后半规管良性阵发性位置性眩晕不同复位法复位后残余症状的相关研究

李科 李可亮 张新海 杨娟娟 谭海川

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种头位相对于重力方向发生变化而激发出短暂眩晕及特征性眼震的外周性前庭疾病，其年发病率约为1.6%[1]，目前认为是临床上最常见的周围性眩晕疾病。由于目前对该病的诊断及治疗已愈加完善及成熟，目前临床的治疗有效率可达90%～96%[2]。虽然目前耳石复位治疗可快速解除患者眩晕症状，但复位治疗后有部分患者仍存在不稳、头昏沉、漂浮感及非旋转性头晕等残余眩晕症状[3]，而这些患者不伴有视物旋转及恶心呕吐相关症状。这些残余症状持续时间长短不一，确切的产生机制目前尚不明确，是否与使用的复位治疗方法相关亦不清楚，且目前国内无相关研究报道。本研究以不同手法复位方法为切入点，选择BPPV 发病率最高的PC-BPPV 类型的患者为研究对象，利用不同类型的复位法对患者进行治疗并对RD 的出现情况进行比较，明确是否不同的手法复位方法会对复位后的RD 造成影响。

资料与方法

1 临床资料

本研究经安徽省阜阳市人民医院医学伦理委员会批准，选择2020 年1 月～2021 年11 月于阜阳市人民医院耳鼻喉科门诊确诊原发性PC-BPPV 并复位治疗成功的患者为研究对象。研究纳入标准：①符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会2017 年BPPV 诊疗指南[4]中PC-BPPV 的诊断标准，并经过手法复位治疗后达到BPPV 指南说明的治愈标准；②患者同意签署知情同意书，愿意配合治疗及随访过程；③患者年龄≥18 周岁，可理解并正确填写研究相关问卷量表。排除标准：①为继发性或复发性PC-BPPV 或其他类型BPPV；②既往存在耳科及前庭疾病病史；③前庭眼震电图及前庭双温试验评估存在前庭功能异常：④眩晕发作后于就诊前已口服抗胆碱类、精神类、抗组胺类及前庭抑制相关药物；⑤体格及影像学等辅助检查明确存在中枢神经系统疾病：⑥存在严重内科疾病或认知功能障碍无法配合检查及随访，以及于妊娠期及哺乳期的患者。

研究分组方法：利用EXCEL 对300 例患者编号分配随机数字，后对随机数字行降序排列，将前150 例患者编号分入对照组，对照组患者行Epley复位法复位治疗，将后150 例患者编号分入观察组，利用改良Semont 复位法对这些患者进行治疗。

共有260 例患者进入本研究，后因4 例患者失访，以及8 例患者量表填写不完整，共剔除12 例患者，最终有248 例患者进入该研究，其中观察组126例，对照组122 例。对两组患者的年龄、性别、患病侧别以及治疗前症状持续时间这4 项基线资料进行比较，两组间的差异无统计学意义，见表1。

表1 两组基线资料情况比较（例，%）

2 治疗方法

两个治疗组的患者均由Dix-Hallpike 试验及滚转试验确诊为PC-BPPV，均由同一位经培训能熟练进行复位的治疗师使用手法复位的方法进行治疗，每次治疗均连续进行2 次。Epley 复位法：①患者坐于治疗床上，治疗师位于患者背后，患者头向患侧偏转45°后迅速躺下，头伸出治疗床使头与水平面呈30°，保持1min 或眩晕及眼震消失后再行之后操作；②治疗师将患者头部向健侧旋转90°，并于该位置保持1min 或眩晕及眼震消失；③患者向健侧翻身，同时患者头部继续向健侧转动90°，同样保持1min 或眩晕及眼震消失；④继续保持头位不变，患者缓慢坐起[5]。改良Semont 复位法：①患者骑于窄治疗床上，头部向患侧旋转45°，后躺下且头部垂于治疗床外与水平面呈30°，保持1min 或眩晕及眼震消失；②治疗师位于患者左侧，患者头位不变，治疗师右手扶患者枕部，左手扶患者额部，嘱患者腰部发力配合，以髋部为旋转轴，身体快速向前翻转180°，向前趴于治疗床上，保持该体位2min；③最后患者保持头位不变，缓慢坐起保持2min[6]。

