鼓膜置管术和腺样体消融术联合治疗小儿分泌性中耳炎的临床观察

周林路 叶刚 邹杨 陈炜

分泌性中耳炎（secretory otitis media, SOM）是一种非化脓性炎性中耳疾病（主要表现为中耳积液及听力下降）[1]。因生理结构及病理特点具有特殊性，SOM 常见于儿童，统计学资料表明，儿童患SOM占耳鼻咽喉科疾病患病总数的3.6%，占学龄儿童体格检查人数的10%[2]。患儿常出现对声音反应迟钝、注意力容易分散。临床症状表现为耳鸣、耳痛、耳闷胀、中耳积液等[3-5]。目前，儿童SOM 的发病机制尚未完全研究清楚，部分学者认为，小儿咽鼓管功能障碍是小儿患SOM 的主要病因[6]。也有部分学者认为此病主要与感染及免疫反应的发生等相关[7]。SOM易反复，难以完全治愈，因此早期明确诊断和及时治疗就尤为重要。鼓膜抽吸术、鼓膜置管术、腺样体切除术等是目前应用于SOM 患者的主要治疗方法。其中，鼓膜置管术旨在通过通气引流恢复咽鼓管功能，但长时间开放鼓室会导致鼓室硬化、切口感染等并发症。严重甚至会导致鼓膜穿孔、粘连性中耳炎以及听力功能下降等后果[8]。有研究指出，鼓膜置管术与鼻内镜下经口腺样体低温等离子消融术联合是治疗儿童SOM 的有效方法，相比单纯鼓膜切开置管术，患儿术后并发症更少，中耳积液吸收时间缩短和SOM 复发率更低[9]。为了进一步明确鼓膜置管术联合鼻内镜下经口腺样体低温等离子消融术治疗儿童SOM 患者的临床治疗效果及对远期听力恢复的影响，本研究选取我院2017 年10 月～2018年7 月期间收院治疗的78 例SOM 儿童患者作为研究对象进行研究，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2017 年10 月～2018 年7 月期间我院收治的78 例小儿SOM 患者。纳入标准：①符合小儿SOM 的诊断标准[10]；②守治疗（仅使用药物）半年及以上无效；③患儿年龄范围均在5～12 岁。排除标准：①免疫功能及心血管功能障碍者；②复杂性SOM 者。③凝血功能障碍者。按随机法将所有SOM患儿分为对照组和观察组，每组39 例。其中对照组仅采取鼓膜置管术处理，观察组采取鼓膜置管术与鼻内镜下腺样体切除术联合治疗。对照组有19 例男性和20 例女性；年龄4～11（7.3±0.5）岁；病程3～13（7.2±0.5）个月。鼓室导抗图中[11]，B 型22 例，C 型17 例。观察组男性21 例，女性18 例。年龄3～12（7.8±0.6）岁；病程4～13（6.8±0.6）个月。其中B 型鼓室导抗图25 例，C 型14 例。78 例入组患儿通过纤维咽镜检查均发现不同程度的腺样体肥大，且达到腺样体切除手术指征[12]。两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。腺样体切除手术指征：①影像学检查提示鼻咽部被腺样体塞区达2/3 以上；②严重打鼾、鼻呼吸困难及发生严重睡眠呼吸暂停；③引发慢性耳部感染；④持续药物治疗无效。

2 方法

2.1 对照组

患儿采取单纯鼓膜置管术治疗，对患儿进行全身麻醉后，在耳内镜下使用75%医用酒精对外耳道表皮充分消毒，彻底清除外耳道耵聍或异物，充分暴露外耳道及鼓膜，以能清晰看到鼓膜为准。一手用于固定耳镜，另一只手持中耳显微刀切开鼓膜（切口长约2.0～4.0mm），鼓膜顺利切开后，用吸引器清除鼓室内清亮或胶冻状分泌物，随后使用1ml 空针抽取药液（注射用地塞米松磷酸酯）注入中耳腔进行冲洗，鼓室引流通畅后安置通风管于鼓膜切口上，术毕。术后给予SOM 患儿抗感染等对症处理，密切观察。

