经阴道三维超声输卵管造影和X线子宫输卵管造影在输卵管通畅性评价中的应用

殷 茵,朱代玉,袁超燕*

1.湖北民族大学医学部(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族大学附属民大医院妇科(湖北 恩施 445000)

全世界10%～15%的夫妻患有不孕症而难以生育[1]。输卵管疾病是女性不孕症的主要原因之一,目前我国已开展的输卵管通畅性检查术有:输卵管通液术、X线子宫输卵管造影、超声子宫输卵管造影、多层螺旋CT子宫输卵管造影、磁共振子宫输卵管造影及腹腔镜下输卵管通液术[2]。输卵管通液术是应用历史最久的输卵管通畅性的检测方法,但其对女性输卵管性不孕症的诊断主要依赖于检查者推注试剂时的手感,因此其诊断具有较强的主观性和高误诊率。近年来随着医学技术的精进,传统的输卵管通液术已应用较少。多层螺旋CT子宫输卵管造影、磁共振子宫输卵管造影均因其价格昂贵且磁共振检查耗时较多,也难以作为一线输卵管通畅性筛查手段广泛推行。腹腔镜下输卵管通液术是评估输卵管通畅性的“金标准”,但该术式因其检查的有创性而常常作为评估、治疗输卵管性不孕症的最终手段而不是一线筛查手段应用于临床实践中。综上,目前临床中筛查输卵管性不孕症最常用的手段当属X线子宫输卵管造影及超声子宫输卵管造影。但目前仍然缺乏充分的证据对比研究这两种造影方法在输卵管畅通性评价中的应用。因此本文对142例疑似输卵管性不孕症患者实施X线子宫输卵管造影(X-HSG)检查或经阴道三维超声子宫输卵管造影(3D-HyCoSy)检查,针对这两种造影术在女性输卵管通畅性中的应用、不良反应及造影术后自然受孕率进行对比研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020年2月-2021年4月湖北民族大学附属民大医院就诊行3D-HyCoSy或X-HSG的142例疑似输卵管性不孕症患者。纳入标准[3]:①月经周期、激素水平正常,疑因输卵管病变而不孕者;②无子宫或双侧附件切除病史者;③自愿参与研究并签订同意书者。排除标准:①因配偶原因不孕的患者;②罹患生殖系统恶性肿瘤者;③患有女性生殖系统炎症者;④碘试剂过敏者;⑤未得到良好控制的其他系统疾病患者(糖尿病、肾病、肝硬化等);⑥体质量指数(BMI)超过35kg/m2患者;⑦因紧张等个人因素无法配合而未能完成子宫输卵管造影术者。均签署相关知情同意书。以检查方式不同分为经阴道三维超声子宫输卵管造影组(3D-HyCoSy组)和X线子宫输卵管造影组(X-HSG组),每组各71例,两组一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2方法两组患者在输卵管造影术检查前30min均予硫酸阿托品注射液(安徽长江药业有限公司,国药准字H34021900,规格:1mL:0.5mg)0.5mg肌注解痉,尽可能降低输卵管假性阻塞及术中、术后人流综合征的发生。所有检查均在患者月经完全结束后和排卵期前进行。X-HSG组嘱患者检查前排空膀胱取截石位,常规消毒患者外阴及阴道后排空通水管内气体,将“子宫造影通水管”缓慢插入患者宫腔,并将2mL生理盐水注入气囊中使气囊膨胀固定在宫颈管处防止脱落。使用DR数字胃肠机(Simens)在X线透视辅助下将20mL碘海醇注射液(通用电气药业有限公司,生产批号YBH00982017,规格:50mL:17.5g)缓慢注入宫腔内,观察子宫及输卵管形态,造影剂充分进入子宫及输卵管暂未进入到盆腔时摄片1张。造影剂注入过程中注意观察宫腔和输卵管的充盈情况,充盈满意时摄片1张,后待造影剂进入盆腔后摄片1张,以了解盆腔内造影剂的弥散情况。3D-HyCoSy组检查前准备工作及通水管插管操作均同上述X-HSG组。使用配备有3D经阴道探头(6-12MHz)和2D腹部探头(2～7MHz)的彩色超声诊断仪(Simens)进行经阴道三维超声检查。将注射用六氟化硫微泡(Bracco Suisse SA,国药准字J20180005,规格:59mg)与3mL无菌生理盐水混合成3mL的混悬液,加入无菌生理盐水混合成20mL造影剂。注入造影剂后详细记录动态容积数据,以此评判输卵管通畅性。先利用2D腹部探头检查盆腔生殖器官情况,后用3D经阴道探头容积扫描,最后取出通水管,于造影模式下按容积成像对宫腔的形态予以判断。患者均在输卵管造影检查1个月后且患者月经结束3～7d内进行腹腔镜下输卵管通液术。常规行术前检查排除手术禁忌证。先于全麻下行腹腔镜探查术探查子宫及双侧附件大小、形态等,后与X-HSG组同法插入子宫通水管,缓慢向宫腔内推注美兰液体,利用腹腔镜观察美兰液体于输卵管中充盈及流出情况。

