围手术期疼痛专项护理联合静脉镇痛在慢性鼻窦炎手术患者中的应用价值

项丹 居霞 江赟 张萍

慢性鼻窦炎为鼻窦黏膜及黏膜下组织的非特异性慢性炎症，发病率高且易反复发作，临床表现主要为：鼻塞、流涕甚至流脓涕，伴有头痛、嗅觉障碍等症状，严重影响了患者的生活、学习及工作[1]。经系统、规范的药物治疗无效的患者，应采取外科手术（鼻内镜手术治疗）。鼻内镜手术治疗虽属微创手术，但鼻腔鼻窦黏膜血管神经丰富，痛觉敏感且术后创面渗血需使用各类医疗填塞物对鼻腔进行压迫止血，鼻腔鼻窦填塞后会造成术后患者鼻腔不通气以及鼻窦引流不畅，鼻窦“真空”状态及头部疼痛，从而导致患者会出现消极负面情绪。因此，减轻或消除鼻内镜手术患者术后疼痛是其顺利恢复的重要环节，也是鼻内镜手术围术期需重视的护理问题，临床倾向于结合护理干预模式以弱化手术应激[2]。有学者报道[3]，对腰椎手术患者给予疼痛专项护理能显著改善患者术后疼痛情况，可提升患者满意度。相关文献报道，围术期疼痛专项护理用于脊柱手术患者已取得良好的临床效果[4]，能减轻患者疼痛，有效改善患者术后负面情绪（焦虑、抑郁），改善患者围术期生活质量。艾司氯胺酮最初用于抑郁症的治疗，近年作为新型静脉麻醉药，具有镇静镇痛作用，可减轻术后24h 疼痛强度[5]。慢性鼻窦炎患者可能同时存在术后疼痛及负性情绪，目前围手术期疼痛专项护理联合静脉输注艾司氯胺酮在降低慢性鼻窦炎手术患者疼痛和负性情绪中应用的相关文献报道较少，因此，本研究拟探讨围术期疼痛专项护理联合静脉输注艾司氯胺酮在慢性鼻窦炎患者行鼻内镜手术治疗中的应用价值。

资料与方法

1 一般资料

选择2022 年1 月～2022 年12 月慢性鼻窦炎手术女性患者60 例。根据随机数字表法分为三组，每组20 例：常规性护理联合静脉镇痛组（A 组），围术期疼痛专项护理联合生理盐水组（B 组）和围术期疼痛专项护理联合静脉镇痛组（C 组），所有患者基本资料比较，均无显著性差异（P＞0.05）；入选标准：①年龄23～59 岁；②符合中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）诊断标准[6]；③有明确手术指征；④病程为6 个月～6 年；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①未控制的高血压患者；②一周内服用镇痛、镇静药物患者；③既往存在严重心脑疾病患者；④术后3d 内有月经来潮的患者；⑤出现手术并发症的患者，如脑脊液鼻漏等；⑥认知功能障碍者、精神分裂症患者、药物依赖者。

1 方法

2.1 护理方法

常规护理模式：①进行术前心理指导，针对不同患者的实际情况制定针对性的措施实施心理护理干预，使患者的情绪能够得到平缓的释放和控制，讲解手术治疗的目的，介绍围术期注意事项和饮食指导。②备齐手术物品，检查仪器设备处于完好备用状态。患者入室后给予生命体征监护、与麻醉医生、手术医生共同摆放体位，术中密切观察患者手术进程，术后安全护送患者等基础护理对症支持等。③术后指导患者维持半卧位，抬高床头45°左右，可减轻鼻面部充血，利于鼻内分泌物排出，减少气流刺激鼻腔[7]。④术后鼻腔护理。对手术部位渗血情况进行观察，判断鼻腔填塞物是否发生松动或脱落，密切观察眼眶周边淤血状况。

