较少。近些年OCTA的出现,为临床观察视网膜血流提供了便捷方式。OCTA是一种高分辨率、非接触性、无创性的眼底断层影像学检查技术,在视网膜微血管方面检测性较高[10]。其通过对血管腔中运动的红细胞进行测量,结合en-face的信息得到完整的血管图像[11,12]。因此,OCTA扫描信号受血流方向及血流的速度影响[13]。OCTA的血流信号,取决于两个连续OCT B-scan序列的时间间隔[14]。OCTA作为新型无创视网膜血流显像技术,可对患者血流变化重复观察,并不需要造影剂,耗时短同时分辨率较高,可自动对视网膜血流分层处理,通过OCTA所获得图像,可帮助观察不同层次下的视网膜血流[15,16]。

我们的研究中使用OCTA技术对视网膜脱离术后的患者黄斑区血流情况进行了对比分析,结果显示,在眼轴长度、眼压等基本参数大致相同的情况下,接受手术治疗的患眼术后BCVA及CMT低于对照组(P<0.05);研究组黄斑区的FAZ面积及周长高于对照组,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。黄斑区是视觉最敏锐最关键的区域,尤其黄斑中心凹的结构、功能对于精细视觉的形成至关重要,FAZ作为视力最敏锐的中心区域,它的大小反映了中心凹区域细微循环的状况,其大小、形态发生改变,可严重影响患者视力。有研究将FAZ扩大的程度作为黄斑缺血程度及视力损害的指标[17,18]。我们的OCTA结果显示,相对于健眼,患者患眼CMT明显变薄,FAZ的面积及周长均增加,黄斑区的解剖结构及形态均发生了明显改变,与上述研究结果相似。同时由于OCTA检查无创、迅速,可随时重复进行,并且由于计算机系统对图像数据强大的处理分析能力,从而可提供更多更准确的参数,如CMT、FAZ形态、面积、周长、类圆指数等等量化指标,便于临床对患者预后及手术效果评估以及患者术后随访对比,为临床工作提供了极大的便利。

视网膜细胞代谢环境的稳定是视功能的基础,视网膜细胞所需的营养物质来源于视网膜血管系统及脉络膜血管系统,良好的血液供应对于维持视功能稳定至关重要[19]。黄斑区血液微循环的改变会严重影响黄斑区视细胞的结果和功能,从而影响患者的视力。在RRD患者中,由于积液经视网膜裂孔进入视网膜下,使视网膜神经上皮与色素上皮分离,从而使脉络膜毛细血管到深层视网膜的营养物质传递被视网膜下积液阻断,同时由于脱离的视网膜毛细血管扩张并存在弥漫性血管阻塞[20],使视细胞出现缺血、缺氧的情况,视细胞水肿、坏死,视细胞功能受到影响。我们的OCTA血流检测结果显示,研究组黄斑中心凹处SCP、DCP血流密度、旁中心凹处SCP血流密度及总体血流密度均低于对照组,有显著性差异(P<0.05);而两组旁中心凹处DCP血流密度无明显差异(P>0.05)。我们认为,患者视网膜脱离后,视网膜解剖结构受到损伤,视网膜组织细胞与其下方色素上皮层分离,细胞缺氧,以及营养状态下降,光感受器、外层视网膜结构受到破坏,光感受器及外层视网膜细胞数量减少,从而导致CMT变薄,进而影响患者术后视力。在视网膜脱离及接受手术、视网膜复位的过程中,各种炎性介质及炎症细胞、纤维细胞等聚集于视网膜神经上皮与色素上皮之间的间隙中,缺血缺氧和炎症介质共同介导了毛细血管发生改变[21],微血管通透性改变、血管末端闭塞等均可能发生,从而导致毛细血管减少,血液供应降低,这些构成了视网膜脱离术后患者黄斑区血液供应减少的基础。也有研究认为,SCP层旁中心凹血流密度出现降低,可能是因患者视网膜结构出现变化导致。一旦视网膜出现脱离,则光感器功能,也就是耗氧量最高的结构受到不可逆破坏,此时视网膜神经上皮耗氧量也出现降低,也是导致SCP层旁中心凹血流密度出现减少的原因之一[22]。而我们的OCTA检查结果也证实了视网膜脱离术后患者黄斑中心凹及总体血流密度均低于对照组。

综上所述,我们的研究表明视网膜脱离术后患者的黄斑区血流发生改变,血流密度降低,从而影响黄斑区视网膜细胞的营养供应,导致视网膜细胞减少,CMT变薄,从而可能影响患者术后视力的恢复。而OCTA检查作为一种高分辨率、无创、快捷、易于实施的检查手段,同时具有强大的图像数据计算分析能力,能为临床提供准确而精细的黄斑区解剖结构及血流改变的量化信息,从而更好地评估手术效果,具有很高的临床应用价值。