信息-动机-行为技巧模型联合移动医疗在农村老年慢性病主要照顾者中的应用效果▲

何建康 王莎莎 路 雪 陈金金 王 振

(1 河北中医学院护理学院,河北省石家庄市 050091; 2 信阳师范学院计算机与信息技术学院,河南省信阳市 464000; 3 安阳县崔家桥镇卫生院,河南省安阳市 455000)

慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)包括高血压、冠心病、糖尿病等,其病程长且病情迁延不愈[1-3]。2019年全球疾病负担研究表明,慢性病占全国疾病总负担的84.93%,慢性病死亡率为88.5%[4-5]。主要照顾者是指承担照顾患者日常生活的主要参与人,主要有配偶、子女等[6]。有学者发现,目前农村慢性病患者的主要照顾者因对慢性病的基本知识、照顾技能等内容缺乏了解,照顾能力普遍较低,且老年慢性病患者行动缓慢、机体功能减弱等问题加重了主要照顾者的负担,并影响其心理健康[7-9]。因此,如何帮助照顾者提高疾病相关知识水平、照顾能力及改善负性情绪是医护人员亟待解决的问题。信息-动机-行为技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型是由Fisher等[10]提出的理论,该理论强调通过信息、动机、行为技巧的共同作用促使个体发生行为改变。IMB模型能从多角度预测患者的健康行为,有助于制订针对性的护理干预,对改善不良行为及促进健康具有积极意义。目前,IMB模型已被应用于肺癌和艾滋病的防控,以及慢性心力衰竭等慢性疾病的干预研究,并取得了一定效果。但IMB 模型缺少与教育者的互动反馈,对于维持照顾者的长久照顾动机效果甚微,可能存在短时间有效、持久力不足的现象[11]。移动医疗服务可通过线上指导及监护等服务,实现护患的线上对接,解决常规延续性护理的健康教育形式单一、健康知识获取方式匮乏、即时沟通平台缺失等问题[12-14]。移动医疗服务联合IMB模型可根据照顾者不同行为改变阶段给予及时的护理干预和效果反馈,且与家属紧密联合,强化照顾者的长久照顾动机。因此,本研究应用IMB模型联合移动医疗为农村老年慢性病患者主要照顾者制订个性化的干预方案,以提高照顾者的照顾效能,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法,于2021年6月1日至2022年1月31日选取河南省安阳县某乡镇2个村的老年慢性病患者的主要照顾者为研究对象。纳入标准:(1)65岁及以上慢性病患者的主要照顾者;(2)年龄≥18岁,照顾患者6个月以上;(3)照护知识欠缺但有照护需求;(4)沟通、阅读和理解能力无障碍;(5)均签署知情同意书。排除标准:(1)不会使用智能手机;(2)有急危重症及精神疾病史;(3)参与其他干预研究。剔除标准:中途退出的研究对象。本研究已通过河北中医学院医学伦理委员会的审查和批准。

1.2 样本量估算 采用两样本均数的比较公式[15]估算样本量,即n1=n2=2[(Zα+Zβ)σ/δ]2。结合预实验结果,以主要照顾者用药知识得分为主要观测指标,均数差σ=2.52,标准差δ=2,取双侧检验α=0.05进行计算,把握度(检验效能)取0.9,则Zα=1.96,Zβ=1.28,计算可得n1=n2=33,考虑到约20%的样本流失率,最终得出总样本量为82例,故n1=n2=41。

