动脉瘤介入栓塞术与显微外科夹闭术治疗Hunt-HessⅠ～Ⅲ级破裂动脉瘤的疗效比较

胡 出 侯 智 刘 谊 邹坤良

1）达州市中心医院，四川 达州 635000 2）陆军军医大学第二附属医院新桥医院，重庆 400000

颅内动脉瘤破裂是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病的主要原因，临床主要表现为动脉栓塞、瘤体压迫和出血等，病情危急，因此需要及早接受治疗以降低出血所带来的死亡风险［1］。而颅内动脉瘤破裂的治疗是神经学领域的研究热点和具有挑战性的难题。在选择手术方法时需要根据患者的动脉瘤位置、瘤颈宽度、动脉瘤形态及大小、血管条件等具体情况进行综合评估，目前针对颅内动脉瘤破裂的治疗方案主要包括显微外科夹闭术和动脉瘤介入栓塞术两种［2］。显微夹闭手术视野更加直观清晰，可以有效去除颅内血肿，但存在手术空间限制及创伤较大等问题，尤其对于后循环动脉瘤手术风险将增加［3］。动脉瘤介入栓塞术以手术创伤小、减少术后脑血管破裂、出血和神经损伤的发生、术后恢复较快而得到广泛应用［4］。两种手术方式因操作方式不同，在患者术后预后质量上可能存在差别，目前在临床上尚存在争议。本研究对比动脉瘤介入栓塞术与显微外科夹闭术治疗颅内动脉瘤破裂疗效如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019-09—2022-09 达州市中心医院收治的颅内动脉瘤破裂患者资料。纳入标准：（1）符合颅内动脉瘤破裂［5］诊断标准；（2）满足手术适应证，发病72 h内；（3）Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅲ级；（4）患者家属知情知情同意。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）有听力、视力和语言障碍者；（3）合并脑梗死及其他器官功能障碍者；（4）具有手术禁忌证；（5）6 个月内有脑梗死或心肌梗死等外科手术史者；（6）不能耐受介入或手术者。208 例患者分为栓塞组（采用动脉瘤介入栓塞术，102 例）和夹闭组（采用显微外科夹闭术，106例），2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 General data of the two groups of patients

1.2 方法对所有患者行常规治疗，如补液、降颅内压、预防脑血管痉挛和出血等。栓塞组采用动脉瘤介入栓塞术：患者气管插管后进行全身麻醉，在右腹股沟股动脉应用Seldinger’s技术穿刺并置入6F或者8F动脉鞘。首先对颅内动脉瘤的形态和尺寸进行明确，并确定其与载瘤动脉之间关系。使用传统泥鳅导丝将导管置于颈动脉岩骨段内，然后通过微导丝将塑形的弹簧圈微导管放置在动脉瘤腔，选取合适形状和尺寸的弹簧圈尽量致密地充填瘤腔，充填时多次造影证实载瘤动脉畅通，如果出现夹层动脉瘤较大且颈较宽，可采取双导管技术或支架辅助栓塞，待影像学检查未显示出瘤体后，方可移除导管。若采用支架辅助栓塞技术，则术中给予替罗非班治疗，手术后给予患者低分子肝素5 000 U，每隔12 h皮下注射，持续3 d或依据患者具体情况进行调整。夹闭组采用显微外科夹闭术：手术前协助患者采取仰卧位，患者气管插管后进行全身麻醉。首先影像学确定瘤体位置，经翼点入路在头部作弧形切口，切开皮瓣，行颅骨钻孔和铣骨窗，悬吊硬膜后弧形切开，通过显微镜向载瘤动脉和动脉瘤方向分离，选择合适的动脉瘤夹进行夹闭，观察瘤颈夹闭的情况是否完好，检查术后是否存在血管痉挛或出血。手术完后，将引流管放置于硬膜下并缝合头皮层，留置引流管2 d后拆除。

1.3 观察指标（1）记录2 组患者手术和住院时间及术中出血量等相关手术指标；（2）记录2 组患者术后并发症发生情况；（3）美国国立卫生研究院卒中量表［6］（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分和改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）［7］：NIHSS评分用于评估患者神经功能，分值0～45 分，得分越高患者神经功能越差。改良Barthel 指数用于评估患者日常生活活动能力，共10项条目，分值0～100 分，得分越低患者日常生活活动能力越差；（4）预后结果及影像学结果：随访6个月，采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评估，4～5分为预后良好，1～3 分为预后不良［8］。影像学检测评估患者复发、残留稳定、动脉瘤消失状态；（5）预后多因素危险因素分析。

1.4 数据分析数据分析采用SPSS形式24.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采取独立样本t检验，组内比较采取配对t检验；计数资料以例（n）或百分数（%）表示，采用连续矫正χ2检验或Fisher 精准概率检验；利用患者术后GOS 评分与各种因素进行Fisher 精确检验，将单因素分析得到的显著因素纳入多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术指标比较栓塞组手术和住院时间显著低于夹闭组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者手术指标比较 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients （±s）

表2 2组患者手术指标比较 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients （±s）

组别栓塞组夹闭组t值P值n 102 106手术时间/min 145.25±15.38 194.36±10.24 27.202＜0.001住院时间/d 11.47±4.02 15.42±2.47 8.574＜0.001

2.2 2组患者术后并发症发生情况比较2组患者并发症发生情况比较无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of occurrence of postoperative complications between the two groups of patients ［n（%）］

