血清CX3CL1联合RBP4对急性脑梗死患者静脉溶栓预后的评估作用

曹 志 刘 丹 魏 芳

内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010059

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一种急性脑血管疾病，又称急性缺血性脑卒中，近年来随着人口寿命延长，其发病率和病死率逐年增加，2019年中国≥40岁人群中ACI病例和死亡病例分别为282万人、103万人，是成人致残、致死的首位病因［1-2］。时间窗内（4.5 h）进行静脉溶栓是实现ACI血流再灌注的主要手段之一，但部分患者在静脉溶栓后预后仍然较差［3］。及时准确地评估ACI 患者静脉溶栓后预后对改善预后至关重要。研究表明，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）参与ACI的进展［4］。C-X3-C基序趋化因子配体1（C-X3-C motif chemokine ligand 1，CX3CL1）是一种趋化因子，能结合C-X3-C 基序趋化因子受体1（C-X3-C motif chemokine receptor 1，CX3CR1）通过炎症反应、血管平滑肌细胞增殖和迁移等促进AS发生发展［5］。视黄醇结合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）是通过炎症反应损伤血管内皮参与AS 发生发展的一种运输蛋白［6］。因此，本研究通过检测静脉溶栓ACI 患者血清CX3CL1、RBP4水平变化，分析二指标对患者预后的预测能效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020-01—2022-06 内蒙古医科大学附属医院神经内科收治的ACI 患者120 例（ACI 组），女52 例，男68 例；年龄36～78（60.61±8.36）岁，体重指数17.17～28.00（22.47±2.18）kg/m2，梗死部位：前循环91 例，后循环18 例，混合型11 例。纳入标准：（1）AIS 符合美国心脏/卒中学会《2018 年急性缺血性脑卒中早期处理指南》［7］诊断标准；（2）患者或家属书面知情同意；（3）接受阿替普酶静脉溶栓，具备相关适应证［9］；（4）年龄≥18岁。排除标准：（1）既往脑卒中、脑部手术史；（2）近3个月内脑外伤；（3）接受血管内介入治疗；（4）血液、免疫系统损害；（5）临床资料不全；（6）并发恶性肿瘤、心肝肾肺功能严重损害。另选取同期60名体检健康志愿者为对照组，女26 例，男34 例；年龄23～77（59.03±8.28）岁；体重指数18.73～27.43（21.90±2.13）kg/m2；2组一般资料（性别比、年龄、体重指数）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 静脉溶栓治疗：患者均接受阿替普酶（德国勃林格殷格翰制药公司；生产批号：20196574）静脉溶栓，剂量为0.9 mg/kg（最大不超过90 mg），1 min内静脉推注总剂量的10%，再于1 h内静滴完剩余剂量［8］。

1.2.2 血清CX3CL1、RBP4 水平检测：收集ACI 患者入院时和对照组体检时3 mL 静脉血，3 000 r/min 离心15 min（半径8 cm），取上层血清采用酶联免疫吸附法检测血清CX3CL1（上海泽叶生物科技有限公司，试剂盒编号：H-EL-CX3CL1）、RBP4（上海远慕生物科技有限公司，试剂盒编号：YS-2665B）水平。

1.2.3 资料收集：收集ACI 患者性别、年龄、体重指数、吸烟、饮酒、并发症、发病至溶栓时间、梗死部位、Org 10172 在急性脑卒中治疗中的试验（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［9］、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［10］、弥散加权成像-阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描评分（diffusion-weighted imaging-Alberta stroke project early computed tomography score，DWI-ASPECTS）［11］、血压、血糖、血脂四项、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数等资料。

1.3 随访ACI 患者出院后通过门诊或电话随访3个月，使用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评估预后，总分值0～6 分，≥3 分表示预后不良［12］。根据mRS 评分将ACI 患者分为预后不良（42例）和良好组（78例）。

1.4 统计学方法选用SPSS 28.0统计学软件，计量资料t 或U 检验，或M（P25，P75）表示，计数资料χ2检验，以例（%）表示，多因素Logistic 回归分析影响因素，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组血清CX3CL1、RBP4 水平比较与对照组比较，ACI 组血清CX3CL1、RBP4 水平升高（P＜0.05）。见表1。

表1 2组血清CX3CL1、RBP4水平比较Table 1 Comparison of serum CX3CL1 and RBP4 levels between two groups

2.2 ACI 患者静脉溶栓后预后不良的单因素分析120 例ACI 患者随访3 个月有42 例mRS 评分≥3 分，预后不良发生率为35.00%（42/120）。单因素分析显示，预后不良组年龄、NIHSS 评分、CX3CL1、RBP4 水平高于预后良好组，DWI-ASPECTS 评分低于预后良好组（P＜0.05）。见表2。

表2 ACI患者静脉溶栓后预后不良的单因素分析Table 2 Univariate analysis of poor prognosis in ACI patients after intravenous thrombolysis

2.3 多因素Logistic 回归分析以表2 分析有差异项目为自变量，预后（不良/良好=1/0）为因变量，多因素Logistic 回归分析显示，年龄、NIHSS 评分、DWI-ASPECTS 评分、CX3CL1 及RBP4 是患者静脉溶栓后预后不良的危险因素，DWI-ASPECTS 评分为保护因素（P＜0.05）。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果Table 3 Results of multi-factor Logistic regression analysis