1.3 分组方法 采用SPSS 26.0软件生成随机数字表,将符合纳入标准的82例研究对象随机分为对照组和观察组,采用隐藏随机分配方案将相关随机数字、序列号、组别装入不透光的牛皮信封后予以密封,并在信封上进行编号。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组:基于IMB模型开展干预,干预时间共3个月。(1)成立IMB模型管理小组。本研究的管理小组由6名成员组成,包括研究生导师1名、护理研究生2名、乡镇卫生院内科医生1名及护士2名,要求有3名以上的中级职称人员。小组由研究生导师担任组长,负责对小组其他成员进行为期1周的培训,内容主要包括IBM模型理论、沟通技巧。培训结束后进行考核,考核合格后方可进行临床干预。(2)信息干预。根据相应慢性病的特点并结合相关文献[16-17]及专家咨询,制订针对性干预内容并编制成《慢性病用药管理相关知识手册》,手册内容包括慢性病的定义、诊断、生理病理特点、临床表现、治疗、近远期并发症,以及常见疾病预警、生活方式干预对疾病的重要意义。将手册发放给慢性病患者主要照顾者,同时采用集中健康宣教的形式,由护理研究生在乡镇卫生院的会议室对主要照顾者进行宣讲,宣讲内容主要包括患者的饮食如何搭配、运动训练注意事项、患者出现应急事件时的应对方法及护理技巧。每次宣讲60 min,2次/周,连续4周。(3)动机干预。① 无意图期。在主要照顾者入组时,由护理研究生对其进行首次访谈,访谈前列举访谈提纲,注意了解主要照顾者的照护需求及情绪状态,纠正主要照顾者的错误认知,解答其困惑。② 意图期。由护士告知主要照顾者规范治疗和家庭照顾能力的重要性,让主要照顾者意识到疾病认知直接影响患者病情的发展,帮助主要照顾者树立治疗的信心。③ 准备期。由护理研究生帮助主要照顾者制订并实施个性化的家庭管理计划,计划内容主要涉及患者的饮食、运动及服药等。④ 改变期。护理研究生定期对主要照顾者疾病知识掌握情况、负性情绪及照顾能力进行评估并及时反馈结果,不断修订家庭管理计划,确保其可行和有效。⑤ 维持期。由医生及护士帮助主要照顾者充分利用家庭-社会资源,建立利于家庭管理的外围环境,外围环境主要指家庭的周围环境、周围人群情况、外部活动场所、外部人际关系。(4)行为技巧干预。① 护理研究生与医生在乡镇卫生院会议室向主要照顾者开展慢性病知识讲座,并邀请主要照顾者参加照顾技巧的训练,每两周举行1次;② 护理研究生采用一对一的形式对主要照顾者进行针对性指导,内容包括慢性病疾病特点、家庭管理注意事项、如何提高照顾能力等;③ 护士与主要照顾者保持联系,并进行有效沟通与交流,及时发现其负性情绪,帮助主要照顾者积极面对照顾角色、参加社交活动以缓解照顾焦虑。

