超声引导下神经阻滞联合全身麻醉在腹腔镜子宫肌瘤手术中的应用效果

刘佳丽,刘红波

(1.湖北省红安县妇幼保健院,湖北 红安 438400;2.湖北省红安县上新集镇中心卫生院,湖北 红安 438400)

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,多发于育龄期女性[1],据统计35岁的妇女中约有20%的人患有子宫肌瘤[2],其临床症状表现为月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等。目前临床多采用随访观察治疗、雄激素治疗和手术治疗,但因子宫肌瘤前期临床症状较轻不易被发现,至后期只能以手术治疗,所以手术治疗是目前该病的主要治疗方法[3]。腹腔镜手术临床效果显著且创伤较小,是目前临床治疗子宫肌瘤的常用术式,但腹腔镜手术患者术后前24 h疼痛感强烈,术后不良反应发生率也较高[4]。因此,有效的麻醉镇静在腹腔镜子宫肌瘤手术中尤为重要。以往临床多以地西泮和全身麻醉(全麻)诱导对患者进行麻醉和镇静,虽取得较好镇痛效果,但患者常出现恶心、运动阻碍等并发症[5]。近年来,神经阻滞因其损伤小、阻滞效果好等优点,在腹腔镜子宫肌瘤手术中得到广泛应用,超声引导则增加了神经阻滞的阻滞成功率,能有效抑制腹壁切口痛和内脏痛[6]。但目前将超声引导下神经阻滞联合全麻应用于腹腔镜子宫肌瘤手术的研究相对空白,本研究分别将全麻与超声引导下神经阻滞联合全麻应用于腹腔镜子宫肌瘤手术中,旨在探究两种方式的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取红安县妇幼保健院2020年9月～2021年11月收治的子宫肌瘤患者80例,按照双盲法分为两组各40例。研究组患者年龄21～56岁,平均(38.50±1.93)岁;病程3个月～2年,平均(1.125±0.03)年;体重49～80 kg,平均(64.50±3.23)kg;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级26例,Ⅱ级14例。对照组患者年龄22～57岁,平均(39.50±1.98)岁;病程3个月～2年,平均(1.125±0.03)年;体重51～78 kg,平均(64.50±3.23)kg;ASA分级Ⅰ级25例,Ⅱ级15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究已获患者、家属同意以及本院伦理委员会批准。诊断标准:参考《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[7]诊断标准,①出现月经增多、月经异常等临床症状;②摸到子宫增大,表面有很多瘤状突起;③B超检查见黏膜下肌瘤。纳入标准:①确诊为子宫肌瘤;②按照ASA分级Ⅰ ～Ⅱ 级;③年龄20～65岁;④体重指数(BMI)18.6～23.8 kg/m2;⑤无应用麻醉药物和治疗所需药物的过敏或禁忌证;⑥知情本研究且签订同意书。排除标准:①有严重慢性病或高血压、糖尿病等基础疾病;②合并严重肾、肝、肺、脑、心血管等系统性疾病;③严重凝血功能障碍者;④有嗜酒史或毒品滥用史;⑤近期存在重大手术史者;⑥研究未开展前长期服用安定等药物者;⑦精神性疾病或依从性较差者;⑧中途因各种原因退出本次治疗者。

1.2方法

1.2.1术前准备:两组患者均接受常规检查,术前禁饮2 h,禁食6 h。术前30 min 肌内注射0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥钠,开放患者上肢静脉通道以方便手术中使用;静脉滴注乳酸林格液,滴速11 ml/(kg·h),保持呼吸通畅,给予面罩供氧3～4 L/min。

1.2.2麻醉:对照组给予全麻。全麻诱导:去氮给氧后,依次静脉注射2 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg顺式阿曲库铵、0.05 mg/kg咪唑安定,意识消失后给予气管插管机械通气,控制患者呼吸,确保潮气量处于8～10 ml/kg,呼吸频率在12～15次/min。麻醉维持:给予持续静脉注射1.0 μg/(kg·min)瑞芬太尼、3～4 mg/(kg·h)丙泊酚,给予间断静脉注射0.05 mg/kg顺式阿曲库铵,并给予浓度为1%～2%的七氟烷吸入,维持肌松。

研究组给予超声引导下神经阻滞联合全麻。将患者以仰卧位置于手术台上,让患者手举过头顶,将超声探头放置在髂嵴和肋缘之间的前外侧腹壁上。消毒铺巾后,注入2%利多卡因 1～2 ml行局部麻醉,固定探头,将探针从垂直腋中线平面进入,向前内侧位置向前推进,到达腹横肌平面后注射局麻药形成水分离平面,向后外侧位置采用同样的阻滞方法;再联合对照组全麻方法。

1.2.3术中及术后处理:术中须依据患者生命体征监测调整麻醉用量和呼吸机的参数;术毕前30 min停止输注顺式阿曲库铵,并预防性给予托烷司琼 4.48 mg进行止吐;术后待患者生命体征稳定后将患者送入麻醉恢复室继续复苏观察,持续监测患者血氧饱和度(SpO2)、手术中平均动脉压(MAP)和心率(HR)。