2.4 血清CX3CL1、RBP4 水平评估价值绘制血清CX3CL1、RBP4 评估ACI 患者静脉溶栓后预后ROC 曲线发现，二者单独和联合评估预后不良的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.779、0.778、0.876，二项联合的AUC最大。见表4和图1。

图1 血清CX3CL1、RBP4水平对预后不良的ROC曲线Figure 1 ROC curves of serum CX3CL1 and RBP4 levels to assess poor prognosis

表4 血清CX3CL1、RBP4水平评估ACI患者静脉溶栓预后不良的价值Table 4 Value of serum CX3CL1 and RBP4 levels in assessing poor prognosis after intravenous thrombolysis in patients with ACI

3 讨论

ACI 主要因脑部供血动脉血栓引起局限性脑组织缺血、缺氧后软化或坏死所致，及时恢复血流灌注和挽救缺血半暗带是决定ACI 患者预后的关键，静脉溶栓能通过溶解血栓促进血流再灌注和挽救缺血半暗带尚未死亡的神经组织，改善ACI 患者神经功能［13-14］。但部分ACI患者因凝血功能紊乱、血脑屏障破坏、血流再灌注损伤等多种因素影响，静脉溶栓后可能出现出血转化、早期神经功能恶化等不良事件，导致患者预后降低［15-16］。本研究中120 例ACI 患者静脉溶栓后3 个月预后不良发生率为35.00%，这与孟会红等［17］报道的40.40%相近。

炎症反应、血脂紊乱、血管内皮功能损伤等参与AS发生发展［4］。趋化因子是结合趋化因子受体后趋化免疫细胞至炎症部位的细胞因子家族，能通过炎症反应损伤血管内皮等参与AS 发生发展［18］。CX3CL1 是C-X3-C 基序趋化因子家族唯一成员，在中枢神经系统中表达丰富，能与CX3CR1高亲和力结合，介导炎症反应、细胞增殖、迁移、凋亡等多种病理生理过程［5］。Pu等［19］研究报道，下调CX3CL1能阻断核因子-κB信号通路介导的血管内皮炎症损伤，抑制AS 发生发展。Martínez-Hervás 等［20］研究报道，CX3CL1/CX3CR1 轴能促进血管平滑肌细胞增殖和迁移，进而促进AS 发生发展。但关于CX3CL1 与ACI 患者静脉溶栓后预后的关系尚未明确。本研究证实，血清CX3CL1水平升高是ACI患者静脉溶栓后预后不良的风险因素。分析原因可能是CX3CL1 升高能通过损伤血管内皮和血管平滑肌细胞增殖、迁移等机制促进AS发展，加重ACI患者血栓负荷，影响静脉溶栓效果，增加预后不良风险［21］。此外，ACI后激活的神经炎症反应是血脑屏障破坏、出血转化、早期神经功能恶化等一系列不良事件的关键机制［15-16］。CX3CL1 能结合CX3CR1 激活小胶质细胞，促进神经炎症反应发展，加重缺血后脑组织损伤，影响患者预后［22］。

RBP4 是主要由肝脏和脂肪组织分泌的一种脂肪因子，最初研究发现RBP4作为维生素A转运蛋白对维生素A 在细胞内代谢至关重要，近年研究发现RBP4还参与调控胰岛素抵抗、炎症反应等病理生理过程［6］。Zhou等［23］研究报道，RBP4能调节RhoA/Rho关联含卷曲螺旋蛋白激酶1 信号通路促进血管平滑肌细胞增殖和迁移，促进糖尿病大鼠AS 发生发展。Zhou 等［24］研究报道，RBP4 能调节Janus 激酶2/信号转导和转录激活因子3 信号通路导致血管内皮炎症损伤，促进AS 发生发展。Liu 等［25］研究报道，RBP4能促进巨噬细胞吞噬脂质形成泡沫细胞，是AS形成的基本条件。Liu 等［26］临床研究报道，RBP4 升高与ACI 患者梗死体积和病情严重程度呈正相关。本研究显示，血清RBP4水平升高会增加ACI患者静脉溶栓后预后不良风险。分析原因可能是RBP4 作为一种脂肪因子，能通过多条信号通路诱导炎性细胞因子分泌损伤血管内皮，促进AS 发生发展，从而加重ACI 患者血栓负荷，影响静脉溶栓后脑组织血流灌注，增加预后不良风险［21］。同时RBP4诱导的炎性细胞因子还能加重ACI 患者神经炎症反应，破坏血脑屏障和引起神经细胞凋亡，导致患者预后不良［24，27］。

本研究ROC 曲线分析显示，血清CX3CL1 水平为143.71 ng/L 时，评估ACI 患者静脉溶栓后预后不良的AUC为0.779；血清RBP4水平为41.88 mg/L时，评估ACI患者静脉溶栓后预后不良的AUC为0.778；血清CX3CL1联合RBP4评估ACI患者静脉溶栓后预后不良的AUC 为0.876，大于CX3CL1、RBP4 单独预测。说明血清CX3CL1、RBP4 水平可能成为ACI 患者静脉溶栓后预后的辅助评估指标，且联合检测血清CX3CL1、RBP4 水平能提升评估价值。血清CX3CL1、RBP4水平升高为ACI患者静脉溶栓后预后不良独立危险因素，CX3CL1 联合RBP4 评估ACI 患者静脉溶栓后预后不良的价值较高。