基于Web of Science的护理领域道德困扰研究的可视化分析

赵士红 段 菲 闵春燕 孙小卫 肖江琴

(新疆维吾尔自治区人民医院护理部,新疆乌鲁木齐市 830000)

道德困扰是指由于内部或外部条件的限制,个体不能按照自己的道德价值行动时,所经历的一种心理不平衡和消极的情感体验[1-3]。随着社会经济的发展、科学技术的进步及医学模式的转变,医务人员在医疗实践中面临的医学伦理问题越来越多[4]。其中护士作为与患者及其家属接触最密切的医务人员群体,所经历的道德困扰水平高于其他医务人员群体[5]。同时,随着护士自主决策机会的增多,护士所面临的伦理与道德问题也越来越复杂[6]。道德困扰对护理人员及患者均会产生一系列的不利影响,如工作满意度降低[7]、产生职业倦怠和离职意愿[8]、影响护理质量[9]等。因此,对道德困扰的研究具有现实意义。国际上一些发达国家对护士道德困扰的关注较早,而我国在这方面的研究起步较晚。本研究运用CiteSpace软件分析国际上道德困扰的研究进程及热点,旨在为我国在这方面的研究提供借鉴和指导。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略 在Web of Science核心合集(Web of Science Core Collection,WoSCC)数据库社会科学引文索引中以“nurse”和“moral distress”为主题词进行检索,检索内容包括标题、摘要、作者与关键词,文献类型限定为“Article(学术论文)”,语言限定为“English(英语)”,时间跨度为建库(1900年)至2022年,检索时间为2022年5月7日,共获得相关文献770篇。通过阅读文章题目、摘要、关键词等,排除与本研究主题无关且无法获得全文的文献,并将检索数据导入CiteSpace软件进行去重,最终共获得630篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.2 研究方法 采用CiteSpace软件(5.8.R3版本)对纳入文献进行分析。CiteSpace软件是一款对某一学术领域发文量、知识图谱进行描述总结的可视化软件,其可通过可视化图像绘制该学科领域的知识图谱,分析该领域的发展规律并探测该领域未来的发展热点及趋势,该软件计量方法的理论支柱是共引分析理论和寻径网络算法[10]。本研究将下载的文献数据以纯文本格式导出,以download＿.txt格式保存在input文件夹中,再用CiteSpace软件自带的转换器进行转换,保存在output文件夹,对数据进行全选复制,保存到date文件夹中,最后将数据导入CiteSpace软件并设置相关参数。参数设置:时间跨度为1995—2022年,Time Slicing(时间分区)设置为1年,演算时阈值为TopN=50,选择Pathfinder(寻径)和Pruning the Merged Network(修剪合并网络),其余参数设置选择默认值,然后根据需要分析的内容选择对应的节点选项。因1995年之前未见有相关文献发表,故本研究进行分析时将时间跨度设置为1995—2022年。本研究采用CiteSpace软件对检索到的文献进行国家合作、发文机构、关键词共现、文献共被引等分析,形成可视化知识图谱,并对生成的知识图谱进行解读。(1)关键词是从文献中提取出来的高度概括文章主题的核心词汇,高频关键词可以被用来确定一个研究领域的热点问题[11]。因此,分析关键词可发现一个研究领域的研究热点。关键词共现图谱中,圆圈的大小代表关键词出现的频率,圆圈之间的连线代表关键词之间存在共现关系,网络密度反映关键词在网络中的重要性,网络密度大的关键词能够反映该研究领域的热点研究方向[12]。(2)突现词是指在短时间内使用频率突然增高的关键词或专业术语,代表某研究领域的研究前沿[13]。(3)文献共被引是指两篇文献共同出现在了第三篇施引文献目录中,则这两篇文献形成共被引关系[14]。在文献共被引网络中,节点大小反映文献被引用的频次,节点越大则代表文献被引次数越多;若节点出现紫色外圈,则代表节点的sigma值高,具有较高的中介中心性,sigma值>0.1的节点,为关键节点,可以用来识别创新型文献与创新型主题。

