超脉冲CO2激光联合磁敷疗法治疗浅表型增殖期婴幼儿血管瘤的临床效果及其对患儿血清EGFL7、HIF-1α、MMP9、TIMP-1水平的影响

郭粉娥 李世英 马军格 郝乃猛

(邯郸市中心医院1 康复医学科,2 皮肤科,河北省邯郸市 056001)

婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)是儿童时期常见的先天性良性肿瘤,多见于1岁以内的婴儿,其发病率在新生儿中为1.1%～2.6%,1岁以内婴儿的发病率可达10%～20%,且女婴发病率高于男婴[1-2]。多数IH患儿的瘤体可自行消退,无需特殊处理,但仍有部分患儿的瘤体可能伴发感染、溃疡或出血,导致瘢痕遗留,引起容貌缺陷,部分特殊部位的血管瘤还可能影响机体功能,甚至危及患儿生命[3]。激光疗法是目前治疗浅表型IH的常用方法,一定波长的激光作用于病灶处可通过热传导凝固瘤体血管,促进瘤体消退[4]。磁敷疗法是一种传统的理疗手段,在血管瘤的治疗中具有独特优势,但目前关于磁敷疗法联合激光疗法治疗IH的研究较少。因此,本研究探讨超脉冲CO2激光联合磁敷疗法治疗浅表型增殖期IH患儿的临床效果,并观察其对患儿血清表皮生长因子样结构域蛋白7(epidermal growth factor-like domain protein 7,EGFL7)、缺氧诱导因子1α(hypoxia inducible factor 1α,HIF-1α)、基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9,MMP9)、组织金属蛋白酶抑制剂1(tissue inhibitor of metalloproteinase 1,TIMP-1)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年5月至2020年4月在我院接受治疗的110例浅表型增殖期IH患儿作为研究对象。纳入标准:(1)根据临床表现,并结合超声、CT或MRI检查等确诊为浅表型增殖期IH[5],彩超提示血管瘤皮下厚度≤3 mm;(2)心电图、肝肾功能、血常规检查等无异常;(3)年龄≤12个月;(4)首诊病例,未接受过其他相关治疗;(5)患儿法定监护人自愿签署研究知情同意书。排除标准:(1)血管瘤瘤体局部溃疡的患儿;(2)合并凝血功能紊乱的患儿;(3)光过敏的患儿;(4)瘢痕体质的患儿;(5)合并其他发育异常的患儿;(6)伴有心肺肝肾等重要脏器功能障碍的患儿。根据随机数字表法将患儿分成观察组与对照组,各55例。观察组中男婴18例、女婴37例,年龄1～12(5.34±1.45)个月,病灶部位为头颈部35例、躯干12例、四肢8例;对照组中男婴16例、女婴39例,年龄1～12(5.06±1.32)个月,病灶部位为头颈部38例、躯干11例、四肢6例。两组患儿的上述一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 观察组采用超脉冲CO2激光联合磁敷疗法治疗:先采用超脉冲CO2激光治疗,仪器为成都国雄光电技术有限公司生产的JZ-1B型CO2激光治疗机,激光波长为10.60 μm,输出功率范围为1～30 W,脉冲范围为0.01～2.95 s。根据血管瘤位置取合适体位,充分暴露病灶部位,医生常规消毒皮肤,使用2%利多卡因进行局部浸润麻醉。根据血管瘤面积、患儿耐受程度设置治疗功率为1～4 W,使用可发射连续波及超脉冲波逐层扫描血管瘤表面直至瘤体消除,激光扫描范围应超出病灶1 mm,最后以功率为1 W的激光将瘤体基底碳化,形成一层薄痂。待脱痂后,使用磁场强度为2 000高斯的磁片(武汉众福医疗器械有限公司,批号:180315、191124)进行磁敷治疗,根据血管瘤大小及形状设计磁片尺寸,范围以超出瘤体边缘5 mm为宜。医生常规消毒后使用纱布包好磁片,采用同名极并置法(磁片的相同极接触皮肤),连续贴敷,注意保持磁片干燥,每4周更换一次磁片,连续磁敷4周后复查,如仍留有较厚瘤体,则再进行一次超脉冲CO2激光治疗,待脱瘤后继续磁敷治疗;如仅留有浅红色较薄瘤体,可继续磁敷治疗12～24周。对照组仅采用超脉冲CO2激光治疗,方法同观察组,每4周治疗1次,连续治疗1～4次。

