心房颤动患者口服抗凝药依从性的研究进展

董 环,杨桂伶,王 霞

(航天中心医院,北京 100000)

心房颤动(以下简称房颤)是临床上常见的心律失常,2017年全球有3 757万例房颤患者,新发房颤305万例,28.7万人因房颤死亡[1]。预计至2050年,我国将拥有近900万的房颤患者[2]。房颤导致左心房收缩功能紊乱,左心房腔内血液积聚,增加患者血栓形成的风险。房颤引起的缺血性脑卒中具有较高的病死率和致残率[3]。目前针对房颤患者的治疗主要包括控制心率、转复窦性节律和抗凝治疗,其中永久性房颤患者需要长期接受抗凝治疗[4]。口服抗凝药能够有效预防房颤患者血栓形成,但患者服药依从性的降低直接影响抗凝治疗的效果和安全性,导致患者血栓形成风险增加。目前国内研究显示,房颤患者口服抗凝药的依从性欠佳[5]。因此,提高房颤患者口服抗凝药依从性对改善抗凝治疗效果至关重要。本文就药物依从性的概念、评估方法、口服抗凝药的影响因素和干预策略四方面进行综述,旨在为心房颤动患者口服抗凝药依从行为的管理提供借鉴。

1 药物依从性的概念

药物依从性指患者的行为与医疗保健提供者(HCP)建议的相符程度,包括服药剂量、服药时间以及服药次数三方面[6]。有指南[7]提出,依从性可以分为3个相互关联的阶段:初始阶段、实施阶段和持续性阶段。患者药物依从性的降低可能发生在以上任何一个阶段。

2 药物依从性的评估方法

药物依从性的评估方法包括自我报告和非自我报告两种[8-9]。自我报告法主要采用问卷调查、访谈和服药日记。其中用药依从性问卷(Morisky问卷,MMAS-8)广泛用于评估抗凝药物依从性,该问卷简单快捷,可通过患者自主回忆近期用药情况进行作答。但自我报告法常因间隔时间过久、患者难以准确回忆导致偏差,从而影响药物依从性结果的准确性[8]。非自我报告法主要包括测量血药浓度和药丸芯片法。测量血药浓度虽然结果准确可靠,但由于患者在进行实验室检查前期服药依从性一般较高,易出现“白大衣现象”。药丸芯片法是提前将芯片安放至药丸中,服药后,通过芯片电信号收集服药信息,但这种方式成本较高,芯片稳定性差,目前难以在临床上推广使用[9]。在临床实践中,HCP主要依靠患者自我报告来评估药物依从性,但至今仍然没有一种评估方法作为“金标准”得到普遍认同。

3 房颤患者口服抗凝药依从性的影响因素

3.1 患者相关因素

3.1.1 患者因素

近年研究[10-11]表明,高龄、教育水平是药物依从性的预测因素。健康素养的高低在一定程度上影响患者的健康行为。一项针对心血管疾病患者的研究[12]表明,较高的健康素养与较高的教育水平有关,良好的抗凝药物依从性与更高水平的健康素养有关。Capiau等[13]研究表明,虽然大多患者对抗凝治疗表示出积极的态度,但健忘是房颤患者口服抗凝药依从性差的常见影响因素,提示对容易健忘的患者应采取辅助性的指导措施,可能有助于改善患者口服抗凝药的依从性。房颤患者的家庭支持在一定程度上也影响患者的服药依从性。章培等[14]研究表明,与配偶同住的患者服药依从性显著高于与子女同住的患者,独居老年患者的依从性最差,因此,医护人员应指导和鼓励家属参与口服抗凝治疗的全过程,提高家属对抗凝治疗的重视,从而提高患者的服药依从性。

3.1.2 疾病因素

房颤合并其他疾病是服药依从性的重要影响因素。有研究表明,患者无合并用药和存在癌症病史是患者依从性差的影响因素[15-16]。对于高龄房颤患者,口服抗凝药依从性的疾病相关影响因素主要包括冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等[17]。Hendriks和Hein[18]也表明,阵发性房颤患者的房颤发作持续时间短、症状较轻,易引起患者对抗凝治疗的忽视,导致患者口服抗凝药依从性较差。

