“多病共存”老年人用药当心“处方瀑布”

受访专家

刘丽宏

中日友好医院科技中心（科研处）主任、总药师、药学部主任、药物临床试验机构主任。主任医师，硕士研究生导师。中国药学会药学服务专委会主任委员，中国女医师协会药学专业委员会主任委员，中华医学会临床药学专委会常委，中国科学技术协会第六批首席科学传播专家，北京药学会临床研究与转化专业委员会主任委员，北京医学会临床药学专业委员会副主任委员。开创精准用药服务，擅长高血压、高血脂、糖尿病、肿瘤、血液病、精神类疾病、免疫抑制剂等药物个体化治疗方案，具有丰富的慢病患者的精准用药临床经验。

“因为得过脑梗死，平时还有冠心病、糖尿病、高血压、高血脂，所以日常生活几乎是药不离手，吃药比吃饭还勤快，最多的时候一天要吃20种药。”这是一个64岁刚刚步入退休行列的“年轻老人”的日常，相信很多中老年人看到这种情形都会觉得不足为奇，因为很多人都是一大把一大把吃药，加上各类看似无害的保健药品等，俨然应了一句心酸的玩笑话：“吃药就像吃饭一样。”这种情况，在医学界有一个专门的术语，叫“处方瀑布”。

这种叫法由来已久，“处方瀑布”的概念出现已经有20多年的历史，是指当一个药物在使用中出现不良反应时，因为没有被正确识别，误以为是新出现的疾病，又加用另外一种新药物来治疗；更严重的情况是新药物可能又出现新的不良反应，从而导致更多的问题，因此又不得不使用更多的药物来解决。所帶来的问题就像瀑布一样，一旦开始就无法停止地持续恶化，导致药物越吃越多，而不良反应却依然没有改善，还在持续增加。

针对这一现象，中日友好医院药学部主任刘丽宏认为，首先要明确常用药物的不良反应有哪些，需要辨识症状是“原发”还是“药物引发”，才能知道新的症状出现是新的疾病还是药物不良反应带来的。

皮肤瘙痒？或是因“阿司匹林”而来

皮疹瘙痒、尿酸升高、失眠多梦，这些中老年人常常出现的症状，竟然可能跟老年人常吃的三类药物有关系，但很多人都不知道是药物引起的。

一位患者出现皮疹，伴有瘙痒，有时破溃出血，用过很多治疗皮疹的药物也没能得到缓解。刘主任通过详细问诊，怀疑她的皮疹是某一种药的不良反应带来的，给她换了另一种药，困扰她十几年的皮疹仅用了2周就自行好了，引起这位患者皮疹瘙痒的药物是阿司匹林。

阿司匹林被分解后一些物质会起到治疗作用，而另一些物质，如组胺和白三烯，就容易造成皮肤过敏、起皮疹，甚至哮喘。组胺会引起身体的过敏反应，组胺升高就会导致皮肤瘙痒，严重者还可能会出现类似荨麻疹的症状。

阿司匹林对人类的贡献很大，药物研发之初，它仅是一种解热镇痛抗炎药物，后来发现小剂量阿司匹林有抗血小板凝集的作用，可以预防心脑血管疾病的发生，所以很多老年人都在服用这种药物。

刘主任提醒，如果有老年朋友们因心脑血管疾病必须服用阿司匹林，又因为药物造成了不良反应时，可以尝试药物替换法。如服用阿司匹林出现皮疹瘙痒，可用氯吡格雷替换阿司匹林。但应该注意的是，阿司匹林引起的皮疹瘙痒停药后皮疹和瘙痒减轻消退，但冬季干燥引起的皮肤瘙痒停药也不会缓解，且跟季节相关。

不明原因尿酸高、水肿？也许源头在“降压药”

刘主任的一位患者，复查时尿酸高到500多微摩/升，但他已经严格控制饮食，也在规律服用降尿酸的药物，而尿酸依然控制得不理想。刘主任看了他服用的药物，发现其中有一味药所含成分，其不良反应就可能会带来尿酸升高。

这类可能引起尿酸升高的药物是利尿剂，利尿剂是治疗高血压的常用药。因为尿酸需要通过肾小球过滤，从肾小管排出，但肾小管在重吸收的过程中也会吸收一部分的尿酸回去，而如果我们使用了利尿剂，会促进肾小管将更多的尿酸重吸收进入血液，使得尿中排出去的尿酸减少，最终造成尿酸升高，可以替换成其他降血压又不升高尿酸的药物，或者换成升高尿酸程度较低的利尿剂。