1.3观察指标:①疼痛感:通过视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛感。对比两组术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h静息和运动时的VAS评分,以0～10表示,分数越低疼痛感越低。②苏醒质量:通过自主呼吸恢复时间、喉罩拔出时间和患者出室时的镇静评分(Ramsay镇静评分)评估患者苏醒质量。Ramsay镇静评分标准包括烦躁不安、浅睡眠状态但容易唤醒等6个等级,总分6分。③恢复质量:通过QoR-15量表评估患者术后恢复质量。QoR-15量表包括呼吸顺畅、食欲、睡眠质量、能与家人朋友交流、自理个人卫生、焦虑程度等15项,单项得分0～10分,满分150分,分数越高代表恢复越好。④对比两组术后呼吸抑制及恶心等不良反应的发生率。

1.4统计学方法:采用SPSS20.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组术后静息和运动时的疼痛评分对比:两组VAS评分均比术前降低,且研究组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组静息和运动时的VAS评分对比分 ,n=40)

2.2两组苏醒质量对比:研究组自主呼吸恢复时间、喉罩拔出时间和患者出室时的镇静评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组苏醒情况对比

2.3两组术后24 h恢复质量对比:术后24 h研究组 QoR-15 得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。其中研究组身体舒适度、情绪状态、疼痛均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);而两组心理支持和自理能力比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后24 h恢复质量对比分,n=40)

2.4两组不良反应对比:研究组不良反应总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。其中研究组术后恶心、呕吐的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);而两组呼吸抑制、寒战与下肢无力的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应对比[n(%),n=40]

3 讨论

目前,关于子宫肌瘤的产生尚未有统一意见,有学者认为是未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所致,也有学者认为是由子宫血管壁的平滑肌组织引起的[8]。手术切除是目前治疗子宫肌瘤的主要方式,腹腔镜手术因其手术较小、时程较短已得到临床的广泛应用,但存在术中的刺激易引起患者恶心、呕吐、寒战、下肢无力等不良反应以及患者疼痛感较强烈的问题[9]。孟岩等[10]研究得出超声引导下神经阻滞具有可视化、定位精准、操作成功率高、并发症少等优势,可作为一种安全、有效的临床常用麻醉手段,能有效减少临床中患者的疼痛感与术后不良反应的发生率。

本研究结果提示超声引导下神经阻滞联合全麻在腹腔镜子宫肌瘤手术中镇痛效果更佳。分析其原因可能是超声引导下神经阻滞将局麻药注射到神经所在的筋膜层以形成水分离平面,可阻断腹壁的感觉神经的疼痛传导。雷鸣等[11]研究发现腹腔镜子宫肌瘤手术的神经阻滞可以有效缓解手术带来的刺激,而在超声引导下的神经阻滞操作,阻滞的成功率更高,患者疼痛感更少,本研究结果与之相符。此外,本研究提示超声引导下神经阻滞联合全麻下的腹腔镜子宫肌瘤手术患者苏醒质量更好,与陈伟国等[12]的研究结果一致。分析其原因可能是超声引导下神经阻滞一定程度上阻碍了伤害性刺激向中枢神经系统的传导,减少了创伤引起的刺激反应,全身麻醉药的用量也相应减少,有利于促进患者术后苏醒、缩短患者自主呼吸恢复时间和拔管时间,提高患者的苏醒质量。本研究提示超声引导下神经阻滞联合全麻可以提高腹腔镜子宫肌瘤手术患者的术后恢复质量。分析其原因可能是超声引导下神经阻滞可阻断腹壁切口的伤害性刺激通过肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经以及生殖股神经向中枢神经系统的传导,阻滞了患者的疼痛传导,降低了切口疼痛引起的应激反应,减少了患者因术中刺激引发的食欲不振、恶心呕吐等发生率;同时,超声引导下神经阻滞良好镇静效果帮助患者减少手术带来的失眠、烦躁等情绪,帮助患者恢复。最后,本研究提示在腹腔镜子宫肌瘤手术中应用超声引导下神经阻滞联合全麻安全性高,可降低全麻的不良反应。分析其原因可能是超声引导下的神经阻滞显著的镇痛效果可减少因疼痛产生的恶心呕吐;此外,超声引导下的神经阻滞可降低阿片类药物的使用量,可减少因使用阿片类药物引发的恶心和呕吐。据调查显示,在腹腔镜子宫肌瘤手术中,疼痛感和阿片类药物的使用是引起患者恶心、呕吐的主要诱因。

综上所述,超声引导下神经阻滞联合全麻应用于腹腔镜子宫肌瘤手术中的镇痛效果显著,可有效帮助患者恢复身体机能,不良反应少,具有较高安全性,值得临床推广和应用。但本研究选取样本范围局限于本院患者,有待进一步扩大样本范围进行深入研究分析。