静脉溶栓治疗不同卒中类型老年缺血性脑卒中的疗效

鲁雪珍 马西文

1）郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007 2）新郑市公立人民医院，河南 新郑451100

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占69.6%～70.8%，其发病率高、致死致残率高、复发率高，增加社会及经济负担［1-2］，此类患者治疗成功关键在于发病后尽快恢复脑组织血液供应、挽救缺血半暗带，目前对于发病4.5 h内的AIS患者，阿替普酶静脉溶栓是首选治疗措施［3］，可提高存活率，降低残疾率［4］，但同时也会导致出血等并发症的发生，出血是缺血性脑卒中静脉溶栓患者最常见也是最严重的的并发症，研究显示亚裔缺血性脑卒中患者静脉溶栓后发生出血的风险要高于其他种族患者，继而导致住院时间延长，增加患者疾病负担［5-6］，特别是老年患者发生出血几率更高［7］，病死率进一步增加［8-9］，中国在21 世纪初已进入老龄化社会，老年脑卒中患者逐渐增加，卒中患者平均发病年龄已达65岁［10-11］，更应重视老年脑卒中患者的静脉溶栓效果，老年缺血性脑卒中溶栓效果受多种因素影响［12-13］，卒中分型是其中之一，目前已有研究探讨卒中分型对静脉溶栓效果的影响［14-15］，但目前鲜有研究对比静脉溶栓治疗不同病因老年缺血性脑卒中的疗效。随着老年缺血性脑卒中患者逐渐增加，更加细化分析其静脉溶栓效果影响因素尤为重要，故本研究通过回顾性分析静脉溶栓治疗老年缺血性脑卒中患者的临床资料，比较不同类型老年缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2018-01—2021-12 在郑州中心医院诊断为缺血性脑卒中并接受阿替普酶静脉溶栓治疗的老年患者426例，使用回顾性分析方法。纳入标准：（1）符合缺血性脑卒中诊断标准［16］；（2）年龄65岁及以上；（3）发病4.5 h内，有缺血性脑卒中症状或体征，NIHSS 评分≥1 分；（4）接受阿替普酶治疗。排除标准：（1）静脉溶栓后进行桥接治疗的患者；（2）临床资料不完整的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组设计：将入组患者依据TOAST 分型［17］分为小动脉闭塞组、动脉粥样硬化组、心源性栓塞、其他已知病因组。研究对象在分组前依据病情完善头颅CT或MRI等检查。

1.2.2 临床资料：包括年龄、性别等一般资料，高血压史、糖尿病史、房颤史等既往史，静脉溶栓前血糖、溶栓前后NIHSS评分、DNT等。

1.2.3 评价指标：静脉溶栓效果评价标准分别参照ECASSⅡ和NINDS［18］。（1）静脉溶栓后早期有效标准为24 h 后NIHSS 评分降低≥4 分或降至0 分。（2）溶栓后出血情况，出血时间：静脉溶栓后24～36 h；出血部位：非溶栓因素导致的颅内出血和颅外出血，判断标准参考ECASSⅢ［19］。颅外出血指排除非溶栓因素的身体部位出血，包括皮肤、牙龈、消化道、泌尿系统、口腔等部位［20］。

1.3 统计学处理使用SPSS 23.0 进行分析。非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）呈现，多组间比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验。计数资料以例数和百分数呈现，多组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。采用多因素回归分析探究分型对患者预后的影响。检验水准为0.05。

2 结果

2.1 不同组别患者资料对比共426例缺血性脑卒中患者入组，其中171 例小动脉闭塞患者（40.1%），142 例动脉粥样硬化患者（33.4%），87 例心源性栓塞患者（20.4%），26例其他已知分型患者（6.1%）。各组患者的年龄、房颤史、高血压史、溶栓前NIHSS评分、糖尿病史等差异均有统计学意义（P＜0.05），心源性栓塞组患者平均年龄最大，房颤史患者占比最高组为心源性栓塞组，小动脉闭塞组有高血脂史的患者占比最高，心源性栓塞组溶栓前NIHSS 评分最高。各组患者的性别、吸烟史差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 单因素分析结果比较Table 1 Comparison of univariate analysis results

2.2 不同组别患者静脉溶栓治疗有效性比较以治疗后24 h NIHSS评分降低≥4分为有效，静脉溶栓治疗后24 h 早期有效的AIS 患者共127 例（29.8%），其中小动脉闭塞组34例（8.0%），动脉粥样硬化组48例（11.3%），心源性栓塞组40例（9.4%），其他已知分型组5 例（1.2%），各组间早期有效率比较差异有统计学意义（χ2=15.537，P=0.001）。

