脑卒中患者住院期间静脉血栓栓塞症发生率及影响因素

李欢欢 朱玉婷 朱欢欢

1）江苏省人民医院，江苏 南京 210000 2）南京溧水区中医院，江苏 南京 210000 3）南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210000

脑卒中是老年人高发的脑血管疾病，多数患者因症状严重需长期卧床、活动受限，加之脱水、肥胖、既往病史等，引起静脉回流障碍，诱发静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），成为脑卒中患者的常见并发症［1］。VTE 包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。研究发现，若不予以任何干预，卒中发生后2周内VTE发生率可达30%～80%，而早期并发VTE被证实是卒中发病后3个月内预后不良的危险因素［2］，但目前VTE 尤其是PE 对预后的负面影响常被低估。深静脉血栓脱落后随血液游走而进入肺动脉，引起PE造成胸痛、咯血，甚至死亡。脑卒中并发DVT的患者中50%～60%会进展为PE，而PE引起的死亡在脑卒中患者总病死率中占25%～35%。目前临床对脑卒中患者并发VTE 的治疗方案有限，多在脑卒中治疗基础上使用抗凝药物，治疗效果并不理想，且使用抗凝治疗虽能一定程度上降低VTE 发生率，但其益处也会被颅外出血所抵消。基于此，通过早期干预增加静脉血液回流对预防VTE有更重要临床意义。研究表明，20%～70%的脑卒中患者VTE缺乏明显临床症状，如何早期识别脑卒中患者VTE的危险因素成为当前研究热点［3-4］。本研究分析96例脑卒中患者住院期间VTE 发生率及其影响因素，以期为患者VTE的早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取江苏省人民医院急诊科2019-07—2022-07收治的96例脑卒中患者，研究获得医院伦理委员会批准（审批号：2019-sa-102）。纳入标准：（1）符合WHO 脑卒中诊断标准；（2）年龄＞18 岁；（3）住院时间＞3 d；（4）无明确下肢深静脉血栓史。排除标准：（1）临床资料不完善者；（2）伴严重凝血障碍或影响凝血障碍的疾病者。

1.2 方法

1.2.1研究分组：根据住院期间是否发生VTE 进行分组，发生VTE 的患者纳入VTE 组（n=26），未发生VTE的患者纳入非VTE组（n=70）。VTE包括DVT和PE。①DVT：参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第3 版）》［5］中DVT 诊断标准，经多普勒血管超声或静脉造影确诊。②PE：参考《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［6］中PE 诊断标准，并经肺动脉造影、磁共振肺动脉造影确诊。

1.2.2 临床资料：比较VTE 组和非VTE 组的临床资料，包括一般资料（性别、年龄、体重指数）、既往病史及个人史（高血压、糖尿病、冠心病、长期卧床、卒中史、吸烟史、饮酒史）、疾病与治疗情况［卒中类型、美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分、合并肺部感染、合并尿路感染及抗栓药、活血化瘀类药、脱水剂、溶栓、丁苯酞氯化钠注射液使用情况、股静脉穿刺/置管、下肢肿胀］、入院后实验室检查结果［C反应蛋白（CRP）、血红蛋白、血小板计数、白蛋白、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、纤维蛋白原、D-二聚体（D-D）］。采用多因素Logistic 回归分析脑卒中患者住院期间VTE的影响因素。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 进行统计分析，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，采取独立t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VTE 发生率96 例脑卒中患者中26 例（27.08%）患者发生VTE，纳入VTE 组，其余70 例纳入非VTE 组。2 组体重指数、高血压、糖尿病、冠心病、卒中史、卒中类型、合并肺部感染与尿路感染、使用抗栓药、溶栓、活血化瘀类药、丁苯酞氯化钠注射液、血清CRP、血红蛋白、血小板计数、白蛋白、TG、TC、HDL-C、LDL-C、纤维蛋白原水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。VTE 组年龄、NIHSS 评分、血清D-D 水平、女性、长期卧床、吸烟史、既往VTE 史、使用脱水剂、股静脉穿刺/置管、下肢肿胀的占比高于非VTE组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 VTE单因素比较Table 1 Comparison of single factor for VTE

2.2 多因素分析以单因素比较中有统计学意义的变量作为自变量（赋值见表2），以VTE 作为因变量（发生VTE=1，未发生VTE=0）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄、NIHSS 评分、血清D-D、长期卧床情况、既往VTE史、股静脉穿刺/置管、下肢肿胀

