1 例全胃切除术后联合腹腔热灌注化疗并发淋巴漏病人的护理

刘 霄，周 静，高云鹤，杜 婷，李 力

1.中国人民解放军总医院第一医学中心，北京 100853；2.中国人民解放军西部战区总医院

胃癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居所有恶性肿瘤的第5 位，死亡率居第4 位[1]。目前，以根治性手术切除为主要治疗手段，淋巴漏是胃癌根治术后并发症之一，淋巴漏的发生主要与肿瘤分期、感染、手术方式、术后早期肠内营养、淋巴管异常有关。《局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（2022 版）》[2]指出，规范化的淋巴结清扫是胃癌根治术的关键。为使根治性全胃切除术后生存获益最大化，至少应清扫12 枚淋巴结，广泛淋巴结清扫与术后淋巴漏的发生率较高有关[3]。近年来，腹腔热灌注在胃癌伴腹膜转移中有较好的疗效。腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是指通过将含化疗药物的灌注液加热到治疗温度，灌注到肿瘤病人的腹腔内维持一定的时间，以预防和治疗腹膜转移及其引起的恶性腹水的一种治疗技术[4]。有研究报道，腹腔热灌注的高温治疗与淋巴漏的发生有一定相关性[5]。淋巴漏一旦发生会导致病人丢失大量液体、长链脂肪酸及蛋白质等营养物质，病人会出现营养不良和免疫功能低下。且淋巴漏治疗较为困难，病程长，导致病人经济及精神负担重[6]，目前护理相关研究报道甚少，缺乏有效的工作经验，给护理工作增加了难度。本研究回顾2020 年12 月13 日我科收治的1 例全胃切除术后联合腹腔热灌注化疗并发淋巴漏病人的诊疗护理经过，该病人淋巴液漏量累计80 230 mL，经过 63 d 的精心护理，病人康复出院，现将护理实践总结如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

病人张某，男性，42 岁，因“上腹部不适10 月余”，诊断为胃癌入院，入院查体：身高180 cm，体重75 kg，体质指数23.1 kg/m2。体温36.5 ℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血 压107/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，病人一般情况良好，心肺无异常。腹部平坦，脐部正常，无压痛及反跳痛、肝脾肋下未触及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，腹部振水阴性，肝脏叩击痛阴性，听诊肠鸣音正常，4/min，未闻及气过水声，直肠指诊未见异常。辅助检查：胃镜检查（2020 年8 月18 日）胃底小弯侧可见一直径约2.5 cm 肿物，质脆，触之易出血。胃体小弯侧见黏膜结节样改变，无糜烂、出血。病理检查（2020年8月20日）：胃底小弯侧肿物可疑低分化腺癌;胃体小弯侧黏膜考虑中-低分化腺癌。入科时病人营养风险筛查2002（NRS 2002）评分为3分，既往有乙型肝炎病史，入院前行4 个周期的SOX 方案（替吉奥+奥沙利铂）辅助化疗，病人存在营养不良和免疫功能低下的风险。

1.2 治疗与转归

病人分别于2020年9月7日、2020年9月28日、2020年10 月22 日、2020 年11 月18 日行SOX 方案辅助化疗，共4 个周期，2020 年12 月3 日复查腹部增强CT 提示：胃壁弥漫增厚，范围明显缩小，评估为部分缓解，建议行手术治疗。2020 年12 月13 日病人收入我科，完善术前检查及术前准备后，于2020 年12 月22 日在全身麻醉下行剖腹探查、全胃切除术、D2 淋巴结清扫术、食管空肠Roux-en-Y 吻合术。随后病人分别于12 月24 日、12 月26 日、12 月28 日行3 次腹腔热灌注化疗，化疗方案为洛铂+雷替曲塞，灌注温度为43 ℃，灌注时间为60 min。2020 年12月30日病人进流食后双侧腹腔引流液量突然增多，全天病人左侧腹腔引流液量为2 000 mL，右侧腹腔引流量为1 550 mL，颜色为乳白色，形状呈乳糜状，实验室检查结果示：乳糜定性实验阳性，腹腔涂片苏丹Ⅲ染色镜检见多量脂肪微球。病人主述腹部胀满、呼吸困难、持续疼痛、恶心和呕吐，给予对症处理后好转。该病人淋巴漏治疗期间给予禁食、营养支持、输注生长抑素、补充白蛋白和局部放射治疗等方法，病人于2021 年2 月13日痊愈出院，共住院63 d。随访6个月，恢复良好。在持续49 d 的淋巴漏病程中，淋巴液丢失总计 80 230 mL,最多达3 500 mL/d。