3.2 医疗团队相关因素

房颤患者缺乏疾病认知是影响口服抗凝药依从性的原因之一[19]。研究[11]表明,房颤患者从不同HCP接受相互矛盾的疾病信息以及缺乏共同决策,是导致患者服药依从性降低的影响因素。因此,加强对患者和HCP的教育培训,促进跨学科合作,是防止知识差距和信息冲突的潜在解决方案。其次,共享决策有利于提高治疗满意度,改善患者服药依从性,从而减少卒中和出血事件[20]。患者是否参与药物治疗相关决策,是优质医疗保健的决定性因素。据报道[20-21],目前房颤患者的治疗方案基本由医生主导,决策信息的选择主要受医生观点的影响,患者很少参与口服抗凝药物治疗的相关决策,这在一定程度上影响患者的口服抗凝药依从性,未来应逐步将共享决策的理念应用于房颤患者的抗凝治疗和随访工作中。

3.3 治疗相关因素

服药种类和频率可能影响患者的服药依从性。Emren等[22]研究表明,患者服用的药物种类越多,服药依从性越差。Vrijens和Heidbuchei[23]研究表明,与每日口服1 次新型抗凝药物相比,患者每日口服2 次达比加群后,药物的浓度-时间曲线变异度更小。因此,虽然每日1次的给药频率对患者来说更加便捷,但每日2次口服给药方案在患者偶尔忘记服药时,对患者的血药浓度影响相对较小,且抗凝药物血药浓度更加稳定。因此,在研究给药频率对患者依从性的影响时,基于安全性考虑,应关注患者漏服药或多服药等依从性较差情况对患者抗凝药物血药浓度的影响。

3.4 社会相关因素

Dietrich等[24]在新冠肺炎疫情封闭管理期间,针对接受口服抗凝药物治疗的房颤患者进行调查发现,对于以往能够做到90%以上时间均遵医嘱服用药物的患者,封闭管理对患者的药物依从行为基本没有影响;但对于时间依从性低于90%的患者来说,封闭管理会导致患者服药依从性显著下降。

4 改善房颤患者口服抗凝药依从性的策略

4.1 加强房颤知识教育

有效的健康宣教是改善房颤患者口服抗凝药依从性的关键策略[25]。Samaras等[26]针对房颤患者开展了一项全方面的健康教育项目,对照组给予常规护理,干预组为患者提供抗凝治疗方案以及其他方面医疗咨询,发放如不按时服用抗凝药可能产生风险的宣教单、出院后定期进行简短的电话会议从而进行激励性健康教育,研究结果显示,接受干预的房颤患者服药依从性明显提高。有学者[27]为房颤患者发放健康教育手册和日历,内容包括服药依从性的重要性以及依从性差的风险,并要求患者每天服药后在日历上进行标记,结果显示,干预12个月后患者服药依从性显著高于常规护理组。刘美萍[28]研究发现,通过建立微信互动平台,组建微信延续护理小组,定期推送相关教育内容,并及时通知患者复查,能够一定程度上提高患者抗凝药物依从性及定期复诊率。

4.2 应用移动健康技术

随着智能化系统的发展,手机软件和服药提醒装置等辅助工具应运而生,如数字化药箱、手机应用程序、智能提醒系统等。Turakhia等[29]研究表明,利用智能管理平台能够有效改善房颤患者口服抗凝药依从性。智能管理平台包括移动应用程序以及数字化药盒等,用来对依从性差的影响因素给予针对性改善,包括记录患者服用的药物,根据输入的处方信息提醒患者何时服用药物,并在药丸供应不足时提醒患者,以及将患者的依从性数据自动传输到医护人员的平台端。Desteghe等[30]应用远程监测系统提高房颤患者的服药依从性,其中利用带有监测功能的药盒瓶盖监测开关瓶盖的次数,并自动上传至终端服务器,若患者出现连续3次漏服药,医护人员会通过电话提醒,结果显示基于远程监测系统的方法可有效提高患者的服药依从性。

5 结 论

房颤患者口服抗凝药的依从性较低,会直接影响患者抗凝治疗的效果和预后,从而加重社会和经济负担。房颤患者口服抗凝药的依从性与患者相关因素、医疗团队相关因素、治疗相关因素以及社会相关因素有关,但目前研究结果不一致,同时研究结果受地域差异、文化差异以及样本量的限制,因此需要深入分析符合国情的房颤患者口服抗凝药依从性的影响因素。此外,今后需要进一步关注制订个性化、行之有效的干预策略,开展以理论为基础的行为干预方案,提高房颤患者的口服抗凝药依从性,从而改善治疗效果和减少并发症的发生。