首发脑卒中患者心理痛苦轨迹及影响因素的纵向研究

张 会 李月华

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

脑卒中是全球范围内最常见的疾病之一，其发病率随年龄增加而增加［1］。WHO数据显示，全球每年约有1 700万人患脑卒中，其中大部分是缺血性脑卒中［2-3］。脑卒中可能导致多种症状和严重后果，包括偏瘫或瘫痪、失语或语言障碍、认知障碍、情绪和行为变化，严重影响患者生活质量［4-5］。脑卒中患者通常会因某些身体功能受损感到自卑、无助和沮丧，因此其危害不仅在于影响患者的身体状态，还会对患者的心理状态产生影响，形成应激反应［6］。目前，脑卒中患者的躯体康复已经得到医护人员的高度重视，制定一系列的躯体康复方案，但心理康复关注不足［7］。本研究旨在通过分析脑卒中患者的心理痛苦影响因素，为脑卒中患者的心理康复护理提供措施依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料将2022-01—2023-01于郑州市某三甲医院就诊的242例首发脑卒中患者纳入研究，纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［8］中急性缺血性脑卒中的诊断标准，首次发病；（2）年龄≥18岁；（3）神志清楚，依从性好；（4）签署知情同意书并获得医院伦理委员会审批。排除标准：（1）有认知障碍及精神病史；（2）短暂性脑缺血发作患者；（3）合并心肝肾等器官的功能障碍；（4）合并恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集过程：本次研究为前瞻性研究，分别在患者出院后1个月、3个月、6个月进行随访。样本量根据单组重复测量设计样本含量估计表，每次研究对象重复测量3 次，平均相关系数r=0.50，f=0.14，α=0.05，确保1-β=0.8，需要样本量141例。由于本研究探索心理痛苦轨迹的影响因素，根据多因素分析对样本量的要求，样本量至少为方程中自变量的5～10倍，本研究涉及自变量32个，则样本量至少为160例，考虑到一定的失访率，再结合实际情况，本研究共纳入患者242 例。研究者根据研究目的查阅患者病历资料，对符合研究标准的患者进行访谈，告知本次研究的目的和方法及后续随访安排，患者自愿参与并签署知情同意书。随访采用电话预约及上门相结合的方式，于患者出院后1 个月、3 个月、6 个月进行。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般资料调查表：根据研究目的，查阅相关文献，研究者自行设计，纳入条目：年龄、性别、教育程度、有无子女、工作状态、医疗支付方式、家庭人均月收入等。

1.2.2.2 疾病相关资料调查表：在神经内科医师指导下，由研究者自行设计，内容包括：脑卒中严重程度（NIHSS评分）、吞咽功能（洼田饮水试验评分）、发病到就诊时间、溶栓/取栓、住院期间是否接受功能锻炼、脑卒中家族史、体重指数、慢性病、出院去向、照顾类型等。

1.2.2.3 心理痛苦温度计：采用心理痛苦温度计（distress thermometer，DT）［9］测量患者在这3 个时间点的心理痛苦水平。DT 为单项目的评分工具，分数0～10分，0分为无痛苦，10分为极度痛苦，4分以下提示为正常的心理波动，≥4 分提示为中重度的心理痛苦。此量表重测信度为0.843，信度较高。

1.3 质量控制（1）增强调查问卷设计的合理性，科学选择调查工具。（2）研究者调查前做好充分准备，筛选合适病历，熟悉掌握脑卒中诊疗流程及相关专业知识。在神经内科医师、心理医师的培训和指导下设计并熟练掌握问卷调查内容和操作流程。（3）问卷调查时形成良好的氛围。耐心解答患者问题，对于不能写字的患者，大声朗读问卷内容并准确记录。调查后发现漏项及时补齐。（4）严格把握随访时间点，严格按照脱落标准记录数据，多人核对记录，在统计学专家指导下准确分析结果。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料满足正态分布，用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料百分率（%）表示，采用χ2检验。采用Logistic回归分析人口社会学资料、疾病相关资料对心理痛苦轨迹的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口社会学资料242 例患者出院后1 个月失访18例，出院后3个月失访15例，出院后6个月失访9 例，失访率17.40%，共200 例患者全程参与研究。研究对象以男性居多，占74.00%，年龄（63.46±8.36）岁。高中及以上学历者39 例（19.50%），180 例（90.00%）患者有子女，在职患者58 例（29.00%）。188例（94.00%）患者医保支付诊疗费用，家庭人均月收入≤5 000元者55例（27.50%）。