除此之外，很多临床就诊的人群也面临下肢水肿的情况。很多人的反应的第一反应是心脏、肾脏、血管、关节出问题，但是经过检查，发现这些器官和组织都无异常，一直找不到水肿的原因，这种情况，很有可能是降压药导致。

刘主任介绍，降压药的种类有很多，其中有一类就可能会导致下肢水肿的出现，这类药物引起的下肢水肿发生率在10%—20%。它就是地平类降压药，这类降压药的名称上都会带有“地平”字样。

“地平”类降压药的作用机制是降低细胞内的钙离子浓度，来促进血管的扩张、降低血管阻力以降低血压。但是药物只是选择性地作用于小动脉，对于小静脉则没有作用，于是动脉内的水分过多地进入人体组织内，却不能进入小静脉被带走，就留在了组织内，造成了下肢的水肿。

既然这种药物的副作用给患者带来这么多困扰，为什么还要普及使用呢？在所有降压药物中，“地平”类降压药的有效性十分肯定，安全性也非常好，况且水肿只出现在少部分患者身上，对于需要终生服药的大部分患者来说还是安全的。

那么当服用“地平”类药物出现下肢水肿时，应该怎样对待呢？刘主任认为，如果可用其他降压药物替代，那么就不要服用“地平”类药物了。如果不可替代，可合用“普利”类或“沙坦”类降压药物，这两类药物有利于减少小静脉的阻力，帮助水分排出体外，这样就可以克服“地平”类药物带来的下肢水肿。

翻来覆去睡不好？记得查查“他汀类药”

刘主任接诊的一位老人有五六种疾病，吃了很多种药物，但最让她难忍的就是失眠多梦问题，晚上做的梦，白天一整天都能记得特别清楚，交感神经特别兴奋。刘主任仔细对服用药物清单进行分析后发现，失眠多梦可能是服用他汀类药物引起的。

刘主任解释，他汀类药物主要是用来降低血管中胆固醇的浓度，预防动脉粥样硬化。但是胆固醇并非只起坏作用，对于大脑来说胆固醇非常重要，当我们在服用他汀类药物降低血管中胆固醇的同时，也会对大脑中胆固醇的作用造成影响，可能就会引起失眠多梦的症状。

有一些他汀类药物对睡眠影响大，比如，辛伐他汀、匹伐他汀，属于脂溶性药物，进入大脑的含量多，容易对睡眠产生影响；而普伐他汀，属于水溶性药物，进入大脑的含量少，对睡眠影响小；此外，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀，也会引起失眠，但半衰期长，可调整服药时间避开睡眠期。

针对这个问题，刘主任建议可以尝试替换药物的方法。比如晚上吃辛伐他汀和匹伐他汀会影响睡眠，可以换成普伐他汀；如果普伐他汀达不到好的降脂效果，可以换成瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。还可以尝试“调时法”。比如瑞舒伐他汀和阿托伐他汀其半衰期較长，所以可以早上服用，对晚上的睡眠影响就不大了。

但刘主任特别强调，药物副作用因人而异，如果要换药，一定要找专业的药师判断相关性，来制订最有效安全的方案。国内的一些医院已经开展了“精准用药门诊”，患者在用药前可先去抽血做基因检测，再由专业药师找到最合适的药物，避免走弯路，减少药物不良反应。

每个人都需要属于自己的用药“身份证”

如果您也是同时服用多种药物，或者即使只服一两种药物却也出现了令人无法忍受的不良反应，可以到医院的药师门诊来寻求帮助。很多药师在解决用药难题时经常会采取更换药物的方法。但是一种药物到底对某类人或者某个人来说是否适用，如果只能通过反复试药、反复换药的方法来确定，对于患者来说，或许是一种过于原始和复杂的方式。

目前可以通过基因检测的方法，为每位患者打造属于自己的用药“身份证”。从患者身上抽取少许血液样本，利用基因检测技术，用基因芯片对患者的基因进行测定，建立人和药物之间的关联。由于每个人的身体对于药物的反应都不相同，基因测定的结果可以显示某种药物对这位患者是疗效好还是疗效差，在体内代谢快还是代谢慢，是否会产生副作用等，这样就形成了对患者来说“独一无二”的“身份证”。

基因测定后患者有了这张用药“身份证”，可以避免反复试药、反复换药所带来的麻烦和问题，通过用药“身份证”给患者制订的用药方案，可以直中“靶心”，这样的用药方式就叫作“精准用药”。药师就可以快速找到对您来说治疗效果最好、副作用最少的药物，并确定药物的剂量。这对于需要长期用药的慢性病患者来说，是一种从根源上解决苦恼的方法。

（编辑    王    幸）