生物波早期综合治疗联合持续右正中神经刺激疗法对重型颅脑损伤昏迷患者催醒过程的影响

齐金芳 陈冬艳 代 琰 王利勇 李 倩 孙明君 宋宏颖 满慧静刘国君 王 苓

1）沧州市人民医院，河北 沧州 061000 2）邢台医专第一附属医院，河北 邢台 054001

创伤性脑损伤主要由外部暴力间接或直接引起的头部受损所致，残疾率及病死率均较高［1-3］。重型颅脑损伤属于创伤性脑损伤中较为严重的疾病，占总创伤性脑损伤的13%～20%［4-5］。研究显示，约15%的重型颅脑损伤患者呈持续性昏迷［6-8］，且昏迷持续时长与患者病死率存在相关性，昏迷时间越长，患者后期康复越困难，给社会及家庭带来沉重的医疗、经济负担［9-11］。持续右正中神经刺激疗法是周围神经电刺激的一种，正中神经是机体中枢神经系统的外界窗口，刺激能够使其有效激发并兴奋脊髓-脑干-丘脑-皮质区，对上行的网状系统发挥唤醒作用［12-13］。重型颅脑损伤昏迷患者神经受损严重，自然状况下恢复缓慢，单纯依靠持续右正中神经刺激疗法效果有限，可与生物波早期综合康复联合应用［14-15］。本研究分析生物波早期综合治疗联合持续右正中神经刺激疗法对重型颅脑损伤昏迷患者的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021-05—2022-05 沧州市人民医院收治的110例重型颅脑损伤昏迷患者，将其按随机数字表法分成对照组及研究组，每组55 例。对照组女25例，男30例；年龄22～60（42.36±6.21）岁；病程3～20（10.24±1.51）h；损伤类型：硬膜下血肿19例，急性硬膜外血肿22例，广泛性脑挫裂伤5例，脑内血肿9例。研究组女22例，男33例；年龄22～61（42.52±6.27）岁；病程3～21（10.49±1.56）h；损伤类型：硬膜下血肿18例，急性硬膜外血肿24例，脑内血肿7例，广泛性脑挫裂伤6例。2组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），患者和（或）其家属签署知情同意书。

纳入标准：（1）依据美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》［16］，头颅CT 提示重型颅脑损伤；（2）颅脑损伤是唯一致昏迷因素，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分3～8 分（评估当天患者未使用镇静剂和麻醉剂）；（3）影像学提示原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤及术后中线结构正常患者；（4）无基础疾病或其他重要脏器功能衰竭；（5）年龄≥18 周岁；（6）生命体征平稳［呼吸12～20次/min，心率60～100 次/min，血压90～140/60～90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），吸氧状态下血氧饱和度≥95%］24 h后；（7）未置入心脏起搏器，无严重心律失常；（8）无右侧正中神经、臂丛神经、颈髓损伤；（9）无视、听器官器质性损伤；（10）非妊娠期患者；（11）患者家属知情并同意配合。

排除标准：（1）伴肝、肾等重要脏器等基础疾病者；（2）伴较严重的腹腔、胸腔等主要脏器损伤，生命体征不稳定者；（3）原发性脑干受损造成的昏迷者；（4）治疗期间发生出血、癫痫、脑疝等较为严重的并发症者；（5）刺激部位存在皮肤损伤或皮肤感染患者；（6）四肢骨折患者。

1.2 方法对照组患者采取持续右正中神经刺激疗法，应用神经肌肉刺激仪（广州龙之杰科技有限公司，型号：LGT_2320 型）对右正中神经进行刺激，在距离右臂前腕部的横纹上方2 cm 处进行消毒，将电贴片贴于此处，给予直流电刺激，频率为35 Hz，电流约为20 mA，15 s/min，检测到大鱼际肌肉产生细微的收缩时视为最佳效果，30 min/次，2次/d，连续4周。

研究组患者在对照组的基础上加用生物波早期综合康复治疗，首先将生物波两条输出线分别置入含有电极片（4 个）的插孔内，输出线依据颜色分成2组，普通电极连接于蓝色电疗的输出线，将耳形的电极片与绿色的电疗输出线相连接，治疗期间将耳形电极片贴于耳后，其他位置使用普通的电极片，电极片必须与皮肤贴紧。使用期间医务人员密切监测患者的临床状况、生命体征，完成后检查患者电极部位的皮肤状况。