围术期疼痛专项护理：①术前进行3d 堵鼻训练以提高患者对术后疼痛耐受力。每日3 餐前及睡前进行，第一天10～15min，第二天20min，第三天30min[8]。②术前1 天由本科室疼痛专科小组联络员对患者进行疼痛专项健康宣教：让患者及家属知晓他们在疼痛管理中承担的角色，向患者及家属讲解疼痛发生的机制及转移疼痛注意力的技巧和方法，向患者讲解手术操作方法、做好各项术前准备，指导其学会经口呼吸，让患者和家属共同参与疼痛管理。③手术当日指导患者对鼻额部进行间断冷敷，减轻水肿，缓解疼痛[9]。④指导患者正确配合术后鼻腔冲洗，减轻患者对术后冲洗的恐惧。⑤开展术后心理减痛干预：术后待患者病情稳定后，对患者开展围术期疼痛教育，提高患者对疼痛的认知及对疼痛的接受程度，告知患者主动表达疼痛，减少患者对疼痛产生的焦虑、烦躁等负性心理；指导患者通过聆听柔和抒情的音乐、呼吸冥想、与同病室病友进行交流等方式分散疼痛注意力。⑥镇痛护理：积极引导患者合理接受术后镇痛治疗，指导患者根据自身疼痛情况实施个体化镇痛策略。

2.2 静脉镇痛方法

A 组和C 组患者在手术前静脉输注艾司氯胺酮0.5mg/kg（江苏恒瑞医疗股份有限公司，批号：210207BL），随后以4μg·kg-1·min-1持续泵注至手术结束前15min。B 组患者在手术前给予生理盐水持续泵注至手术结束前15min。

3 观察指标

3.1 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score, VAS）

评估患者疼痛程度：直尺上有0～10 共11 个点，0 表示无痛，有疼痛时和疼痛较强时增加点数，10 表示最剧烈疼痛[10]。因术后6h 麻醉药物基本代谢，术后24h 手术操作造成的急性水肿期消退，术后72h 拔除鼻腔填塞缓解了鼻腔引流通畅，出院时病情平稳，故此4 个时间点的疼痛评分具有代表性。本次研究记录术后6h、24h、72h（拔除鼻腔填塞物时）及出院时VAS 评分。

3.1 心理状态评估

采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale,SDS）进行评分，此两个量表满分为100 分，得分越高，表明患者焦虑、抑郁情况越严重[11]。记录护理前4h 与护理后3 个月的SAS 及SDS 评分。

3.3 术后不良反应发生率

头晕、头痛、恶心及眶周淤血发生情况。

4 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件进行相关数据的统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用秩和检验。三组构成比或率的比较采用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

1一 般资料比较

本研究采用慢性鼻窦炎手术女性患者60 例。每组20 例：其中，年龄在23 岁～59 岁之间，病程6个月～6 年；三组患者年龄、ASA 分级、体重指数、手术时长、术中出血量、填塞数量（均采用明胶海绵填塞）比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料、手术时长、术中出血量、填塞数量比较（±s）

表1 三组患者一般资料、手术时长、术中出血量、填塞数量比较（±s）

组别例数年龄（岁）ASA 分级体重指数手术时长出血量填塞数量ⅠⅡA 组2044.2±7.9812 24.8±2.6 71.6±5.8 46.5±10.63.9±0.6 B 组2045.2±9.7101024.0±2.576.5±5.647.5±12.84.0±0.6 C 组2046.0±9.791124.1±2.469.5±5.170.5±11.25.0±0.5 F/χ20.1930.404 P＞0.05＞0.05 0.561＞0.05 0.423＞0.05 1.3741.316＞0.05＞0.05

2 不同时间点VAS 评分

由表2 可知，C 组与A 组、B 组相比在术后6h、24h、72h（拔除鼻腔填塞物时）及出院时VAS 评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组和B 组患者在不同时点VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者术后不同时点VAS 评分比较[分，M(IQR)]

3 护理前后SAS 及SDS 评分

由表3 可知，三组患者护理前SAS 及SDS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。C 组患者护理后SAS、SDS 评分明显低于A 组和B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组和B 组患者护理后SAS、SDS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 三组患者SAS 和SDS 评分比较（±s）