2 护理

2.1 评估腹腔引流液的颜色、性质及量

腹腔引流液评估为早期发现并发症和早期干预提供依据，对及时发现并发症和早期干预非常重要，护士在此期间发挥了重要作用。腹腔引流液可作为发现术后出血、胰瘘、吻合口瘘以及淋巴漏等并发症的早期诊断工具，临床护理工作中应该科学地应用腹腔引流识别卡，通过观察腹腔引流液的颜色及性状，及时判定并发症的发生并及时处理[7]。目前，我科室应用腹腔引流识别卡（见图1），以腹腔引流液识别参考图片为参考依据。腹腔引流识别卡由两部分组成，引流液识别卡判断符合率为87.70%，Kappa 值为0.54。

图1 腹腔引流识别卡

2.1.1 病人淋巴漏发生后腹腔引流液颜色、性质及量的变化

病人术后第1 天～第6 天腹腔引流液持续在30～300 mL，术后第7 天夜班护士在巡视病房时发现双侧腹腔引流袋内液量增多，约560 mL，呈淡红色伴少量白色絮状物，护士使用手电筒观察液面有白色颗粒悬浮，同时通过腹腔引流识别卡进行识别，高度怀疑淋巴漏，报告医生后遵医嘱取双侧腹腔引流液样本及行乳糜定性试验，检验结果示：乳糜定性试验阳性，腹腔涂片苏丹Ⅲ染色镜检见多量脂肪微球，诊断为淋巴漏。病人腹腔引流量逐渐增多，术后第9天引流液量达3 500 mL，引流颜色呈乳白色。术后第25 天引流液量减少，颜色呈乳黄色。分析原因为淋巴漏引流液量、颜色与病人饮食量及食入高脂食物有关。

2.1.2 淋巴漏病人腹腔引流管留置时间长，严防感染

胃癌术后并发症淋巴漏病程长，腹腔引流管留置时间长，因此，医护人员换药时应加强无菌观念，严格做好手卫生和无菌操作，防止交叉感染和逆行感染。每日关注病人体温变化，每周抽取淋巴液，做细菌、真菌涂片及培养和药物敏感试验。该病人在住院期间引流液涂片及培养均未出现阳性。

2.2 采用营养评定量表（PG-SGA）及血清清蛋白指标评估病人的营养状况

PG-SGA 是一个简便、无创、方便、有效、灵敏度及特异度均较高的复合评定工具，临床可通过营养筛查及时发现有营养风险和营养不良的胃肠恶性肿瘤病人，采取针对性的治疗及护理干预措施，从而改善病人营养状况和临床结局[8]。病人发生淋巴漏后第2 天由营养支持专科护士对其进行PG-SGA 评估，该问卷包括两大模块，一是病人自评模块（包括体重变化、进食变化、营养相关症状、活动及身体功能）；二是医务人员评估模块（包括疾病与营养需求、代谢方面的需求、体格检查），根据得分以A、B、C 3 级进行评价，营养良好为A 级，轻/中度营养不良为B 级，重度营养不良为C级。本例病人评分为9 分：体重下降为1 分，进食情况为3 分，营养相关症状评分为3 分，活动和身体功能为0 分，疾病与营养需求为1 分，代谢方面需求为0 分，体格检查为1 分，为重度营养不良；根据PG-SGA 评定为重度营养不良病人需立即实施营养支持治疗，并严格遵循营养不良的治疗五阶梯治疗原则[9]，给予病人个体化、精准的营养支持方案。