3 残余症状分析及随访

所有入组患者在成功复位治疗后第3 天复诊，复诊时行位置试验检查明确患者是否达到位置性眩晕消失的治愈标准，同时询问患者是否存在RD。之后对存在RD 的患者每周进行门诊或电话随访，随访持续进行1 个月，了解每位患者症状的变化情况并记录RD 的消失时间。

所有入组患者均在治疗前、复位治疗后第3 天首次复诊时及随访满1 个月时进行DHI 评估，用以评估患者对于眩晕的主观感受。DHI 共25 个问题，包含DHI-P（躯体）、DHI-E（情绪）、DHI-F（功能）3个维度，满分为100 分，可定量分析评估患者主观眩晕症状程度，分数越高，症状则为越重。

4 统计学分析

研究数据使用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料经K-S 检验明确是否为正态分布，如呈正态分布以±s 表示，比较使用独立样本t 检验；为非正态分布以中位数（M）及四分位数（Qn）表示，比较使用Mann-Whitney U 检验。计数资料以n（%）表示，比较使用χ2检验。使用Kaplan-Meier 生存曲线分析不同复位法复位后残余症状的持续时间，并使用Log-rank 比较两组间差异。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1 两组RD 情况比较

对照组中出现RD 的患者有56 例，发生率为45.9%，其中女性患者34 例，男性患者22 例，观察组存在RD 的患者有40 例，发生率为31.7%，其中女性患者有29 例，男性患者11 例，两组间RD 发生率的差异有统计学意义（P＜0.05），但在出现RD 患者年龄、性别比例及患病侧别上的差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组中RD 的持续时间区间为5～17天，中位时间是9.5 天，P257d，P7512d，观察组中RD的持续时间区间是4～14d，中位时间7d，P256.5d，P7510d，两组在RD 持续时间上的差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。而两组存在RD 患者持续时间的生存曲线如图1，由曲线可知对照组中位持续时间为9.5d，观察组为7d，两组患者RD 持续时间根据Log-rank 检验分析可知两治疗组的生存曲线存在差异（P＜0.05）。

图1 两治疗组RD 患者症状持续时间K-M生存曲线图

表2 两组中RD 患者情况比较（例，%）

2 两组DHI 量表评分情况比较

两个治疗组在治疗前DHI 总分及3 个维度的评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。复位治疗后3天复诊时两组在DHI 总分、DHI-E、DHI-F 评分上的的差异有统计学意义（P＜0.05），在DHI-P 的评分无统计学意义（P＞0.05）。随访1 个月时两组在DHI总分及三个分维度评分的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者DHI 评分比较

讨论

BPPV 俗称“耳石症”，其具有自限性，同时又易复发，虽然是临床上最常见的眩晕疾病，但到目前为止该病的病因及发病机制仍不明确。BPPV 的发病与糖尿病、高血压及骨质疏松等多种具有相关关系[7]，同时可与梅尼埃病、突发性聋、前庭神经炎等疾病为共患病。目前手法复位治疗是BPPV 的首选治疗方法，其过程简单，疗效确切，已在临床上广泛使用，同时根据半规管空间位置及手法复位原理研发的复位仪也已在临床治疗中进行使用[8]。但在临床治疗过程中，我们发现部分患者经过治疗后虽然已达到位置性眩晕消失的治愈标准，但仍有RD 伴随出现，这严重影响到了患者的正常生活。所以，BPPV 患者经过治疗后达到治愈标准已不再是治疗的终点，进一步改善患者的生活质量已经成为了新的追求，因此弄清RD 的成因，缩短RD 的持续时间，减轻RD 的程度，避免RD 的发生已经成为新的临床目标。