1.3观察指标两组接受造影术检查1个月后均由同一手术团队行腹腔镜下输卵管通液术,以腹腔镜下输卵管通液术的诊断作为金标准,分别比较两种造影术诊断结果与腹腔镜下输卵管通液术诊断结果的一致性,准确度=检测正确的输卵管条数/总检测的输卵条数×100%,特异度=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%,敏感度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%,输卵管检测结果为通而不畅阻塞为阳性,检查结果为通畅者为阴性。两种造影术术后均留观30min,密切观察有无阴道流血、疼痛、恶心呕吐、低血压等不良反应的发生。术后电话随访患者的自然妊娠情况,统计造影后两组患者3个月、6个月、9个月、12个月的累计受孕人数。

1.4输卵管通畅性标准输卵管造影术的诊断标准[4]:①输卵管通畅:造影剂显影效果良好,造影剂自输卵管向盆腔弥散量较多。②输卵管通而不畅:造影剂于输卵管中呈现充盈状态,但局部输卵管区域的造影剂呈凝集状态,弥散不均。③输卵管不通畅:输卵管完全不显影或只有极少一部分能够显影或盆腔内未发现造影剂弥散。

腹腔镜下输卵管通液术的诊断标准[5]:①输卵管通畅:向宫腔内推注美蓝液体时未感阻力,输卵管无明显膨胀,腹腔镜下可见美蓝液体自输卵管伞端顺畅流出。②输卵管通而不畅:向宫腔内推注美蓝液体时可感阻力,腹腔镜下仅可见少量美蓝液体自输卵管伞端流出。③输卵管不通畅:美蓝液体向宫腔内推注时阻力大,腹腔镜下见输卵管伞端无美蓝液体流出,阻塞严重者美兰液体甚至可顺输卵管逆流回宫腔。

2 结果

2.1输卵管评价结果比较两组各71位患者、142条输卵管通畅性检测结果见表2。3D-HyCoSy的准确度、特异度、敏感度均高于X-HSG,其中两组造影术的准确度、敏感度差异有统计学意义(P<0.05),特异度差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 两组输卵管通畅性造影结果比较(n=142)

表3 两组造影术诊断结果准确度、特异度、敏感度比较(n=142,%)

2.2两组患者造影术中、术后不良反应发生率比较

两组在恶心、呕吐、阴道流血、低血压方面的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);3D-HyCoSy组疼痛发生率低于X-HSG组(P=0.001),见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n=71,n(%)]

2.3两组接受造影术后的自然受孕率比较自接受造影术后3～12个月期间进行随访,3D-HyCoSy组71位患者术后3个月,6个月、9个月、12个月自然受孕率分别为29.58%、69.01%、87.32%,均高于X-HSG组(P<0.05),见表5。

表5 两组造影术后自然受孕率比较[n=71,n(%)]

3 讨论

本研究以腹腔镜下输卵管通液术的检查结果作为判断输卵管通畅性的“金标准”,将X线和超声造影结果分别与之对比发现,X-HSG对不孕症患者输卵管通畅性诊断的准确度、特异性、敏感度分别为88.73%、97.18%、81.43%,而TVS 3D-HyCoSy的准确度、特异性、敏感度分别为95.77%、98.63%、92.75%。由此可见,与X-HSG相比,超声子宫输卵管造影在输卵管通畅性诊断中的有效性与可行性更高,超声子宫输卵管造影与腹腔镜下输卵管通液术检查的诊断结果差异性更小。究其原因,可能是经阴道TVS 3D-HyCoSy采用了立体实时三维成像技术,该技术的使用提高了显像信号的信噪比[6],并可以动态实时地观察人体组织中的微血管灌注信息,从而提高了输卵管阻塞的检出率和识别率。造影剂进入宫腔与输卵管时,经阴道TVS 3D-HyCoSy能够全过程地实时、清晰地显影,可更加准确地评估输卵管通畅情况。另外经阴道3D子宫输卵管超声造影检查可更为清晰地观察输卵管局部区域的狭窄及阻塞状况,还能够对输卵管有无器质性病变等情况进行判断,继而有效提升了检查的准确度、特异性、敏感度。

本研究显示,与X-HSG相比,经阴道3D-HyCoSy检查疼痛发生率较低,这一结果与国内其他学者所做研究结果相似[7]。仅从安全性方面考虑,注射用六氟化硫微泡造影剂或许可以取代碘油造影剂[8]。

另外术后随访患者自然妊娠情况显示,术后3月、6月、9月、1年患者的自然妊娠率经阴道3D-HyCoSy均高于X-HSG(P<0.05)。分析原因可能与六氟化硫微泡相较于碘海醇可停留于输卵管中的时间更长[9],对输卵管黏连阻塞部分的冲刷效果更佳甚至可起到少许治疗效果有关[10]。

综上所述,在子宫输卵管造影术应用于输卵管通畅性的评价中,与X-HSG相比,经阴道3D-HyCoSy的应用价值更高,具有更高的准确度、特异性、敏感度,更低的不良反应发生率,更好的助孕效果。但本文仍存在一些局限性,如未统计两种造影术对辅助妊娠妇女受孕率的影响,根据本研究造影术后随访结果显示,相当一部分妇女术后选择了试管婴儿等人工辅助生殖技术,局限之处有待改进。