2.2 观察组

采取鼓膜置管术联合鼻内镜下经口腺样体低温等离子消融术治疗SOM 患儿，首先对患儿进行全身麻醉，完全麻醉后，患儿取仰卧位。常规消毒。铺无菌单。使用开口器撑开并暴露口腔。分别从左右前鼻孔插入小号导尿管。经鼻咽部将导尿管从口腔引出。轻提导尿管将患儿软腭轻轻上提，使鼻咽腔充分暴露，随后用血管钳固定导尿管。利用70°鼻内镜充分显露鼻咽部，利用吸引器吸净腺样体后鼻孔处分泌物，分辨圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝等相关解剖结构位置后。采用低温等离子刀（型号MC-401，成都美创）经口进入鼻咽腔。在鼻内窥镜直视下，用低温等离子刀行腺样体消融术。术中术后应注意及时与彻底止血，保证腺样体增生组织清除完全，避免破坏周围正常结构。腺样体消融完成后即可实施鼓膜置管术治疗。术后给予SOM 患儿抗感染等对症处理，密切观察。

3 观察指标

①观察两组患儿中耳积液的吸收时间（电子耳镜下观察中耳积液完全消失）。②使用纯音测听法观察术前、术后1 个月、6 个月、1 年及3 年患儿听力功能变化，进行测听规则说明后，先进行气导听阈测试，嘱患儿戴气导耳机，以1000Hz 开始测定，如果患儿能清晰听到，则每10dB HL 为一级降低声级直至患儿不再作出反应；然后再以5dB HL 为一级逐渐增加，直到患儿再次作出反应，反复3 次降低和递增，其中在同一听力级作出2 次以上反应的即为听阈级。确定患儿听阈，以测量1kHz、2kHz 及3kHz 以上3 个频率的听阈相加后除以3 后得到的平均值作为双耳高频平均听阈。③观察比较两组患儿术后一月出现切口感染及术后3 年内出现鼓室硬化及粘连性中耳炎等并发症的发生情况；④在术后3 年时进行检查随访，比较两组患儿使用纯音测听法测定双耳高频平均听阈及听觉脑干诱发电位（Auditory brainstem response, ABR）阈值水平（ABR阈值水平患儿听力呈反比）。统计患儿听力恢复情况，记录术后6 个月、术后1 年、术后2 年、术后3年的ABR 值。随访患儿及患儿家属是否在术后3 年期间再发分泌性中耳炎。统计疾病复发率。

4 疗效评定标准[13]

在术后12～14 个月鼓膜置管取出或脱落后随访疗效。①显效：患儿的相关临床症状基本消失，鼓膜颜色及形态恢复正常，光锥正常。听力恢复基本正常，不影响正常生活。测定鼓室导抗图表现为A型；②有效：患儿SOM 临床症状及体征显著好转，鼓膜内陷明显改善，鼓膜颜色听力有所好转，生活质量较前提高。鼓室导抗图为C 型；但鼓膜颜色及光锥未完全恢复；③无效：患儿临床症状基本无改善，甚至出现加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

5 统计学处理

结果

1 两组患儿临床治疗效果比较

经治疗，观察组的治疗总有效率94.87%（37/39），高于对照组的79.49%（31/39），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿临床治疗效果比较（例，%）

2 两组患儿中耳积液吸收时间比较

与对照组患儿相比，观察组患儿中耳积液的时间更短，其差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿中耳积液吸收时间比较（±s）

表2 两组患儿中耳积液吸收时间比较（±s）

组别例数中耳积液吸收时间（d）对照组398.93±0.52观察组396.97±0.38 t 19.005 P＜0.001

3 两组患儿听力功能比较

分术后1 个月、6 个月、1 年及3 年两组患儿双耳高频平均听阈较手术前明显降低（P＜0.05）。且观察组显著低于同一时间对照组（P＜0.05）。同时，两组患儿ABR 阈值水平较手术前明显降低（P＜0.05）。且观察组显著低于同一时间对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿听力功能比较（±s）

表3 两组患儿听力功能比较（±s）

注：与手术前比较，*P＜0.05。

组别 例数双耳高频平均听阈（dB）ABR 阈值水平（dB）手术前 术后1 月 术后6 月 术后1 年 术后3 年手术前 术后1 月 术后6 月 术后1 年 术后3 年对照组 39 35.32±4.6928.45±3.16*24.28±2.57*19.86±2.18*19.55±4.78* 59.85±6.24 45.11±4.78*30.54±4.28*39.75±4.55* 32.14±3.18*观察组 39 36.21±4.5826.52±3.47*22.41±3.45*18.39±3.25*16.52±3.43* 60.08±5.36 42.25±5.21*26.85±3.75*36.46±5.73* 30.49±3.14*t 0.8482.5682.7142.3463.2160.1742.5262.8082.3054.059 P 0.3990.0120.0080.0210.0010.8620.0130.0060.0240.001

