侧方扩散反应在面肌痉挛疾病中的应用进展

陈阳 尹都 陈浪 李宇 陈俊

长江航运总医院神经外科 湖北省武汉市 430000

侧方扩散反应（lateral spread response,LSR）又称为异常波反应，为面肌痉挛类疾病的特征性电生理反应。面肌痉挛患者的一大特点是能诱发出侧方扩散反应。LSR 被定义为刺激面神经的一条分支时，在另一支的支配区可以监测到异常的肌肉动作电位。1950 年Magladery 和McDougal[1]第一次将逆向激活运动神经元产生的后发肌电反应命名为F 波。后来的学者们将F 波广泛应用于外周神经运动神经元神经功能障碍的诊断中[2-4]。1979 年Auger[5]通过刺激眶上神经在颌肌引出了异常肌电反应，即后来改称LSR。1984 年Nielsen[4]在给面肌痉挛患者做瞬目反射时，发现了颏肌联动反应，推测面神经纤维存在异常交联，触发了LSR。从此开始了对侧方扩散反应临床意义的研究。

LSR 基本原理分析

LSR 有以下几个特点：(1)触发性，即电流刺激面部特定部位，可以诱发面部肌肉的抽搐。(2)易逝性，术中解除面神经受压迫后，大部分患者LSR 可立即消失，同时手术治愈率高达95%[6]。(3)联动性，表现为眼轮匝肌、口轮匝肌和颏肌可同时出现抽动。(4)进展性，早期抽动多从眼轮匝肌开始，后扩展到口轮匝肌，甚至颈阔肌[7]。

Gardner 和Sava[8]1962 年在19 例面肌痉挛患者的手术中发现有7 例面神经被小脑前下动脉或内听动脉血管压迫。1977 年前后，国外学者通过进一步的临床观察认为动脉和静脉压迫均可引起面肌痉挛[7,9-10]。面肌痉挛也可出现在肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、基底动脉延长综合征，这类疾病约占0.4%～2.2%[11]。

针对LSR 的特点和术中发现，学者们提出了产生LSR 的以下两种假说：(1)外周血管压迫假说[4,12]。面神经根出脑干区（REZ 区）神经轴突，在血管压迫下产生了新的突触连接，导致了LSR 的产生。此种假说认为血管压迫神经，使得局部神经脱髓鞘[13]。这种假说可以解释动作电位异位传播的问题，也可以解释术后症状立刻消失的问题，但无法解释产生动作电位的原因。临床中经常见到血管和神经伴行或挤压的情况，但并不是所有神经受压迫都会出现症状[14]。(2)面神经核（运动神经元）高兴奋性假说。血管压迫持续刺激下出现了面神经核兴奋性升高，呈现易激惹状态，在受到轻微刺激下就能引发电冲动，引起面部抽动。Møller[15]和Wilkinson 等[16]推测面神经的高兴奋性是产生LSR 的原因，面神经核在受到逆向电刺激时可激活休眠的面神经核运动神经元，从而产生爆发性的电位冲动，可以沿交联的神经元轴突向外周传递，见图1。Møller 等[17]报道了1 例舌下神经引起的偏舌痉挛，并引出了异常肌电反应，其潜伏期为40 ms，持续50 ms，术中减压后消失。这种异常波的存在也体现了舌下神经核的高反应性。而面肌痉挛LSR 一般出现在10 ms，可以持续100 ms 或更长。由于在临床中经常见到面神经受挤压，但却没有临床症状的情况，Moller 等[7,9-10]推测面神经运动核在这种交联传播中也起到了重要作用。

图1 LSR 和F 波的原理图

LSR 常见测量方法

术中电生理监测的方法有多种，其中F 波和LSR可以在不影响术者的情况下，提供神经的功能信息，对术中监测帮助较大[18]。临床中目前使用LSR 较多。

面神经分为五支，为颞、颧、颊、下颌缘、颈支，见图2。常规LSR 是通过术中刺激面神经颧支，刺激强度为3～20 mA，在其它支可记录到10 ms 左右潜伏期，持续时间约10～20 ms，波幅在50～200µV的动作电位，其后放电可以持续到100 ms。刺激电流一般采用单次0.2 ms 的方波。一般来说，刺激部位选择在颧弓中点上下（耳屏前3 cm），记录电极置于颏肌最容易引出，见图2。在约50%左右的患者中，通过刺激其下颌缘支，眼轮匝肌也可记录到LSR，见图2。

图2 面神经分支及LSR 刺激部位

LSR 和F 波有所不同，LSR 经常具有一个恒定响应和后放电，而F 波没有，并且正常情况下潜伏期稍长，面肌痉挛患者两者潜伏期基本相同[19]，见图3。Møller 等[17]观察到LSR 的后放电现象经常出现在LSR 后面100 ms 以内，呈现为一个波幅较小的动作电位。