1.4.2 观察组:在对照组干预的基础上给予移动医疗干预,干预时间共3个月。(1)建立移动医疗干预小组。本研究的研究小组由7名成员组成,包括研究生导师及网络工程师各1名、护理研究生2名、乡镇卫生院内科医生1名和护士2名,要求有3名以上的中级职称人员。(2)移动医疗服务平台的构建。① 干预小组与河南省信阳市某大学计算机学院合作开发基于IMB模型的移动医疗服务平台,具体功能见图1。②护理研究生以图片、文字、语音、视频等图文并茂的形式,通过移动医疗管理后台将疾病宣教、慢性病的用药特点及用药物指导、药品储存与保管、饮食建议、家庭生活管理等相关知识录入知识库,从而构建慢性病相关知识库。(2)干预分工。由研究生导师担任组长,主导整个干预过程;医生(中级职称)参与在线答疑及制订干预计划;2名护理研究生和2名护士(参与过临床护理,具有护士资格证书)建立主要照顾者档案,并与医生一起制订干预计划,对在线预约进行管理,参与主要照顾者数据的收集与健康知识的发布,对主要照顾者进行跟踪管理,并管理慢性病知识库;网络工程师(计算机专业研究生学历,参与过重要项目开发)主要负责服务平台的建设和平台日常的运行维护。(3)具体干预内容。① 推送健康知识。由2名护理研究生为主要照顾者建档并指导主要照顾者关注微信公众号和熟悉微信公众号内的功能,每周推送健康知识,例如血糖仪、血压计等仪器的使用方法,以及患者出现体位性低血压时主要照顾者应如何做出紧急处理等。② 在线答疑。由医生于每天10:00—17:00在微信公众号上进行在线答疑解惑,运用图文咨询或视频咨询的方式与主要照顾者进行互动;护士于每天10:00—17:00在微信公众号上全程指导主要照顾者解决在照顾中所遇到的问题,例如患者漏服药时主要照顾者应如何处理等。在家庭管理过程中,主要照顾者遇到任何问题,可通过平台与医护人员进行反馈与咨询。③ 同伴交流。主要照顾者可以在移动医疗服务平台与其他主要照顾者交流心得,互相鼓励,释放情绪,以获取更多的就医体验。④ 动态跟踪。由护理研究生查看、管理后台的数据,追踪每周推文及知识库的阅读情况,对未阅读推文的主要照顾者进行提醒。定期对所有主要照顾者进行知识检测,即收集主要照顾者对慢性病疾病知识与照顾技巧的掌握情况,以答题的形式请主要照顾者回答慢性病的疾病知识与照顾技巧,针对主要照顾者答题情况进行评价,了解主要照顾者对知识与照顾技巧的掌握情况,若达到及格标准,本次慢性病疾病知识与照顾技巧的培训结束;若本次答题未及格,则进行下一步针对性的信息干预,确保主要照顾者正确掌握所有内容,从而提升其照顾能力。⑤ 移动医疗护理服务。主要照顾者可通过平台预约健康辅导服务,由护士上门为患者提供护理服务。上门护士先进行专业评估及动机性访谈,了解主要照顾者现存问题,再针对性地提供知识宣教与康复技巧指导,并根据主要照顾者的个性化需求,给予相应的护理指导服务;护士也可通过主要照顾者的同伴交流及在线答疑,了解主要照顾者的情绪变化,并记录主要照顾者不同阶段的心理变化,了解其现存问题,再提供针对性的访谈,并根据主要照顾者的个性化需求,给予相应的心理疏导与帮助。⑥ 复诊复查通知。针对患者的病情,在移动医疗服务平台上设置患者下次复诊复查的时间,提醒主要照顾者带患者到医院完成复诊复查。

图1 移动医疗服务平台功能图

1.5 研究工具

1.5.1 一般资料调查表:自行设计一般资料调查表,调查内容主要包括主要照顾者的性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、照顾年限,以及患者年龄和慢性病种类等。

1.5.2 疾病知识掌握情况问卷:在查阅相关文献[18-19]并咨询专家后自行设计主要照顾者的疾病知识掌握情况问卷。该问卷包括 3 个维度(疾病知识、家庭管理技术、复诊要求),各10个条目。每个条目回答正确计1分,错误计0分。调查表的总Cronbach α系数为0.857,内容效度指数为0.867。

1.5.3 家庭照顾者照顾能力量表:家庭照顾者照顾能力量表(Family Caregiver Task Inventory,FCTI)由Clark和Rakowski编制[20],该量表包括5个维度共25个条目,采用Likert 3级评分法(0～2分)计分,总分为0～50分,得分与照顾能力成反比。该量表的总Cronbach α系数为0.87。

1.5.4 焦虑自评量表和抑郁自评量表:(1)焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)由Zung[21]编制,该量表包含20个条目,采用Likert 4级评分法(1～4分)计分,总分为20～80分,得分越高说明焦虑越严重。该量表的总Cronbach α系数为0.88,具有良好的信效度。(2)抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS) 由Zung[22]编制,该量表包含20个条目,采用Likert 4级评分法(1～4分)计分,总分为20～80分,得分越高说明抑郁越严重。该量表的总Cronbach α系数为0.86,具有良好的信效度。

1.6 资料收集方法 于干预前收集两组主要照顾者及患者的一般资料,于干预前、干预3个月后(干预结束后)及干预6个月后收集两组主要照顾者疾病知识掌握情况问卷、FCTI、SAS、SDS评估结果。问卷所有条目均需主要照顾者自评,为确保资料完整性,问卷需当场检查、收回。

1.7 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,两组间比较采用两独立样本t检验,重复测量资料采用重复测量方差分析;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组主要照顾者和患者一般资料的比较 本研究随访期间有3例失访,其中观察组失访1例,对照组失访2例,最终纳入79例主要照顾者。两组主要照顾者的性别、年龄等一般资料,以及患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组主要照顾者和患者一般资料的比较[n(%)]