2.2 疾病相关资料研究对象的疾病相关资料见表1。

2.3 心理痛苦轨迹本研究首发脑卒中患者的心理痛苦得分从出院1 个月（5.35±0.74）、出院后3 个月（4.78±0.88）、出院6 个月（4.57±0.64）存在一定的降低趋势，根据DT 评分评估，将患者分为3 种类型，即无心理痛苦76 例，持续型心理痛苦36 例，心理痛苦降低型88例。见表2。

表2 不同心理痛苦类型脑卒中患者DT变化情况 （±s）Table 2 DT changes in stroke patients with different types of psychological pain （±s）

表2 不同心理痛苦类型脑卒中患者DT变化情况 （±s）Table 2 DT changes in stroke patients with different types of psychological pain （±s）

组别无持续型降低型n 76 36 88出院后1个月3.18±0.34 6.26±0.65 5.65±0.46出院后3个月3.02±0.52 6.15±0.55 4.66±0.52出院后6个月2.65±0.41 6.09±0.46 4.12±0.44

2.4 首发脑卒中患者心理痛苦多因素Logistic 回归分析将患者的人口社会学资料和疾病相关资料作为自变量进行赋值，将心理痛苦作为因变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，年龄、文化程度、工作状态、有无人照顾、吞咽障碍是脑卒中患者心理痛苦的主要影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 首发脑卒中患者心理痛苦多因素分析Table 3 Multivariate analysis of psychological distress in patients with first-onset stroke

3 讨论

缺血性脑卒中是指大脑血液供应突然中断或减少导致的脑血管病变，其是脑血管疾病中最常见的类型，占所有脑卒中病例的80%～85%［10］。缺血性脑卒中可由多种原因引起，最常见的原因是血栓形成或栓塞［11］。治疗方法包括溶栓治疗、抗凝治疗、血管扩张药物等。这些治疗方法可通过恢复脑血液供应来限制进一步的脑损伤［12］。心理痛苦是指人们在心理层面上经历的痛苦、困扰或不适，包括各种情绪和精神上的痛苦，如焦虑、抑郁、愤怒、孤独、绝望等。研究表明，脑卒中后患者的注意力下降、记忆力差、烦躁和易怒等情绪会降低其治疗配合度，且长时间的消极情绪和抑郁症状不利于疾病的康复和日常生活能力的恢复，更严重的是会增加患者的自我排斥感，患者心理痛苦状态进一步加重［13-14］。

本研究显示，年龄、文化程度、工作状态、有无人照顾、吞咽障碍是脑卒中患者心理痛苦的主要影响因素。多项研究表明，年龄越小其心理痛苦程度越严重［15-16］，这可能是因为现今社会年龄小普遍受教育程度越高，其对疾病的认知程度也较高，对疾病转归的敏感度较高，更明白脑卒中带来的躯体功能障碍对其生活、工作及社会关系的影响，更多的年轻患者要同时承担赡养老人和照顾家庭的责任，压力更大，因此其心理痛苦程度也较重［17］。文化程度高的患者其心理痛苦程度越低，可能是因为文化程度越高越容易接受新鲜知识，能够更好地配合治疗，从而减轻心理痛苦［18］。工作状态也是影响脑卒中患者心理痛苦的重要因素，这也是因为在职患者因担心病情影响工作，担心无法重返职场，从而无法承担养家糊口的责任，因而心理痛苦程度较严重［19-20］。有人照顾的脑卒中患者心理痛苦程度较无人照顾者轻，原因可能是家人朋友的陪伴可以给予患者心理上的温暖，情感支持和帮助可以让患者尽快适应疾病带来的一系列变化，减轻患者的孤独感、失落感，减轻心理负担［21］。吞咽障碍患者由于最基本的生存技能丧失，一部分患者需要“鼻饲”，异物的携带让患者感觉自己“不正常”，对患者造成极大的不良心理暗示，还会引发抑郁、暴躁等各种不良情绪［22-24］。

首发脑卒中患者心理痛苦发生率较高，患者呈现不同的心理痛苦轨迹，年龄、文化程度、工作状态、有无人照顾、吞咽障碍是影响患者心理痛苦的主要因素，临床工作中应根据危险因素进行个性化干预。