图3 F 波及LSR 波形示意图

LSR 的测量方法不同，记录到的潜伏期不同，但一般都在10 ms 左右，刺激所需的强度约为5～20 mA。Hale 等[20]的测量方法为刺激颞支（耳屏前1～2 cm，间距1 cm），通过记录颏肌和口轮匝肌得到潜伏期为10 ms 左右。Ishikawa 等[19]测量得出F 波平均潜伏期为12～15 ms，刺激部位在下颌骨底部，茎乳孔前方10 cm 处，记录电极在颏肌，LSR 的潜伏期也在10 ms 左右。Nielsen[4]术前刺激颧支，记录颏肌，潜伏期为（9.0±1.04）ms ；刺激下颌缘支，记录眼轮匝肌，潜伏期（9.3±1.0）ms。El Damaty 等[11]采用刺激强度为5～20 mA，术中LSR 潜伏期（10.1±0.82）ms。

影响LSR 的原因

多种麻醉药对LSR 有影响，特别是肌松剂可导致LSR 诱发失败[21]。建议术中行LSR 监测时尽量不使用肌松药，或仅在麻醉诱导阶段使用。肌松药是神经肌肉接头阻滞剂，主要包括罗库溴铵和阿曲库铵，主要原理是通过与乙酰胆碱作用，引起肌肉松驰，在麻醉诱导阶段有利于气管插管的进行，减少肌肉抵抗。中效肌松药代谢时间在半衰期约45 min。

地氟醚之类的中枢抑制性吸入麻醉药可以抑制43%的LSR 波幅。地氟醚代谢半衰期一般要20 min。直接证据证明神经电冲动信号来源于中枢，与神经肌肉接头无关，与面神经无关。地氟醚对外周无影响，对中枢突触传递有影响[22]。

术前需停用地西泮、卡马西平等药物，可能影响LSR。地西泮能延长LSR 的潜伏期[23]。

F 波

F 波是面神经核在受到经面神经逆行传导的电刺激后产生兴奋，并再次沿着面神经轴突顺行传导至肌肉而产出的肌电动作电位[24]。见图1。F 波在临床中多反应运动神经元的兴奋性[25]。

Zappia 等[26]通过对正常人不同运动神经的F 波描记，将最佳参数定为：刺激时长2 ms；波幅为直接刺激引出的M 反应的30%；同心圆针记录；10 个连续刺激为一组，记录电极置于降口角肌，刺激电极置于乳突，测得F 波潜伏期为（13.9±2.5）ms。李健东等[27]测量得出面神经F波平均潜伏期为（16.28±1.68）ms，时程（4.83±1.18）ms 刺激部位为下颌缘支，记录部位为同侧口角。Wedekind 与Klug[28]测得F 波平均潜伏期为（10.87±0.94）ms，刺激部位为面神经颧支近端，记录电极在鼻翼，刺激强度为3～5 mA。

Ishikawa 等[19]通过比较面神经F 波和LSR 的潜伏期、波形，认为LSR 就是一种由于神经核兴奋性增强后出现的放大的F波。由于F波的波幅变化太大，面肌痉挛手术中不常用。

LSR 的临床意义

因为面肌痉挛并不是一个危胁生命的疾病，所以明确诊断，并且减少手术的并发症非常重要。而LSR 是面肌痉挛疾病的特征性电生理反应。术前行电生理检查时，LSR 阳性对面肌痉挛的诊断具有重要作用[11,29]。面肌痉挛患者术前LSR 的出现概率约为90%[30]。

在面肌痉挛的手术中，LSR 也能够为责任血管的判断提供客观证据。术中LSR 的消失和明显的压迫解除是手术成功较为可靠的指标[31]。有部分面肌痉挛患者在剪开硬膜的时候LSR 就会消失。有部分面肌痉挛患者，在放脑脊液时LSR 会消失，多数在分离责任血管后，LSR 消失。如果LSR 不消失，需对责任血管进行仔细梳理，可以借助神经内镜的帮助[11,32]。微血管减压术中，血管对神经的压迫解除后，大约有80%的患者LSR 消失，这些患者中有93%～95%术后症状消失。术中LSR 未消失的患者中，也有67%的成功率[25]。Hale 等[20]认为无论哪支LSR 不消失，都需要提醒术者进一步探查责任血管。LSR 术中就消失的患者，术后面肌痉挛恢复的几率高4.2 倍[32]。

Kiya 等[33]观察38 例患者中，只有23 例LSR在术中消失，其它患者在术后3 个月内LSR 消失，认为面肌痉挛症状的恢复时间与面神经的高反应性恢复及面神经的微损伤恢复有关，并且还发现老年人LSR 更容易消失。23 例在术中LSR 消失的患者中，有2 例术后仍存在轻度的面部抽动，而术中LSR 未消失的17 例患者中，有10 例术后面部抽动已经消失。所以认为LSR 仅能用于术中确定减压，不能作为预后的判断。有学者认为面部联带运动或疱疹后面肌痉挛术后效果差[11]。

结 语

LSR 作为一种比较特殊的神经电生理反应，其产生机制需要人们进一步深入探讨，许多相关的研究能为此提供重要的支持。本文就LSR 产生的机制及相关研究进展进行了一定的概括和整理。外周血管压迫假说和面神经核高兴奋性假说之间可以相互补充，共同解释LSR 产生的原因。随着影像学和电生理学科的进一步发展，将来或可能提出更可靠的模型，更加准确地监测责任血管，促进面肌痉挛患者的诊断和治疗。