2.2 干预前后两组主要照顾者疾病知识掌握情况问卷评分的比较 两组主要照顾者的疾病知识掌握情况问卷评分差异有统计学意义(F组间=48.764,P组间<0.001),疾病知识掌握情况问卷评分有随时间变化的趋势(F时间=20.530,P时间<0.001),组间与时间的交互作用有统计学意义(F交互=5.748,P交互=0.007)。对干预因素和时间因素进行单独效应的检验:干预前,两组评分差异无统计学意义(P>0.05),干预3个月后及干预6个月后观察组主要照顾者的疾病知识掌握情况问卷评分均高于对照组(均P<0.05);干预前后,对照组主要照顾者的疾病知识掌握情况问卷评分差异无统计学意义(P>0.05),而观察组主要照顾者的疾病知识掌握情况问卷评分随时间延长而升高(均P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组主要照顾者疾病知识掌握情况问卷评分的比较(x±s,分)

2.3 干预前后两组主要照顾者FCTI评分的比较 两组主要照顾者的FCTI评分差异有统计学意义(F组间=19.139,P组间<0.001),FCTI评分有随时间变化的趋势(F时间=26.205,P时间<0.001),组间与时间的交互作用有统计学意义(F交互=5.122,P交互=0.011)。对干预因素和时间因素进行单独效应的检验:干预前,两组FCTI评分差异无统计学意义(P>0.05),干预3个月后及干预6个月后观察组的FCTI评分均低于对照组(均P<0.05);干预前后,对照组主要照顾者的FCTI评分差异无统计学意义(P>0.05),而观察组主要照顾者干预3个月后及干预6个月后的FCTI评分均低于干预前(均P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组主要照顾者FCTI评分的比较(x±s,分)

2.4 干预前后两组主要照顾者SAS评分、SDS评分的比较 两组主要照顾者的SAS评分、SDS评分差异均有统计学意义(F组间=17.060,P组间<0.001;F组间=10.120,P组间<0.001),SAS评分、SDS评分均有随时间变化的趋势(F时间=14.829,P时间<0.001;F时间=22.308,P时间<0.001),组间与时间的交互作用均有统计学意义(F交互=24.691,P交互<0.001;F交互=13.106,P交互<0.001)。对干预因素和时间因素进行单独效应的检验:干预前,两组主要照顾者的SAS评分和SDS评分差异均无统计学意义(均P>0.05),干预3个月后及干预6个月后观察组主要照顾者的SAS评分和SDS评分均低于对照组(均P<0.05);干预前后,对照组主要照顾者的SAS评分和SDS评分差异均无统计学意义(均P>0.05),而观察组主要照顾者的SAS评分和SDS评分随时间延长而降低(均P<0.05)。见表4。

表4 干预前后两组主要照顾者SAS评分和SDS评分的比较(x±s,分)

3 讨 论

3.1 基于IMB模型联合移动医疗的干预可提高农村老年慢性病患者主要照顾者的相关知识水平 本研究结果显示,干预前后,对照组主要照顾者的疾病知识掌握情况问卷评分差异无统计学意义(P>0.05),而观察组主要照顾者的疾病知识掌握情况问卷评分随时间延长而升高(均P<0.05),且干预3个月后及干预6个月后观察组主要照顾者的疾病知识掌握情况问卷评分均高于对照组(均P<0.05)。这提示,基于IMB模型联合移动医疗的干预可提高农村慢性病患者主要照顾者的相关知识水平,且其持续效果优于单一的IMB模型干预,这与卢和丽等[23]的研究结果相似。本研究中,对照组虽然取得了一定的干预效果,但仍存在较多方面的问题,如缺乏对主要照顾者进行有效的管理及监督,导致对照组的干预效果出现短时间有效、持久力不足的现象。通过移动医疗服务平台管理后台的公众号推送管理功能查看观察组的主要照顾者对每周推文及知识库的阅读情况,让主要照顾者反馈学习的具体情况,每次干预结束后若主要照顾者遗忘相关知识或者对知识理解有误时,可重新让其加强学习,从而使干预效果持续有效。同时,将慢性病相关知识及照顾技巧等内容以短视频或图文的形式上传移动医疗服务平台,改变了以往内容枯燥单一、形式呆板无味的健康教育模式,不但提高了主要照顾者的学习兴趣,还使主要照顾者可充分利用时间碎片进行学习。