2 结 果

2.1 年度发文趋势 1995—2022年,有关护理领域道德困扰的发文量总体呈上升趋势。其中,1995—2005年护理领域道德困扰的研究较少,每年发文量均低于5篇;2006—2011年发文量增长较缓慢,2012年以后发文量持续增长,2019年发文量达到最高值,为92篇,此后发文量逐渐减少。2015—2021年,护理领域道德困扰研究领域发展迅速,这7年的发文量占1995—2022年总发文量的69.84%(440/630)。2022年发文量较少,原因为检索时部分于2022年发表的文献尚未被数据库收录。1995—2022年护理领域道德困扰相关文献发文时间分布见图2。

图2 1995—2022年护理领域道德困扰的年发文量

2.2 国家合作知识图谱 节点类型选择“Country(国家)”,其余参数设置同1.2,点击“GO”获得国家合作知识图谱,该图谱共70个节点,100条连线。说明共有70个国家发表有关护理领域道德困扰的文献,但区域分布不均衡。其中美国为229篇(36.35%),排首位;加拿大80篇(12.70%),排第2位;澳大利亚34篇(5.40%),排第3位;英国32篇(5.08%),排第4位。而中国仅有7篇(1.11%),排第23位,与上述国家相比我国发文量仍存在一定的差距。英国的合作中心度为0.49,属于较高水平,见表1。国家合作知识图谱亦显示,英国在国家合作之中起到中枢作用(中心度为0.49),将各个国家联系起来,而我国与其他国家的合作中心度仅为0.04,说明我国与其他国家合作发表有关护理领域道德困扰的文献较少,见图3。

表1 国家发文量(前23位)

图3 国家合作知识图谱

2.3 发文机构 节点类型选择“Institution(机构)”,其余参数设置同1.2,点击“GO”分析发文机构分布情况,选择发文量排名前10的机构进行展示,见图4。发文量排名前10的机构中,除1所机构隶属发展中国家(伊朗)外,其余9所机构均隶属发达国家;加拿大的阿尔伯塔大学发文量最多,为14篇;加拿大的3个机构共发表28篇文献,美国的3个机构共发表22篇文献。此外,我国的发文机构主要在香港和台湾两地,两地共发表文献4篇,我国发文机构较分散,且辐射范围较小,与发达国家存在一定的差距。

图4 护理领域道德困扰发文量排名前10的机构分布

2.4 文献关键词共现知识图谱

2.4.1 高频关键词分析:节点类型选择“Keyword(关键词)”,其余参数设置同1.2,点击“GO”获得关键词共现知识图谱,该图谱共374个节点,893条连线,见图5。由于同一个关键词在不同的文章中可能有不同的表达,因此利用CiteSpace软件对同义词或近义词进行合并,生成一个关键词,进一步对关键词进行分析,可以看出既往国际上有关护理领域道德困扰的研究主要集中在照护(care)、经历(experience)、职业倦怠(burnout)、临终护理(end-of-life)、压力(stress)、工作满意度(job satisfaction)等方面。而近年来的研究热点主要集中在ICU、肿瘤照护(cancer care)、临床决策(decision making)等方面。

图5 关键词共现知识图谱

2.4.2 关键词聚类分析:对1995—2022年护理领域道德困扰相关文献的关键词进行聚类分析,运用对数自然率算法对不同聚类标签进行标识,以此来确定研究热点。共得到12个聚类,见图6。聚类模块化值(Modularity)Q=0.682 6,位于0～1之间且>0.3,表明本次网络聚类效果较好;聚类平均轮廓值(Weighted Mean Silhouette)S=0.888 9>0.7,说明本次网络聚类结果合理且优质,该聚类的内部成员之间的相似性和一致性高,聚类所得到的标签可靠性高。这12个聚类分别为#0=work satisfaction(工作满意度),#1=climate(伦理氛围),#2=life-sustaining treatments(生命维持治疗),#3=critical care nurse(重症监护护士),#4=palliative sedation(临终镇静),#5=care of older people(老年照护),#6=communication(沟通),#7=burnout syndrome(职业倦怠综合征),#8=aggressive care(过度护理),#9=dementia(痴呆人群),#10=medical student(医学生),#11=neonatal(新生儿护理)。

图6 关键词聚类知识图谱

2.4.3 关键词突现分析:利用CiteSpace软件中的Burstness(突现)功能,对护理领域道德困扰相关文献的关键词进行突现分析。共生成16个突现词,见图7。从图中可以看出,随着时间的推移,研究热点在不断变化,“ethical dilemma(道德困境)”是最早出现的研究热点(从2002年开始)且持续时间较长;“registered nurse(注册护士)”从2009年开始突现,突现强度较强;“validation(模型验证)”“resilience(弹性)” “burnout(职业倦怠)” 等研究方向近年来得到较多关注,是近年来的研究热点。