2.3 2组患者NIHSS和MBI比较术后1个月，2组患者NIHSS 评分均降低（P＜0.05），MBI 指数均升高（P＜0.05），但2 组患者间NIHSS 和MBI 差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组患者NIHSS和改良Barthel指数比较 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS and modified Barthel index between the two groups of patients （scores，±s）

表4 2组患者NIHSS和改良Barthel指数比较 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS and modified Barthel index between the two groups of patients （scores，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别栓塞组夹闭组t值P值n MBI术前50.78±4.25 50.12±4.17 1.130 0.260 NIHSS评分术前11.25±2.27 11.69±2.87 1.223 0.223术后1个月78.25±4.82*78.57±4.54*0.493 0.623 102 106术后1个月8.36±2.12*8.78±2.40*1.336 0.183

2.4 2 组患者预后结果和影像学结果比较2 组患者术后6个月预后结果比较无统计学差异（P＞0.05），但栓塞组复发率显著高于夹闭组（P＜0.05），动脉瘤消失状态低于夹闭组（P＜0.05），见表5。

表5 2组患者预后结果和影像学结果比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of prognosis and imaging results between the two groups of patients ［n（%）］

2.5 患者预后单因素分析预后良好患者178 例（85.58%），预后不良30 例（14.42%），单因素变量分析，Hunt-Hess 分级和动脉瘤直径，差异有统计学意义（P＜0.05），2组患者性别、年龄、动脉瘤部位、手术方式以及术后相关并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 患者预后单因素分析Table 6 Univariate analysis of prognosis of patients

2.6 影响患者预后多因素二元Logistic回归分析以患者预后为因变量，以Hunt-Hess 分级、动脉瘤直径为自变量，行多因素二元Logistic 回归分析，结果提示Hunt-Hess 分级和动脉瘤直径是患者术后的独立危险因素（P＜0.05）。见表7。

表7 影响动脉瘤介入栓塞术预后多因素二元Logistic回归分析Table 7 Multivariate binary Logistic regression analysis affecting prognosis after aneurysm interventional embolization

2.7 典型病例2例典型病例的影像学诊断情况见图1和图2。

图1 右侧后动脉瘤介入栓塞术Figure 1 Right posterior aneurysm interventional embolization

3 讨论

颅内动脉瘤发病机制较复杂，患者可能出现认知及神经损伤和严重脑缺血等，严重者可致残或瘫痪，影响患者日常生活［9-11］。目前临床治疗主要是用手术夹闭瘤体以恢复载瘤动脉壁完整性，然而动脉瘤介入栓塞术及显微外科夹闭术对颅内动脉瘤的疗效及安全性存在很大争议［12-14］。

本研究结果显示，栓塞组手术和住院时间显著低于夹闭组，但2 组患者间NIHSS、MBI 和术后并发症发生差异无统计学意义，表明动脉瘤介入栓塞术及显微外科夹闭术对Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级颅内动脉瘤均有效，且预后良好，并发症发生低，但相较于显微外科夹闭术，动脉瘤介入栓塞术患者术后恢复更快。虽然显微外科夹闭术能够清晰直观显示动脉瘤，消除颅内血肿，但该手术中需要进行动脉瘤剥离和颅骨切开等操作，这可能会对脑实质和动脉瘤周围正常组织造成一定的伤害，影响瘤体周围正常神经功能恢复，患者耐受性较差，同时由于受限于手术空间，操作难度较大，手术时间较长［15-20］。动脉瘤介入栓塞术是一种微创手术，该术式可减少手术次数，同时治疗多个动脉瘤，且只需在股动脉行一次穿刺即可完成，对患者脑血管造成的干扰较小，不会对动脉瘤周围的重要结构造成影响，进而提高术后康复效果。

本研究显示，栓塞组复发率显著高于夹闭组，动脉瘤消失状态低于夹闭组。分析可知，动脉瘤介入栓塞术主要是利用弹簧圈本身和形成的血栓来闭塞动脉瘤，即使是致密栓塞，弹簧圈也只占瘤腔体积的不到一半，随着瘤体体积增大，残余瘤腔体积也随之增加，而随着瘤腔形成血栓来闭塞动脉瘤的难度也增加。尽管近年来动脉瘤介入栓塞术应用日益成熟，但要实现理论上的完全栓塞对于大动脉瘤而言仍然相对困难，此外，血栓的形成涉及多种不确定因素，导致血管内栓塞的复发率相对仍较高［21-22］。本研究单因素分析发现Hunt-Hess分级、动脉瘤直径是影响患者预后不良的危险因素。Hunt-Hess 分级较高患者颅内及脑室内血肿，颅内压增高，患者病情越重，预后越差，因此，对于高Hunt-Hess 分级患者积极实施手术治疗后，应密切观察生命体征，降低并发症的发生。另有学者指出，动脉瘤直径与颅内动脉瘤复发存在明显关联，动脉瘤直径越小，术后复发概率越低，这可能是由于血流冲击力减小所导致的，而动脉瘤直径越大，瘤颈较宽，瘤体形态较不规则，残余瘤腔易于复发，此次研究也表明直径＜4.5 mm 的颅内动脉瘤患者预后更佳［23-25］。

动脉瘤介入栓塞术应用于颅内动脉瘤破裂患者可以有效缩短手术及住院时间，降低术后并发症发生率，但术后复发率及动脉瘤消失状态较差于显微外科夹闭术。颅内动脉瘤破裂患者预后与Hunt-Hess分级、动脉瘤直径密切相关。