3.2 基于IMB模型联合移动医疗的干预可提高农村慢性病患者主要照顾者的照顾能力 本研究结果显示,干预前后,对照组主要照顾者的FCTI评分差异无统计学意义(P>0.05),而观察组主要照顾者干预3个月后及干预6个月后的FCTI评分均低于干预前(均P<0.05),干预3个月后及干预6个月后观察组的FCTI评分均低于对照组(均P<0.05)。这表明基于IMB模型联合移动医疗的干预可提高农村老年慢性病患者主要照顾者的照顾能力且持续效果较好,与其他研究结果[24-25]类似。虽然IMB 模型注重信息、动机、行为之间的内在联系,对于提高主要照顾者的照顾能力有一定的效果,但一般基于IMB模型的干预方案缺少对每个环节的动态跟踪,容易忽视主要照顾者的照顾动机和心理感受,易使主要照顾者再次陷入焦虑、恐惧状态,导致主要照顾者的照顾能力持续效果不佳。本研究通过移动医疗服务平台为主要照顾者与医护人员提供互动交流平台,并为主要照顾者提供全面而系统的慢性病基础知识平台,让其在照顾患者过程中有扎实的理论知识作为支撑。在动机性访谈时,研究者可根据平台反馈交流的结果,再进行一对一针对性访谈,鼓励主要照顾者倾诉其承受的压力与痛苦,帮助主要照顾者逐渐适应照顾角色,积极调整生活状态,从而更加重视患者的实际病情,并满足患者的照顾需求。在主要照顾者的护理技能方面,从循证角度出发,结合患者病症,采用线上与线下相结合的形式帮助主要照顾者掌握护理照顾技能和应对方法,从而提高主要照顾者的照顾能力及强化照顾能力的持续效果。

3.3 基于IMB模型联合移动医疗的干预可改善农村老年慢性病患者主要照顾者的负性情绪 由于农村老年慢性病患者的危害性意识淡薄,自我管理效能低下,部分患者机体功能退化,主要照顾者在长期照顾过程中会有比较大的心理压力和照顾负担,严重影响主要照顾者的身心健康,这也不利于患者的治疗与康复[26-27]。因此,关注主要照顾者的心理健康状况,减轻其心理压力已成为全球公共卫生工作关注的重点[28-29]。本研究结果显示,干预前后,对照组主要照顾者的SAS评分和SDS评分差异均无统计学意义(均P>0.05),而观察组主要照顾者的SAS评分和SDS评分均随时间延长而降低(均P<0.05),且干预3个月后及干预6个月后观察组主要照顾者的SAS评分和SDS评分均低于对照组(均P<0.05)。这提示,基于IMB模型联合移动医疗的干预可改善农村老年慢性病患者主要照顾者的负性情绪,且持续效果较好,与赵雅娜等[28]的研究结果相似。本研究以移动医疗为载体,医护人员可以通过移动医疗服务平台,采用动机访谈的方法及时跟踪了解主要照顾者不同阶段的心理变化,了解其现存问题,再提供针对性的访谈,并根据主要照顾者的个性化需求,给予相应的护理服务与心理支持,缓解其负性情绪。此外,主要照顾者通过移动医疗服务平台与专业团队人员进行及时沟通交流,从而获取全面的照顾知识,更好地指导患者接受最佳的治疗方案,减轻因患者疾病给主要照顾者带来的身体与精神的双重压力及因反复就医而增加的医疗费用,最终达到改善主要照顾者的负性情绪的目的。

3.4 小结 本研究在IMB模型的基础上联合移动医疗对农村老年慢性病患者主要照顾者进行健康知识教育、动机访谈和护理技能指导,对其进行动态跟踪,不仅提高了主要照顾者的综合照顾能力和疾病知识水平,减轻了主要照顾者的负性情绪,而且对于主要照顾者的干预效果具有持久性。