1.3 观察指标 (1)血清学指标:治疗前及治疗16周后采集患儿外周静脉血3 mL,静置30 min后,以3 000 r/min离心15 min,取上清液。采用ELISA检测血清EGFL7(ELISA试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司,批号:20180124、20181015、20190907)、HIF-1α(ELISA试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司,批号:20180401、20190126、20190831)、MMP9(ELISA试剂盒购自上海源叶生物科技有限公司,批号:18021301、18122403、19101702)、TIMP-1(ELISA试剂盒购自上海源叶生物科技有限公司,批号:18030906、19012704、19121602)水平,仪器为BioTek公司生产的ELx800型酶标仪,均严格按试剂盒说明书进行操作。(2)不良反应:比较两组患者治疗 16周内的不良反应发生情况,包括局部肿胀、局部红斑、色素沉着等。

1.4 疗效判定标准 两组患儿于治疗16周后及治疗1年后分别进行近期疗效评估与远期疗效评估。参照Achauer等[6]制订的4级评分法进行评估,Ⅰ级为瘤体体积缩小或颜色消退<1/4,Ⅱ级为瘤体体积缩小或颜色消退≥1/4但<1/2,Ⅲ级为瘤体体积缩小或颜色消退≥1/2但<3/4,Ⅳ级为瘤体体积缩小或颜色消退≥3/4或完全消退。治疗有效率=(Ⅲ级+Ⅳ级)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间和组内的比较分别采用两独立样本t检验与配对t检验;计数资料以例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验或Yates连续性校正。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿近期疗效与远期疗效的比较 观察组患儿的近期治疗有效率与远期治疗有效率分别为87.27%(48/55)、98.18%(54/55),对照组患儿的近期治疗有效率与远期治疗有效率分别为65.45%(36/55)、85.45%(47/55),观察组近期治疗有效率与远期治疗有效率均高于对照组(χ2=7.253,P=0.007;χ2=5.930,P=0.015)。

2.2 治疗前后两组患儿血清EGFL7、HIF-1α、MMP9和TIMP-1水平的比较 治疗前,两组患儿的血清EGFL7、HIF-1α、MMP9和TIMP-1水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,两组患儿的血清EGFL7、HIF-1α、MMP9水平均低于治疗前,且观察组患儿的上述指标水平均低于对照组(均P<0.05);两组患儿的血清TIMP-1水平均高于治疗前,且观察组患儿的血清TIMP-1水平高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患儿血清EGFL7、HIF-1α、MMP9和TIMP-1水平的比较(x±s,pg/mL)

2.3 两组患儿不良反应发生情况的比较 两组患儿治疗过程中均出现局部肿胀、局部红斑及色素沉着,但均不影响治疗进程,未出现肝肾功能损害等严重不良事件。两组患儿局部肿胀、局部红斑、色素沉着的发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿不良反应发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

IH是由于胚胎期存在局部血管组织增生而形成的先天性良性肿瘤,其发病部位主要位于皮肤与软组织,表现为鲜红血管斑块或结节,既往也被称为草莓状血管瘤[7]。该病病因复杂,母亲年龄大、多胎妊娠、前置胎盘、先兆子痫、早产、低出生体重、遗传等因素均与该病的发生有关[8]。IH在新生儿出生后3周即可被观察到,早期皮损主要表现为毛细血管扩张、擦伤样斑片、充血性斑片等,一般在出生后6个月内瘤体迅速增殖,可能会造成局部组织损伤、感染、溃疡、出血、疼痛、功能障碍等,出生后6～12个月逐渐进入稳定期,出生12个月后瘤体逐渐消退。但IH存在个体差异,仅部分患儿的瘤体可自行消退(消退缓慢),部分IH患儿存在瘤体消退不完全,且即使IH可未经治疗而实现消退,仍有不少患儿残留皮肤与皮下组织退行性改变,如皮肤松弛、瘢痕、色素减退斑及毛细血管扩张等,严重者甚至可造成外观畸形、功能障碍,严重影响患儿身心健康[9]。以往对于IH患儿,医师多建议进行随访观察,随着对IH研究的不断深入,以及医疗技术与理念的不断发展,目前大多数医师认为早期对IH患儿进行积极有效的干预,能避免后期残存改变,缩短自然病程,减少并发症的发生。目前IH的治疗方法较多,包括药物治疗、放疗、同位素治疗、冷冻疗法、激光疗法、手术等,各方法均有一定的治疗效果,但也存在各自的缺陷,具体采用何种治疗手段需要结合IH的位置、面积、深度等做出合理选择[10-12]。