2.3 不同组别患者静脉溶栓治疗后出血情况共174 例（40.8%）患者溶栓后出血，其中小动脉闭塞组51 例（12.0%），动脉粥样硬化组65 例（15.3%），心源性栓塞组46 例（10.8%），其他已知分型组12 例（2.8%），各组间早期有效率比较差异有统计学意义（χ2=15.537，P=0.001）。

2.4 TOAST 分型对老年缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后早期有效性的影响426 例患者中治疗后有效127例，无效299例。将治疗后24 h早期有效作为因变量，性别、年龄、既往史、分型等作为自变量，进行多因素回归分析（表2），结果显示，NIHSS 评分较高（OR=0.792，95% CI：0.747～0.840，P＜0.001），既往有高血压（OR=1.964，95%CI：1.130～3.413，P=0.017），DNT 较长（OR=1.019，95% CI：1.006～1.033，P=0.006）等是老年缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后24 h早期治疗无效的独立预测因素。

表2 静脉溶栓后有效性多因素回归分析Table 2 Multivariate regression analysis of effectiveness after intravenous thrombolysis

2.5 TOAST 分型对老年缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后出血的影响426例患者中治疗后出血174例。将治疗后24～36 h 内出血作为因变量，性别、年龄、既往史、分型等作为自变量，进行多因素回归分析（表3），结果显示，卒中分型（OR=0.762，95%CI：0.590～0.984，P=0.038），既往有高血脂（OR=1.770，95% CI：1.044～3.000，P=0.034）是老年缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后出血的独立预测因素。

表3 静脉溶栓后出血情况多因素回归分析Table 3 Multivariate regression analysis of bleeding after intravenous thrombolysis

3 讨论

阿替普酶静脉溶栓是急性缺血性脑卒中患者的首选治疗措施，患者在接受静脉溶栓治疗时获益大于弊端［21-22］，但研究显示老年患者静脉溶栓效果受多种因素的影响，如性别、既往史、DNT［23-24］等，但关于不同类型老年缺血性脑卒中患者静脉溶栓效果对比的研究较少，根据卒中分型可以更加细致地划分缺血性脑卒中的病因，研究显示不同病因的患者静脉溶栓效果影响因素及易发生的并发症均不同［25］，探讨分型对患者治疗效果的影响可以帮助医务人员给予针对性治疗，明确预防级别［26-27］。

本研究显示，不同类型的老年缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后，动脉粥样硬化组早期有效率最高，有效率为11.3%，其次是心源性栓塞组，有效率为9.4%，这与既往研究结果相似，其原因可能是动脉粥样硬化组阻塞部位主要是主动脉或单一血栓沉积［28-29］，而阿替普酶具有特异性局部溶栓作用，能有效清除血栓，针对性较强［30］，既往有研究显示不同TOAST分型的静脉溶栓增加治疗患者90 d 预后无显著性差异，这与本研究结果不一致，原因可能为本研究对象为老年患者，老年患者随着年龄增加血管发生变化，动脉粥样硬化患病率增加，而阿替普酶对动脉粥样硬化处的血栓针对性更强，未来有条件可以大样本分析老年患者静脉溶栓90 d预后的效果差异。

本研究中静脉溶栓后出血率高于Sun 等［31］研究结果，动脉粥样硬化组和小动脉闭塞组出血率较高，原因可能是本研究均为老年患者，研究表明高龄会导致心血管疾病的患病率增加，从而导致血管弹性较差，血管脆性增加［32］，阿替普酶在针对性清除血栓时很容易损伤血管，导致出血。

缺血性脑卒中患者一般发病较急，病情复杂，且症状轻重差异较大，因不同患者年龄、卒中程度及卒中时基本体征不同，所需治疗及护理措施的侧重点也不同，而研究显示在静脉溶栓前尽早评估患者的预后［33］，有效识别预后不良高危人群，采取针对性的预防措施，以减少静脉溶栓并发症对患者治疗效果的影响。目前国内外已经研制出较多静脉溶栓预后测评工具，如HAT 评分、MSS 评分［34］、THRIVE评分［35］、SEDAN 评分［36］等，这些测评工具研发时间较早，且研究对象是成人缺血性脑卒中，随着影响因素的研究不断更新，研究对象的进一步细化，未来可开发出针对性更强的工具，提高评估的准确性。

结合TOAST 分型可准确判断不同老年缺血性脑卒中患者病因，针对不同病因患者，在进行静脉溶栓治疗时关注不同的观察重点，可进一步采取针对性的干预措施，从而改善治疗效果。