1.3 观察指标

1.3.1 苏醒状况检测：应用GCS评分［17］对患者治疗2周及4周后予以分级评估，主要包括运动能力、睁眼能力及言语功能，总分3～15分，其中GCS评分＜8分说明患者呈昏迷状况，GCS评分＞8分预示患者的意识有所苏醒，得分越高，其意识状态越好。由科室专科医护人员按常规方法监测2组患者的苏醒时间，记录患者治疗后至清醒的时间，由此对比2组的苏醒时间。

1.3.2 血浆脑损伤标志物水平检测：治疗前后收集患者4 mL外静脉血，滴入EDTA试管内，后实施低温离心处理（转速3 000 r/min，时长10 min，半径10 cm）提取血浆并将其放置在—70 ℃冰箱内储存。采用双抗体夹心酶联免疫法测定神经元特异性烯醇化酶（NSE）、血浆人S100B 蛋白（S-100B）、髓鞘碱性蛋白（MBP）水平，试剂盒分别由艾美捷科技有限公司、博辉生物科技（广州）有限公司、赫澎（上海）生物科技有限公司所提供，批次分别为GBS-IT1784、EK-H10188、HP-E11430，上述操作步骤均由专科医师根据说明书完成。

1.3.3 脑灌注相关指标检测：分别在患者治疗前后实施CT 全脑灌注成像检查，进行全脑灌注扫描，覆盖范围为15 cm，层厚0.6 mm，旋转单圈时间=0.4 s。通过高压输注器分别注入35～45 mL 浓度为360 g/L的碘帕醇、25～35 mL生理盐水，依次输注至患者右肘正中的静脉处，经双定位像扫描10～30 s，30～60 s 后进行静脉期间隔性扫描，范围为15 mm，全程检测时长60 s，获取容积数据包18 个成像共6 000 幅，记录治疗前后2 组的脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）。

1.3.4 GCS、GOS、NIHSS 评分：观察治疗前后2 组GCS 评分［18］，包括运动、语言、睁眼3 个方面，分数依次是1～6分、1～5分、1～4分，总分15分，其中15分为无昏迷，12～14 分表示轻度昏迷，8～11 分预示中度昏迷，3～7 分为重度昏迷，分值越高患者症状越好。格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale；GOS）评分［19］总分5 分，得分越高预示患者预后状况越好。采用NIHSS 评分［20］对2 组患者神经功能进行评价，总分42分，得分越高代表患者神经功能越差。

1.3.5 临床效果评估：治疗后对2组疗效进行评估［21］，主要包括恢复较优、中度残疾、重度残疾、植物状态、死亡。恢复较优：患者治疗后日常社交活动改善良好，GCS评分＞15分，GOS评分＞5分，NIHSS评分＜4 分，日常工作改善，未出现后遗症状；中度残疾：患者认知功能恢复，但存在语言困难、轻度性偏瘫、共济失调等性格行为异常，家庭、日常生活及社会能力有效改善，GOS 评分4～5 分，GCS 评分13～16 分，NIHSS评分5～15分；重度残疾：患者意识情况改善，但伴严重的肢体能力异常，GCS 评分8～13 分，GOS评分3～4 分，NIHSS 评分15～20 分；植物状态：患者呈植物生存，GOS 评分2～3 分，GCS 评分≤7 分，NIHSS 评分21～42 分。总有效率=（恢复较优+中度性残疾+重度性残疾）/总例数×100%

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组苏醒状况对比与对照组比较，研究组患者治疗2、4 周后苏醒率有所上升，苏醒时长有所降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组苏醒状况对比Table 1 Comparison of resuscitation status between the two groups

2.2 2 组治疗前后血浆脑损伤标志物水平对比2组治疗前血浆脑损伤标志物水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组患者NSE、S-100B、MBP水平均下降，且研究组较对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后血浆脑损伤标志物水平对比 （±s）Table 2 Comparison of plasma brain injury marker expression before and after treatment in both groups （±s）

表2 2组治疗前后血浆脑损伤标志物水平对比 （±s）Table 2 Comparison of plasma brain injury marker expression before and after treatment in both groups （±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