激光疗法是治疗IH的常用手段之一,其治疗目标是控制瘤体生长,促进其消退[13]。传统的CO2激光通过切割病变组织去除瘤体,从而发挥治疗效果,但容易遗留瘢痕,目前临床已不再使用。超脉冲CO2激光波长为10.6 μm,该波段激光对水的吸收率高,由于人体皮肤组织含大量的水,因此该波段激光的组织穿透深度较浅,不易造成深层组织损伤。普通激光由于输出能量低,易产生焦痂并通过热传导对周围正常组织造成损伤,而超脉冲CO2激光治疗由于激光脉冲宽度小于皮肤组织的热弛豫时间,能防止其损伤周围正常组织,且超脉冲CO2激光能在极短时间内向靶组织提供足够的能量,使组织气化并去除瘤体,其还具有封闭血管和止血作用,瘤体去除后于基底层小功率碳化一层封闭创面,可形成保护层,不易发生感染[14-15],但治疗后存在毛细血管病变部位残留的风险。磁敷疗法是利用磁力线作用,促使肿瘤血管形成血栓,中断肿瘤的营养供应,导致瘤体萎缩、消退,但起效慢、治疗时间长[16]。本研究结果显示,观察组近期治疗有效率与远期治疗有效率均高于对照组(均P<0.05),且两组患儿治疗期间局部肿胀、局部红斑、色素沉着的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05),这提示超脉冲CO2激光联合磁敷疗法能有效提高浅表型增殖期IH患儿的治疗效果,但不会增加患儿不良反应的发生风险,安全性较高。

研究表明,IH是由于血管内皮细胞异常增生、血管生成因子与抑制因子失衡所致[17]。MMP家族是一类高度保守的、活性依赖于锌离子与钙离子的蛋白水解酶家族,其不仅能促进血管内皮细胞生长因子的释放,刺激血管生成,而且能降解血管瘤生长的天然屏障(细胞外基质),参与细胞外基质重塑等病理生理损伤进程,进一步促进血管生成[18]。其中MMP9在IH的发生、发展过程中发挥着重要作用,其可降解细胞外基质成分,促进血管生成,在IH中呈高表达状态[19]。TIMP-1是MMP9的抑制剂,能特异性阻断MMP9与其底物结合,形成酶抑制剂复合物,进而特异性抑制MMP9的活性[20]。EGFL7是一种分泌型血管生成因子,在生理性与病理性血管管腔形成与功能完善过程中起着重要作用[21]。HIF-1α是细胞在缺氧状态下产生的一种核转录因子,可刺激血管内皮细胞生成内皮细胞生长因子与基质细胞衍生因子 1,促进新生血管的形成[22]。随着血管瘤的迅速增生,血管内皮细胞异常增殖可能会引发缺血缺氧,导致细胞中HIF-1α高表达,参与血管生成。本研究结果显示,治疗后,观察组患儿的血清EGFL7、HIF-1α、MMP9水平均低于治疗前与对照组,血清TIMP-1水平均高于治疗前与对照组(均P<0.05)。其原因可能是激光治疗产生的热效应可封闭血管、缩小瘤体,而磁敷疗法通过磁力线作用可中断瘤体营养供应,促使其萎缩,二者联用能有效抑制多种促血管生成因子表达,通过调节血清EGFL7、HIF-1α、MMP9、TIMP-1水平,促进瘤体消退,提高临床疗效。

综上所述,相比于单纯超脉冲CO2激光治疗,超脉冲CO2激光联合磁敷疗法可提高浅表型增殖期IH患儿的治疗效果,安全性较高,其机制可能与调节血清EGFL7、HIF-1α、MMP9和TIMP-1水平有关。但本研究为单中心研究,且样本量较小,结论有待大样本量、多中心的前瞻性随机对照研究进一步验证。