鼻腔骨外尤文氏肉瘤误诊1 例

顾凌澜 许伟民

骨外尤文氏肉瘤（extraskeletal Ewing’s sarcoma,EES）是一种少见的软组织恶性小圆细胞肿瘤，来源于神经外胚层，由于其与骨尤文氏肉瘤镜下形态学、超微结构相似以及染色体变异相同，因此其相当于骨尤文氏肉瘤的特殊表现形式，临床上十分罕见。由于该病在术前均缺乏明确的组织病理学诊断，故该病的误诊率非常高[1]，国内更有报道骨外尤文氏肉瘤的术前诊断明确率为零[2]。本文报道了一例病变局限在鼻腔内而未侵犯鼻窦的骨外尤文氏肉瘤，该患者未行术前活检，且未行术中冰冻，因而误诊为鼻腔出血性息肉。

1 临床资料

患者，女，34 岁，产后4 月。无明显诱因逐渐出现左侧鼻腔通气不畅半月，伴有少量粘脓涕，擤鼻涕后左侧鼻腔少量出血，拟诊断：左侧鼻腔新生物（出血性息肉？）。病程中无嗅觉减退，无面部麻木、畸形，无头痛头胀，无视物模糊。患者自诉于2004年、2006 年曾因“左鼻息肉”各行鼻腔手术一次，术后随访未见复发，具体不详。该患者无慢性疾病史，无家族遗传病史，无其他手术外伤史。此次术前副鼻窦CT 示（见图1）：左侧鼻腔软组织密度影，左侧鼻腔占位（息肉可能），左侧上颌窦黏膜轻度增厚，无周围骨质破坏与吸收。其余术前各项检查均未见明显异常。故于入院后在局麻＋神经阻滞麻醉下行左侧鼻腔肿物摘除术。术中见左侧总鼻道内暗红色肿物，表面光滑，质地酥脆，触之易出血，基底部位于左侧中鼻甲后缘附着处，左侧钩突轻度肥大，上颌窦内粘膜光滑。术中完整摘除肿物，并切除肿物基底部附着区的部分中鼻甲，切除钩突，开放上颌窦。术后病理示：无包膜不规则肿块，质软，灰白色，3cm×2.5cm×2cm。肿瘤组织由紧密成片或呈小叶状分布的小圆细胞组成，细胞核圆形或卵圆形，核膜清晰，核染色质细致、均匀，核分裂像易见，免疫组化显示CD99 强阳性表达（见图2），符合小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫CD99、VIM 阳性表达，骨外尤文氏肉瘤或外周原始神经外胚层肿瘤可能性大。经复旦大学肿瘤医院病理科会诊，确诊为骨外尤文氏肉瘤，免疫组化：CD99＋＋＋，Syn＋，AE1/AE3－，FLT1－，Ki67：30%。分子FISH 检测t（22q12）：（＋），即有EWSR1 基因相关易位。故于病理明确后即转复旦大学肿瘤医院进一步诊治，检查未见明确远处转移及淋巴结侵犯，故予以VCD 方案（长春新碱、阿霉素、环磷酰胺）化疗4 疗程，并继以放疗（能量6MV、肿瘤量6000、30 次），再以VCD 方案化疗4 疗程。患者随访3 年，未见肿瘤复发。最后一次电话随访，该患者已回老家，且因家庭经济条件有限，后未再至上海市肿瘤医院随访复诊，但自觉无不适。

图1 CT：(a)(b)水平位；(c)(d)冠状位

图2 病理：(a)HE 染色，400×；(b)CD99 免疫组化，400×；(c)Ki67 免疫组化，400×；(d)CK 免疫组化，200×

讨论

骨外尤文氏肉瘤最早由Tefft 等于1969 年描述，并于1975 年由Angervall 命名，属于尤文氏肉瘤家族肿瘤（NSFT），至此ESS 开始作为一种独立的疾病被认识，占所有NSFT 的6%～47%[3]。该病发生率极低，多发于儿童及青少年，但较骨尤文氏肉瘤发病年龄大，男性稍多见，平均年龄20 岁[4]，多发生于四肢远端、脊柱旁、盆腔、胸腔及消化道等部位[5]，头颈部罕见，仅为2%～7%[6]，而单纯局限于鼻腔未侵犯鼻窦者文献上报道更少。

EES 起病急，病程短，临床表现缺乏特异性，早期症状多不明显，为生长迅速、无痛性深部软组织肿块。次之症状是出血，肿块达到一定程度可发生组织内坏死、出血。由于鼻腔内生长范围有限，且鼻腔血供丰富，故该患者由肿物引起的鼻塞及出血症状都相对较早。影像学表现亦无特异性，CT 主要显示占位性病变，多因出血坏死而显示密度不均, 偶尔在肿块中心出现密度减低区域[7]。MRI 示肿块T1信号较肌肉信号低或等信号，T2 呈稍高信号，强化不均匀，但也可表现为在T1 和T2 呈等信号，均匀强化[8]。本例患者由于发现尚早，CT 检查未见明显骨质破坏，肿块内可能存在出血及坏死，因此表现为密度不均匀的肿块。对该病的诊断主要依靠病理检查，通过光镜的基本形态、免疫组化的特殊表达、RT-PCR 等染色体检查可明确诊断。然而通过针穿刺活检等技术由于获取的组织太小，增加了误诊率及不确定性，故阻碍了进一步的分子病理学研究[9]。故此病术前诊断明确率极低，发生于头颈部者常被误诊为癌或淋巴瘤[10]。并且，由于鼻腔内特殊的解剖局限性，需要保留必要的器官及基本的外观，局部广泛切除、无瘤边缘的要求很难达到[10，11]，故发于头颈部的尤文氏肉瘤给治疗带来了特殊的挑战。

该患者为一34 岁女性患者，既往有患侧鼻腔“鼻息肉”手术史两次，检查见鼻腔内暗红色光滑息肉样组织，CT 检查见肿物局限于鼻腔内，除上颌窦内轻度粘膜增厚外，鼻窦内未见异常，未有骨质侵犯，故结合患者既往病史及术前检查，简单的考虑为良性鼻腔肿瘤、息肉复发可能性大，术前未进一步行增强CT、MRI 等影像学检查，未行术前活检明确诊断。术中发现新生物组织质地酥脆，触之易出血，故对鼻息肉诊断产生怀疑，但未行术中冰冻，在切除新生物后，对其基底部附着于中鼻甲根部区域行部分切除。患者单侧鼻腔肿物，病史中伴有涕中带血的症状，就应该考虑到肿瘤的可能。如果CT 结合MRI 提示病变范围广泛，即应该术前取活检，明确诊断，再确定治疗方案。该患者因病变范围相对较小，CT 提示病变范围能够经内镜完整切除，可以直接手术，但术中应送冰冻。根据冰冻结果及病变范围确定是否全切肿瘤，还是终止手术。

由于慢性鼻窦炎、鼻息肉为耳鼻喉科十分常见的疾病，术前拟诊常以临床表现、体征、鼻窦CT 为依据，病理活检确诊常被忽视，然而术后的病理诊断与术前临床诊断不相符者屡见不鲜，故其治疗方案在术前评估上有一定的不足。对于骨外尤文氏肉瘤在鼻腔的发病鲜少，且患者发病年龄偏大，故我们在该患者的术前诊断中思虑不全，对术前的“鼻息肉”诊断有疑问时没有进一步活检病理明确，在术中有疑虑时未及时行术中冰冻，这是误诊的主要原因。因此需从本病例中吸取教训，在诊断上开阔思路，不局限于体征及既往相关手术史，以病理为金标准，确定尽可能完善的治疗方案。