图7 突现词分布

2.5 文献共被引分析

2.5.1 文献共被引中介中心性:节点类型选择“Reference(引用)”,“g-index”调整为“10”,选择“Pathfinder(寻径)”和“Pruning Sliced Networks(剪枝切片网络)”,不勾选“Pruning the Merged Network(修剪合并网络)”,其余参数设置同1.2,点击“GO”进行文献共被引分析。文献共被引网络共407个节点,1 020条连线,见图8。本研究中,创新型文献出现频次较高,说明本研究领域得到不断创新发展,故进一步整理出sigma值排名前5的文献,见表2。

表2 sigma值排名前5的文献

图8 文献共被引分布

2.5.2 文献共被引聚类分析:聚类模块化值(Modularity)Q=0.7958,位于0～1之间且>0.3,表明本次网络聚类效果较好;聚类平均轮廓值(Weighted Mean Silhouette)S=0.9068>0.7,说明本次网络聚类结果合理且优质,该聚类的内部成员之间的相似性和一致性高。可以梳理出11个当前比较重要的研究前沿,分别为# 0=neonatology(新生儿学),# 1=communication(沟通),#2=ethical decision making(伦理决策),#3=scale development(量表研制),#4=ethical environment(伦理氛围),#5=burnout syndrome(职业倦怠综合征),# 6=end-of-life decision making(临终护理决策),#7=compassion fatigue(同情心疲乏),#8=intensive care medicine(重症监护医学),#11=HIV/AIDS,#14=stress of conscience(良知压力)。本文的文献共被引聚类分析是根据文献共被引数量进行聚类分析,若所发表文献的共被引次数<10次,则将其剔除,其不会出现在文献共被引聚类分析中,因此上述序号不连贯。见图9。

图9 文献共被引聚类图谱

3 讨 论

3.1 我国护理领域道德困扰有待进一步发展 护理领域道德困扰文献的发文量在一定程度上可以反映研究人员对该领域的关注度。在本研究中,1995—2022年护理领域道德困扰的文献发文量总体呈上升趋势,说明研究人员对护理领域道德困扰的关注度越来越高。根据发文量,可将护理领域道德困扰的研究发展阶段分为起步阶段(1995—2005年)、缓慢发展阶段(2006—2011年)和持续发展阶段(2012—2022年)。尤其是2012年之后,有关护理领域道德困扰的发文量快速增加,可以反映研究人员对护理领域道德困扰的关注度逐渐升高。而在我国,有关护理领域道德困扰的研究是从2011年孙霞[14]对道德困扰量表进行汉化开始,核心作者群较少,研究连续性差。核心作者群是某一研究领域科研实践连续性及深入性的缩影[15],一个研究群体持续关注某一个研究方向,可随时掌握该领域的最新前沿,得到更加深入的见解。但我国研究人员尚未将护理领域道德困扰的研究作为长期且固定的研究方向,作者间的合作和沟通较少。因此,各学者间尤其是不同高校的作者间应加强合作与沟通,以期形成良好的国内作者合作网络并持续加强对该领域的关注。

研究机构之间的合作通常能促进某一研究领域向更加多样化的方向发展,为研究方向加入不同的观点,从而从整体上提高科研的深度和广度[16]。本研究在对发文国家和发文机构进行分析时发现,美国、加拿大等发达国家及其机构的发文量较多,且国家之间的合作更为密切,这说明关于护理领域道德困扰的研究主要集中在发达国家。而我国护理领域道德困扰的发文量较少,与发达国家之间存在一定的差距。此外,我国与其他国家的合作很少,今后应加强与其他国家之间的合作及学术交流,从而促进我国护理领域道德困扰的研究进展,以期取得更多的研究成果。因此,我国学者要积极关注该领域发文量较多的权威期刊,有针对性地学习和了解相关领域知识与最新研究动态,促进我国护理领域道德困扰的发展。

3.2 研究热点分析 关键词是对文章主题的高度提炼和概括,对关键词进行可视化分析可以直观地反映该领域的研究热点。由于本研究的检索主题词为“nurse”和“moral distress”,不可避免地出现检索词及其相近词汇在关键词共现分析中出现频次较高的现象。为准确把握护理领域道德困扰的研究热点,剔除与检索词重复或意义相近的高频关键词,可以将研究热点归纳为相关科室中人员的调查和可能带来的影响两个方面。