淋巴漏病人大量淋巴液的丢失导致血清清蛋白水平低，补充清蛋白是治疗淋巴漏的有效方法之一。及时补充白蛋白制剂，至少应维持在35 g/L 以上，必要时输注血浆。本例病人术后第8 天，生化实验室检查提示：血清清蛋白27.6 g/L、总蛋白47.4 g/L，请营养科会诊诊断为低蛋白血症，建议持续监测生化指标，动态追踪式补充白蛋白制剂。该病人淋巴漏期间血清清蛋白最低为20 g/L，多次给予白蛋白、新鲜血浆输注治疗。提高清蛋白水平能够保证病人营养供应，改善病人的营养状况，提高免疫功能。

2.3 根据引流液量变化分期持续、动态地制定营养支持方案

根据前期经验总结，将病人引流量的变化分为高峰期、过渡期、缓解期、康复期，并制定个体化、精准的营养支持方案（见图2）。首先，明确病人每日热量及蛋白质目标需求量，根据欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)重症监护室（ICU）临床营养指南推荐胃癌病人营养摄入能量25～30 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ），蛋白质1.2～1.5 g/(kg·d)[9]，该病人的体重为75 kg，因病人处于围术消耗期，故取推荐量最高值，计算出该病人每日目标需求，热量为2 250 kcal，蛋白质为112.5 g，每日热量及蛋白量达到目标量的80%即为达标。其次，根据精准计算淋巴漏液量选择营养支持方式。正常情况下成人有2～4 L/d 淋巴液参与血液循环，饮食控制能够通过减少小肠乳糜管的淋巴回流来减少淋巴液生成。每天少于500 mL 的淋巴漏采用低脂饮食进行治疗；每天 500～1 000 mL 使用低脂饮食或全胃肠外营养(TPN)；每天超过1 000 mL 使用TPN[10-11]。在此基础上，针对性制定营养干预方案如下。

图2 营养支持方案

2.3.1 高峰期

引流液量达高峰2 000～3 500 mL/d，持续时长10 d。营养干预方案：禁食+TPN。绝对禁食7～10 d，减少淋巴液的产生和丢失，缩短漏口闭合时间。禁食状态淋巴液流量为93 mL/min[12]，此阶段病人饥饿感明显，身体会排出大量虚汗伴有嘴周干燥、破皮、持续口渴无法缓解等症状，应积极主动、耐心向病人说明禁食的目的及意义，并给予病人正向心理疏导，同时争取家属给予配合。针对病人皮肤问题，护理过程中注意用温水擦浴，每次清洗后均在皮肤表面涂凡士林加以保护，有效保护病人皮肤。TPN 输注时需注意：1）输液速度以每分钟50～60 滴为宜，过快可加速淋巴漏液量；2）保护好外周静脉,避免高渗透压性药物引起的输液外渗发生，最好行中心静脉置管；3）使脂肪乳与液体均匀混合，预防胰岛素附着营养袋壁导致未输入引起低血糖及低血糖反应。该病人术后第17 天腹腔引流2 150 mL，与术后第10 天引流量相比腹腔引流减少1 450 mL。证明干预有效,调整营养干预模式。

2.3.2 过渡期

引流液量逐渐减少至501～1 500 mL/d，持续时长12 d。营养干预方案调整为：TPN＋部分肠内营养（PEN）。肠外营养支持：脂肪乳剂优选中链甘油三酯，因为中链甘油三酯直接进入门静脉转运到肝，不经过淋巴系统,通过中链脂肪酸的摄入又可使淋巴液产生减少，从而降低淋巴液的量[13]。肠内营养支持：采用口服营养补充方式，口服选择低脂高中链甘油三酯的肠内营养乳剂，口服时注意：要遵循由少到多、由稀至浓的原则；稳定后每次100 mL，每日5 次，早晚各1 次，三餐加服，观察病人是否有腹痛、腹胀及胃肠道症状。术后第29 天腹腔引流液为1 450 mL，与术后第17 天引流量相比腹腔引流减少700 mL，颜色深黄色且量减少，证实干预有效，病人进入恢复期，可适当减少TPN的液体量。