4 两组患儿术后并发症情况比较

术后1 月，相较于对照组患儿，观察组患儿手术切口感染更低，差异有统计学意义（P＜0.05）;随访至术后3 年，发现两组患儿出现鼓室硬化及粘连性中耳炎比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。比较对照组患儿、观察组患儿的总并发症发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患儿术后并发症情况比较（例，%）

5 两组患儿疾病复发率比较

随访患儿及患儿家属是否在术后3 年期间再发分泌性中耳炎。统计疾病复发率。发现对照组复发例数为8 例，复发率为20.51%，观察组复发例数为2 例，复发率为（5.13%），观察组疾病复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.129，P＜0.05）。

讨论

目前儿童SOM 的主要病因被普遍认为是咽鼓管功能障碍，而腺样体肥大又是儿童导致咽鼓管功能障碍最重要的原因。腺样体肥大导致中耳与外界空气隔绝，中耳黏膜会吸收内部空气，形成负压，使其静脉发生扩张、导致管壁通透性增强，血浆渗出，进而出现鼓室积液[14]。鼓膜置管术、鼓膜置管术联合鼻内镜下经口腺样体低温等离子消融术是目前治疗儿童SOM 的常用手段。鼓室置管术是通过放置通气管，使鼓膜内外压力平衡，消除鼓室负压，利于中耳、鼓室积液的排出。鼓膜置管术操作方法相对简单，操作时间短，能迅速缓解患儿症状，是治疗儿童SOM 的常用措施。而鼓膜置管术与鼻内镜下经口腺样体低温等离子消融术联用来治疗儿童SOM，理论上除了获得鼓膜置管术后的效果，还可以通过切除过度增生的腺样体组织从而到达解除咽鼓管功能障碍的效果，从远期结果看，有利于促进患耳康复，改善其预后，减少SOM 复发[15，16]。

通过本项研究表明，观察组患儿的治疗总有效率明显高于对照组，且治疗后，相较于对照组，观察组患儿中耳积液吸收时间更短，说明采用联合治疗可促进中耳积液吸收。其原因可能是由于单独使用鼓膜置管术虽然可顺利排出中耳及鼓室当中的积液，但没有解决根本原因—腺样体肥大。观察组的联合手术可以通过切除肥大的腺样体，减少咽鼓管反流而出现的中耳感染，减少中耳、鼓室继续形成积液，缩短中耳积液吸收时间[17]。

本次研究表明，术后2 周，观察组患儿中耳感染发生率相较于对照组更低，可能是由于经鼻内镜切除肥大的腺样体后，咽鼓管功能得到改善，故可以降低手术的感染风险。观察术后3 周的患儿听力情况，对照组及观察组患儿的双耳高频平均听阈较手术前均显著降低，且观察组明显低于同一时间对照组，说明了联用鼓膜置管术和鼻内镜下经口腺样体腺低温等离子消融术能有效改善SOM 患儿听力功能，这种治疗方式不仅清除中耳及鼓室积液，还降低了对咽鼓管因腺样体肥大造成的的压迫和堵塞，促进患儿恢复听力。本研究结果还发现，观察患儿术后1 个月、6 个月、1 年及3 年听力功能情况，两组SOM 患儿的双耳高频平均听阈及ABR 阈值水平较术前显著降低。不管是双耳高频平均听阈还是ABR 阈值水平，观察组患儿均明显低于同一时间对照组。同时本研究对患儿进行远期随访观察，发现观察组SOM 复发率明显低于对照组，说明由于进行了鼻内镜下切除腺样体，可以降低因腺样体肥大对咽鼓管的阻塞，使咽鼓管功能得到相应改善[18]，同时可以减少患儿耳道内因咽鼓管反流带来的致病病菌，术后及时恢复咽鼓管功能，减少耳道内致病菌聚集，可以使患儿远期听力恢复更好，疾病复发率也更低。

综上，本项研究结果表明，临床上治疗儿童SOM，鼓膜置管术与鼻内镜下经口腺样体低温等离子消融术的联合应用，相较于单纯鼓膜置管术可以获得更好的远期效果。联合手术能帮助患儿更好地控制术后感染，减少SOM 的复发机会，远期获得更好的听力功能，故值得在临床上进一步推广应用。