表3 三组患者SAS 和SDS 评分比较（±s）

注：与C 组比较，*P＜0.05。

组别例数SASSDS护理前护理后护理前护理后A 组2054.1±5.840.6±3.8*B 组2053.8±5.240.9±4.0*52.0±5.442.1±4.1*53.2±4.142.5±4.5*C 组2054.3±4.737.4±3.953.7±4.638.6±4.1 F 0.4604.8600.7155.236 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

4 不良反应

由表4 分析可知，三组患者不良发生率分别为45%、35%、10%，具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 三组患者不良反应总发生率的比较（例，%）

讨论

慢性鼻窦炎是临床上常见的耳鼻咽喉科疾病，会对患者的生活、学习、工作造成不良影响[12，13]，是社会、家庭和个人都必须重视的疾病。鼻内镜手术已成为治疗慢性鼻窦炎的一种有效方法，手术过程中会破坏鼻粘膜神经，影响鼻腔鼻窦的结构从而产生疼痛，且术后疼痛较常见[14]。术后疼痛是一种急性疼痛，是机体受到手术创伤后的一种反应[15]。有研究表明女性疼痛与男性相比患病率更高，疼痛持续时间更长[16]，因此，本研究纳入的患者均为女性。围手术期护理服务质量会对慢性鼻窦炎患者的治疗效果产生重大影响[17]，常规护理多以手术配合为目的，采取相应护理措施，侧重手术配合方面，难以完全避免患者个体因素的干扰，而围术期疼痛专项护理的综合策略可明显改善患者术后疼痛及心理状况[8，9]。

本研究结果表明，C 组患者术后6h、24h、72h（拔除填塞物时）和出院时VAS 评分较A 组明显降低，表明疼痛专项护理有效减轻了患者的术后疼痛。疼痛专项护理是一种对引起疼痛的因素进行主动干预，促进患者快速康复的护理方法[18]。通过疼痛专项护理，术前对患者进行堵鼻训练及实施疼痛健康宣教，教授患者多种分散疼痛注意力的方法，与胡丽萍等[8]对鼻内镜手术患者在术前进行堵鼻训练，有效缓解术后疼痛的研究一致。相关报道证实，鼻腔手术与心理困扰存在密切关系[19]。术后抑郁与术后急慢性疼痛具有高度关联性，前额叶皮层和海马体突触连接和多巴胺信号传递会因疼痛而改变，从而引发焦虑抑郁症状[20]。本研究结果显示，C 组患者护理后SAS、SDS 评分明显低于A 组，提示疼痛专项护理有效改善了患者术后心理状态，考虑可能因疼痛专项护理提高了患者对疼痛认知水平，能清晰客观认识术后疼痛，掌握减轻术后疼痛的护理方法，从而缓解其因疼痛产生的紧张、恐惧等相关情绪。

同时C 组患者术后6h、24h、72h（拔除填塞物时）和出院时VAS 评分明显低于B 组，提示输注艾司氯胺酮可减轻鼻内镜术后的急性疼痛。艾司氯胺酮是一种新型麻醉性镇痛药，与氯胺酮药理作用类似，具有麻醉、镇痛、遗忘、抗痛觉过敏、抗抑郁等多种作用[21]，静脉输注艾司氯胺酮可在术后短时间内降低疼痛强度[22]，且可改善全麻术后患者的抑郁状态[23]，现已被广泛用于临床麻醉领域。本研究结果显示，C 组患者护理后SAS、SDS 评分明显低于B 组，笔者认为围术期输注艾司氯胺酮可有效减轻患者术后疼痛，因改善患者疼痛从而明显弱化了焦虑、抑郁情绪。

本研究结果显示，C 组不良反应总发生率明显低于A 组和B 组，表明疼痛专项护理联合艾司氯胺酮静脉镇痛降低术后不良反应总发生率。

综上所述，在慢性鼻窦炎患者行鼻内镜手术治疗中实施疼痛专项护理联合静脉镇痛干预具有良好的临床效果，可有效疏导患者不良情绪，减轻术后疼痛，促进术后康复，降低不良反应发生率，临床应用价值较高。