2.3.3 缓解期

引流液量减少至101～500 mL/d，持续时长12 d。营养干预方案调整为：停用肠外营养，膳食模式由无脂高蛋白饮食过渡至低脂高蛋白饮食。首先，进食无脂高蛋白饮食。由于病人全胃切除术后胃容量受限，血清清蛋白低，不及时补充蛋白会出现低蛋白性水肿，甚至引发感染。但大量的饮食摄入会增加淋巴液的产生，因此给予病人进食无脂高蛋白饮食，每日6 餐。该饮食口感差,病人难以接受,食欲下降,依从性差,针对这一问题护士告知进食目的，创造良好的就餐氛围，鼓励病人进食；此外，通过改变食物造型及增加喂养次数，增加食物的颜色、种类及样式，将食物调成稀糊状,提高病人的进食量。其次，进食低脂高蛋白饮食。病人由10 g 逐步过渡到50 g 的脂肪含量食物，可以让肠道更容易消化和吸收，有效地控制淋巴漏的量[14]。病人逐步完成全天总脂肪10 g（纯素口腔半流，每日6餐）、全天总脂肪20 g(低脂口腔半流、每日6 餐)、全天总脂肪40 g（低脂半流、每日4 餐）、全天总脂肪50 g（低盐低脂普食、每日4 餐）饮食。告知病人进食时保持半坐卧位，饭后30 min 避免平躺；及时询问病人有无腹痛、腹胀、食管反流等不适，防止病人出现倾倒综合征。术后第42 天该病人腹腔引流液为870 mL，与术后第29 天引流量相比腹腔引流减少580 mL，颜色浅黄且量减少，证实干预有效。

2.3.4 康复期

引流液量减少至0～100 mL，持续时长15 d。营养干预方案调整为：低脂低钠高蛋白饮食。病人进食低脂低钠高蛋白饮食。三餐中每餐主食可限制在100 g以内，副食以豆制品、精瘦肉、蔬菜为主，禁饮牛奶、肉汤。详细列出常见食物中脂肪含量高的食物，强调减少此类食物摄入，严格遵循饮食清单选择食物，积极配合饮食管理。病人胃切除术后存在能量摄入储备不足的可能，因此每次在饮食中添加50 g 麦芽糊精来增加热量[13]。护士定时检查病人饮食情况，给出评价与建议，提高病人饮食治疗依从性。在饮食管理期间，病人引流液量有小幅度的增加，与病人自我饮食管理能力不足有关。术后第56天病人全天腹腔引流量为85 mL，与术后第43 天引流量相比腹腔引流减少785 mL，颜色清亮且量减少，证实干预有效。

2.4 正念呼吸疗法与疾病教育相结合，有效缓解病人心理压力

每日大量的淋巴液渗出给病人带来严重的生理、心理及经济负担。责任护士对病人进行心理状态评估，全程靶向心理疏导，以提升病人的自信心，减轻负性情绪。首先，与病人及其家属进行半结构式访谈，了解病人现况，讲解疾病的发生、发展、转归与诊疗计划，让其对疾病有科学、合理的认识，增加康复的信心。其次，采用正念呼吸疗法缓解病人焦虑，正念呼吸疗法具体方法：保持环境安静，让病人在引导语的指引下闭眼、集中精力，缓慢进行深呼吸，让意识游走于身体各个部位，逐一放松肢体。深呼吸的方式采用平衡呼吸法，即病人选用舒服的姿势，吸气时病人由1 数到4，呼气时再由1 数到4，待其适应后可继续放慢呼吸，数字可继续数到6 或8[15]，每天锻炼2 次，每次15 min。帮助病人充分掌握正念减压疗法，引导病人将训练内容融入正常的生活，通过自我训练的方式进一步缓解自身情绪的压力。

3 小结

胃癌根治术后联合腹腔热灌注化疗后并发淋巴漏在临床少见，但其病程长，治疗难度大，给病人身体及心理均带来极大的负担，早期干预、精准护理对病人病情恢复至关重要。临床护理应及时观察腹腔引流液颜色、性质及量；运用血清清蛋白、PG-SGA 评估病人的营养状况，为营养干预提供依据；根据引流液量变化分期持续、动态地制定营养干预方案，改善病人营养状况；正念呼吸疗法与疾病教育相结合，有效缓解病人心理压力。