表2 自变量赋值Table 2 Assignment of argument variables

是脑卒中患者住院期间VTE 的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 VTE多因素分析的回归参数Table 3 Regression parameters of multi-factor analysis of VTE

3 讨论

脑卒中患者往往需接受长时间治疗，住院时间较长，期间易出现各种并发症，其中VTE为常见并发症之一，对预后造成不利影响［7］。研究发现，VTE 在卒中发生后的次日即可出现，其中发病后1 周内是VTE 出现的高峰期。因此，积极分析脑卒中患者住院期间VTE的影响因素对于早期进行针对性干预有重要参考意义［8］。

本研究通过单因素比较及多因素Logistic 回归分析，证实年龄、NIHSS 评分、血清D-D、长期卧床情况、既往VTE史、股静脉穿刺/置管、下肢肿胀是脑卒中患者住院期间VTE 的影响因素（P＜0.05）。（1）年龄：年龄越高，患者住院期间发生VTE 的风险越高（P＜0.05），分析原因，年龄较大者机体功能减退，抗凝血物质消耗速度快于促凝血物质，加速血栓形成，因此VTE 风险更高。此外，老年人群肌肉泵功能降低、血管弹性差、血液处于高凝状态也是造成VTE风险增加的原因之一［9-10］。（2）NIHSS 评分：NIHSS 评分越高，卒中患者神经功能缺损越严重，机体功能恢复越差，在吞咽、肢体活动等方面存在越明显的障碍，容易造成患者水分摄入减少、血容量不足，不利于肌肉泵血功能，是VTE 增加的主要原因［11-12］。（3）血清D-D：血清D-D 水平越高，患者VTE 风险越大。正常状态下，血清D-D 水平较低。当机体出现血小板过度聚集、纤溶系统被破坏时，血管内会出现凝血异常，血清D-D水平升高，促进血栓形成，因此血清D-D是血栓形成和溶栓活性的间接标志物［13-14］。研究发现D-D 属于降解产物的最小片段，血栓形成初期即显示出突出的特异性，在脑卒中患者发病及VTE 中均发挥重要作用，可作为重要标志物对VTE 进行诊断和预测［15-16］。（4）长期卧床：长时间卧床者通常血流缓慢、血液黏稠度高，白细胞黏附能力增加，激活凝血系统并造成凝血因子增多，加重血液高凝，促进血栓形成。同时，长时间卧床对局部血管造成持续性压力，使血液回流受到影响，且下肢肌力会逐渐下降，肌肉泵作用减弱，促进血栓进一步形成［17-18］。（5）既往VTE史：有既往VTE史的患者通常血管受到一定损伤，容易呈硬化状态，血管内皮修复功能下降，更容易出现再次血小板堆积，促使血栓形成［19-20］。（6）股静脉穿刺/置管：急性脑出血患者通常病情变化快，常需随时进行抢救，因此多通过股静脉穿刺/置管确保抢救效率，同时也方便行静脉营养、输液等。脑梗死患者住院期间需长时间静脉输液治疗，部分患者还需经股静脉溶栓，因此，无论是脑出血还是脑梗死患者的治疗，必要时都会行股静脉穿刺/置管。股静脉属于外周静脉，口径细长、分支丰富、静脉瓣较少，周围缺乏深筋膜等坚硬组织，通常血流速度慢，加之股静脉穿刺/置管容易损伤血管内皮细胞，造成血小板的黏附和聚集，使血液积聚，同时血管损伤促进肿瘤坏死因子、组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂的分泌，释放炎性介质激活凝血系统，加重血液高凝，促进血栓形成［21-22］。（7）下肢肿胀：下肢肿胀患者VTE 发生风险是无下肢肿胀患者的2.933 倍（95%CI：1.357～6.339），分析原因，下肢肿胀往往提示下肢血液回流受阻、淤滞，影响下肢血流动力学，使肌肉难以有效挤压深静脉血管，血液长时间呈低剪切速率及低流率状态，血流减慢，血液黏度增加，从而增加VTE风险［23-24］。也有研究认为，高血压、吸烟史等也是脑卒中患者VTE 的影响因素，但本研究中上述两个因素并未入选VTE 影响因素，考虑与所分析人群的血压升高幅度、吸烟频率及时间等不同有关，后续有待扩大样本量及纳入更多变量进行细化的亚组分析，以提高结论的科学性[25］。

脑卒中患者住院期间VTE的发生与年龄、NIHSS评分、血清D-D、长期卧床、既往VTE史、股静脉穿刺/置管、下肢肿胀等因素有关，可结合上述因素对高危患者进行早期干预及防治，以降低VTE风险。