3.2.1 护理领域道德困扰与相关科室中人员的调查:本研究结果显示,国际上有关护理领域道德困扰的研究主要集中在重症、急诊、儿科等相关科室的人员。意大利一项多中心的调查结果显示,ICU护士道德困扰的发生程度为中等水平[17];伊朗一项针对ICU护士的调查显示,护士道德困扰的发生频率和程度均在中等水平[18]。一项针对急诊科护士的定性研究显示,护士产生道德困扰的原因受环境影响,包括未充分发挥功能的实践领域、不堪工作重负、无法适应性地应对[19]。意大利南部一项针对儿科ICU护士的调查显示,护士发生道德困扰的频率不高,但道德困扰强度处于中度水平,其中最容易引起道德困扰的情境为涉及患儿的临终关怀和抢救[20]。目前我国有关护理领域道德困扰的研究起步较晚,研究方向与国际上基本一致,但我国所使用的研究方法主要是质性研究,即使是量性研究,所使用的量表也是由外语版本汉化而来,与我国实际情况存在一定差异。因此,应充分考虑到我国的文化背景、风俗习惯等差异,研制出适合我国国情的道德困扰量表,从而促进我国有关护理领域道德困扰的研究,以提高护理服务质量。

3.2.2 护理领域道德困扰与可能产生的影响:护理领域道德困扰对护理人员产生的影响是学者们关注的热点。日本一项针对精神科护士的调查显示,道德困扰水平和工作满意度呈负相关[21];伊朗的一项研究显示,ICU护士道德困扰与职业倦怠具有显著的相关性,由于人力资源的缺乏导致护士需要承担较大的工作负荷,所以护理质量远不如预期,由此造成职业倦怠和离职意愿[22]。我国罗烨等[23]对浙江衢州地区开展的一项大规模调查结果显示,有62.7%的护士出现离职意愿,且离职意愿与道德困扰水平呈正相关。由上述研究可知,护理领域道德困扰带来的负面影响较大,不利于护理团队的稳定及持续发展。因此,我国应进一步开展有关护理领域道德困扰的研究,及时发现道德困扰可能给护理人员带来的一系列负面影响,积极制定措施,保证护士群体的稳定性,促进我国护理事业进一步发展。

3.3 研究前沿与趋势 分析和预测研究前沿对学科研究和相关研究者的意义重大,可实时把握和追踪该领域的研究前沿,调整工作方向及重点[24]。本研究主要运用文献关键词突现分析和共被引聚类分析来分析护理领域道德困扰的研究前沿与趋势,结果显示,国际研究前沿主要集中在ethical decision making(伦理决策),scale development(量表研制),ethical environment(伦理氛围),burnout syndrome(职业倦怠综合征),end-of-life decision making(临终护理决策),compassion fatigue(同情心疲乏),intensive care medicine(重症监护医学)。由于各国文化背景存在差异,不同文化背景的人对同一事情可能有不同的理解,因此各国应根据实际情况,研制出符合本国实际的研究工具。随着人们对个体心理健康的关注越来越广泛,研究前沿集中在护理领域道德困扰对个体心理及其他方面的影响。随着各国老龄化社会进程的发展,研究发展趋势由医院逐渐转向养老机构护理人员的道德困扰现状。而我国目前对护理领域道德困扰的研究仍集中在医院某一特殊科室,研究范围较局限,今后应逐渐由医院转向其他机构,对我国护理人员道德困扰现状进行全面调查,以期为我国制订改善护理领域道德困扰的干预措施提供方向。

4 小 结

本研究对护理领域道德困扰的文献进行了计量学与可视化分析,呈现了该领域的发展现状,工作满意度、伦理氛围、生命维持治疗、重症监护护士等12个方向是该领域的研究热点,新生儿学、沟通、伦理决策、量表研制等11个方向是该领域的研究前沿。但我国对护理领域道德困扰的研究阶段仍处于初始阶段,与其他国家、机构之间的合作很少,发文量也较少,多数研究者尚未将护理领域道德困扰研究作为长期且固定的研究方向。未来应加强该研究领域与其他国家、机构间的交流与合作,及时掌握国际研究的前沿与热点,结合我国文化背景与医疗背景,促进我国护理领域道德困扰研究的发展。