组别对照组研究组t值P值n 55 55 NSE/（μg/L）治疗前21.61±3.28 21.52±3.20 0.146 0.884治疗后14.24±2.21a 8.92±1.14a 15.840 0.001 S-100B/（μg/L）治疗前1.76±0.39 1.70±0.31 0.893 0.374治疗后1.21±0.26a 0.92±0.18a 6.801 0.001 MBP/（μg/L）治疗前13.87±3.37 13.78±3.32 0.141 0.888治疗后6.45±2.27a 3.59±1.15a 8.335 0.001

2.3 2组治疗前后脑灌注相关指标对比2组治疗前脑灌注相关指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2 组CBV、CBF 水平均上升，研究组改善程度较对照组高差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后脑灌注相关指标对比 （±s）Table 3 Comparison of cerebral perfusion-related indicators between the two groups before and after treatment （±s）

表3 2组治疗前后脑灌注相关指标对比 （±s）Table 3 Comparison of cerebral perfusion-related indicators between the two groups before and after treatment （±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

组别对照组研究组t值P值n 55 55 CBV/［mL/（100 g·min）］治疗前1.46±0.24 1.52±0.29 1.182 0.240治疗后1.95±0.38a 2.65±0.53a 7.960 0.001 CBF/（mL/100 g）治疗前15.44±2.69 15.60±2.75 0.309 0.758治疗后20.37±3.11a 25.71±4.57a 7.164 0.001

2.4 2 组患者GCS、GOS、NIHSS 评分对比2 组治疗前GCS、GOS、NIHSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2 组患者GCS、GOS 评分均有所升高，NIHSS 评分有所下降，研究组改善程度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者GCS、GOS、NIHSS评分对比 （±s）Table 4 Comparison of GCS，GOS and NIHSS scores between the two groups （±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

组别对照组研究组t值P值n 55 55 GCS评分/分治疗前9.74±1.13 9.82±1.17 0.365 0.758治疗后11.25±1.31a 14.12±1.55a 10.490 0.001 GOS评分/分治疗前3.06±0.65 3.14±0.71 0.616 0.539治疗后3.92±0.80a 4.67±0.96a 4.451 0.001 NIHSS评分/分治疗前15.56±1.46 15.61±1.35 0.187 0.852治疗后10.26±1.21a 8.56±1.18a 20.620 0.001

2.5 2 组患者临床效果对比研究组临床治疗总有效率高于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

昏迷是重型颅脑损伤的常见并发症，昏迷状态下极不利于患者整体的康复［22］。研究报道，颅脑损伤严重影响患者的脑干网状构造，使脑干的网状激活系统受损，降低神经上传的功能，导致大脑皮质损伤严重，对患者觉醒状况维系能力下降，从而导致昏迷［23］。

中枢神经系统有较强的可塑性或重新组织的能力，早期康复治疗可促进脑侧支循环的建立，促使病变周围组织或健侧脑细胞的代偿或重组，发挥较高的可塑性，加快脑功能康复。生物波治疗可一定程度缓解脑局部的供血能力，加快神经元功能及活性的重组与恢复，促使神经网络建立，提升脑电活动，促使皮质下及皮质的关联，缓和神经电生理作用，同时对脑干网状构造及大脑皮质有直接的促进作用［24］。持续右正中神经刺激疗法最早在1996年被首次用于治疗持续植物状态，目前主要用于治疗急性期昏迷，可有效降低患者的昏迷时长，减少致残率，且因简捷、无创、有效等优势得到国内外学者、医学专家的关注。

NSE 主要由神经内分泌细胞及脑神经细胞分泌，创伤性颅脑损伤后神经元受到严重损伤，血液循环内涌入大量NSE，因此其可作为测定患者脑组织受损的重要标志物［25］。S-100B是一类低分子量酸性结合蛋白，主要由神经胶质细胞分泌，具有对神经胶质细胞增长变化进行调节、促进轴突发育、营养神经等作用，高表达的S-100B 可一定程度导致神经严重损害［26］。MBP 主要由少突胶质细胞分泌，有维持中枢神经系统功能及结构平衡的效果，颅脑损伤后可损害血-脑屏障通透性，致血液循环中流入大量的MBP，可将其作为反映脑实质损伤病灶的重要标志物［27］。本研究显示，生物波早期综合康复治疗联合持续右正中神经刺激疗法的效果显著，可有效减缓重型颅脑损伤昏迷患者NSE、S-100B、MBP 水平，提升CBV、CBF，使GCS、GOS 评分升高，NIHSS 评分降低，缩短苏醒时长，改善脑功能。