目前认为RD 在临床上较常见，既往文献报道总体发病率为31%～61%[9，10]，但其病因尚不清楚，目前RD 的成因可由多种方式进行解释。首先，有部分学者[11]提出RD 可能是复位治疗后半规管内残余少量耳石或前庭再适应所致。少量耳石的残留可能无法引发眩晕症状，且无法激发前庭眼反射从而产生相应半规管的眼震，但可引起壶腹上感受器出现麻痹，进而引起患者出现头沉、漂浮感及不稳感；其次，椭圆囊功能障碍，也可能是导致RD 出现的原因。目前多项借助前庭诱发肌源性电位（VEMP）对RD 进行研究[12，13]的表明，RD 与椭圆囊功能障碍有关；再次，RD 的出现可能与前庭中枢的不完全适应有关。当BPPV 出现后前庭中枢需要对其功能进行相应调整以达到新的平衡点，但调整过程需要一定时间，如在此期间患者行耳石复位治疗，重新回到椭圆囊内的耳石可能再次打破平衡，这样便会延迟达到新平衡的时间[14]，进而引发RD 出现；最后，自主神经功能异常也可能是引起RD 的原因。目前已有相关研究[15]证明存在自主神经功能障碍的BPPV患者有更大几率在复位治疗后出现RD。

虽然目前RD 的成因不明确，但随着对其研究的加深，引起该现象可能的相关危险因素已逐步被发现。目前认为RD 的发生可能与老龄、焦虑抑郁的心理状态、复位治疗前眩晕持续时间、骨密度降低、较多的复位次数、颅脑外伤以及长时间卧床有关[16]。而RD 的出现是否与不同的复位治疗方法有关，本研究对此进行了针对性研究。本研究为避免BPPV类型对结果产生影响，选择以最常见的PC-BPPV患者为研究对象，并使用Epley 复位法和改良Semont 复位法这两种原理不同的手法复位方法对患者进行治疗。其中Epley 复位法是由Epley 首创的经典慢速手法复位方法[17]，其根据后半规管的空间位置关系，利用重力作用将进入后半规管的耳石碎片经半规管总脚复归到椭圆囊中；而过程快速的改良Semont 复位法则由Semont 复位法和Li 氏复位法演化而来的快速复位方法，其可能的原理是利用耳石在内淋巴中的惯性运动以及骨性半规管与内淋巴间的相对运动，将后半规管内的耳石快速甩入椭圆囊中[6]。本研究显示，利用改良Semont 复位法治疗的观察组RD 人数要少于利用Epley 复位法治疗的对照组，且RD 的持续时间也较对照组短，这说明改良Semont 复位法在引起RD 方面要优于Epley复位法，但两组均会出现RD 现象。在两组出现RD的患者中，患者年龄跨度均较大，两组的年龄中位数均大于50 岁。虽然两组内出现RD 的患者在性别和患病侧别的比较中无明显差异，但可看出女性的发生率是高于男性的，同时左侧的发生率要大于右侧。在评价主观眩晕状态的DHI 量表评分比较中，观察组在3 天复诊时DHI 总分、DHI-E 和DHI-F方面的评分低于对照组，但在DHI-P 方面两组的差异并不明显，而在治疗1 个月后的随访中，两组在主观感受上均有明显改善，且两组无差异。这提示在短时间内改良Semont 复位法较Epley 复位法改善患者主观情绪和功能方面的效果更为显著，可加快患者主观方面的康复进程。

综上所述，虽然复位方法不同，RD 均可能出现在复位治疗后的患者中。快速的改良Semont 复位法较经典的Epley 复位法RD 的发生率更低，持续时间更短，且在短时间内改善主观感受方面特别是情绪和功能方面更有优势，但在远期效果上两种复位法均能有效改善患者的眩晕主观感受。同时提示PC-BPPV 左侧发病的患者及女性患者更可能出现RD 现象。