瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者炎性应激因子水平的影响

熊 佳

(井冈山大学附属医院麻醉科,江西 吉安 343000)

腹腔镜胆囊切除术是胆道外科常用的微创手术,具有创伤小、恢复快、并发症少等优势。随着相关技术不断发展,该手术方式在临床上的利用率逐渐提升[1]。但手术需要进行气管插管全身麻醉处理,手术效果在一定程度上受到麻醉质量的影响,因此提高了对麻醉的要求。瑞芬太尼是一种新型强效镇痛药,其超短效的特点决定了使用该药物起效快、苏醒快、功能恢复完善等特点[2]。为进一步探究瑞芬太尼联合丙泊酚在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果,本研究以接受腹腔镜胆囊切除术治疗的84例患者为研究对象,探究瑞芬太尼联合丙泊酚对患者体征水平与炎性应激因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年5月～2022年在井冈山大学附属医院行腹腔镜胆囊切除术的84例患者为研究对象,随机分为对照组和观察组各42例。对照组男22例,女20例;年龄26～77岁,平均(46.39±5.11)岁;体重指数(BMI,25.96±2.04)kg/m2。观察组男24例,女18例;年龄26～78岁,平均(47.09±5.18)岁;BMI(26.12±2.23)kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入标准与排除标准:纳入标准[3]:①经临床CT、B超影像学检查确诊为胆囊结石;②满足腹腔镜胆囊切除术手术指征且接受手术治疗;③患者基于知情的前提自愿参与本研究;④麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:①疼痛认知功能异常;②听力和失语障碍;③术中失血量过多等其他因素对研究结果造成影响;④自身凝血功能、免疫功能异常;⑤长期服用阿片类或安定类药物;⑥存在其他严重脏器功能障碍;⑦存在家族精神疾病史或患者存在神经系统异常;⑧伴有慢性萎缩性胆囊炎或严重门脉高压;⑨存在诸如胆囊癌等恶性病变。

1.3方法:术前,两组患者遵医嘱禁食禁水,进入手术室后常规建立静脉通道,密切观察患者各项生命体征、心电图。两组患者均接受丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,批准文号:H20133360,规格:50 ml:500 mg)1～2 mg/kg、咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:H20067040,规格:2 ml:2 mg)0.03 mg/kg、顺式阿曲库铵(杭州澳亚生物技术股份有限公司,批准文号:X20000153,规格:5 mg)0.12～0.16 mg/kg诱导麻醉,同时给予患者气管插管,与呼吸机连接辅助通气,控制呼吸频率为12～14次/min,潮气量为8～12 mg/kg。

对照组给予患者靶控泵注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.15～0.3 μg/(kg·h)芬太尼维持麻醉深度至术毕前20 min停止输注。

观察组给予患者靶控泵注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.15～0.4 μg/(kg·h)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:H20030197,规格:1 mg)维持麻醉深度,并于术毕前5 min停止输注。

1.4观察指标:比较两组术前、气腹后体征水平、炎性应激因子水平及不良反应发生率。①体征水平:包括舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR),采用心电血压监护仪检测患者SBP、DBP水平和HR。②炎性应激因子水平:包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、血浆皮质醇(COr)水平,从患者静脉抽出5 ml静脉血,将其中2 ml进行抗凝处理后,取上层血浆采用化学发光法测定COr;其余3 ml经离心分离处理后取上层血清采用免疫比浊法测定TNF-α、CRP。③不良反应:包括呼吸抑制、胃部不适、躁动、嗜睡。

1.5统计学分析:采用SSPS22.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组体征水平比较:术前,两组SBP、DBP、HR水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);气腹后,观察组SBP、DBP、HR水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组体征水平比较

2.2两组炎性应激因子水平比较:术前,两组TNF-α、CRP、COr水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);气腹后,观察组TNF-α、CRP、COr水平明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性应激因子水平比较

2.3两组不良反应发生率比较:观察组不良反应发生率[7.14%(3/42),呼吸抑制1例,胃冲不适1例,嗜睡1例]明显低于对照组[26.19%(11/42),呼吸抑制3例,胃部不适5例,躁动1例,嗜睡2例],差异有统计学意义(χ2=4.200,P=0.040)。

3 讨论

与传统开腹手术比较,腹腔镜胆囊切除术因创伤小、康复时间短,能够降低对患者机体的影响等优势,在临床上运用越来越广泛[4]。但是术中需要建立二氧化碳气腹压,导致二氧化碳弥散性吸收及腹腔内压升高,并对腹腔内脏器以及下腔静脉产生压迫,继而降低患者体内回心血量,导致患者机体血液循环发生紊乱;同时二氧化碳气腹压会刺激交感神经系统,引发神经-内分泌反应等以神经兴奋为主的一系列反应,机体发生激素紊乱,引起患者血压升高、心跳加快、血糖增高等一系列生命体征水平改变,给机体造成不良影响[5]。而该手术时间短、术后恢复速度快等特点决定了术中需要使用快速起效、快速苏醒的麻醉药物,以避免术后患者苏醒缓慢等问题。因气管插管全身麻醉的方式可以减轻患者疼痛和不适感,因此成为该手术的主要麻醉方式,但该方式需要麻醉药物经由患者呼吸道传入血液循环,继而达到神经中枢发挥药效,提高了对麻醉时间管理的要求,且难以确保术后患者快速苏醒。

本研究显示观察组的麻醉方式可以降低患者的炎性应激反应。丙泊酚主要作用于突触部位,调节突触前膜递质的释放和前后受体功能达到麻醉作用,该药物可以抑制兴奋神经递质的释放和钠离子通道,继而减少谷氨酸的释放;同时可以非竞争性抑制钾离子引起的钙离子内流,抑制钾离子诱发去甲肾上腺素释放;该药物可以抑制大脑中区域选择性,不同部位抑制程度不同[6]。丙泊酚可以在给药后30 s内发挥药效,起效速度较快,药效可以维持约10 min,分布半衰期约2～4 min,消除半衰期为30～60 min,具有起效快、分布快、苏醒快、消除快、功能恢复完善等特点[7]。瑞芬太尼与芬太尼均属于手术常用的全身麻醉药物,二者都属于阿片类受体抑制剂,其大部分药理作用相似。芬太尼的镇痛作用机制与吗啡相似,作用强度为吗啡的60～80倍[7]。该药物对μ受体的亲和力较强,可降低下丘脑的兴奋性,抑制儿茶酚胺和皮质醇释放,从而降低应激反应。芬太尼属于阿片类受体激动剂,属于强效麻醉性镇痛药,但持续时间相较瑞芬太尼短,静脉给药后1 min即起效,4 min达到血药高峰,可维持30～60 min[8]。虽然该药物相较于吗啡等药物的起效时间更快且更短,但用于腹腔镜手术当中,因为腹腔镜手术时间较短,采用芬太尼联合丙泊酚进行麻醉,患者仍可能存在延迟清醒的现象,影响患者术后康复。而瑞芬太尼是一种新型超短效μ受体激动剂,可以在进入患者体内后快速恢复血脑平衡,在非特异性脂酶的作用下迅速水解在血液和组织中,因此能发挥起效快和维持时间短的特点,继而可以良好地维持麻醉效果。瑞芬太尼属于短效的苯基哌啶衍生物芬太尼族,结构类似于其他六氢吡啶衍生物,其中特殊的酯键结构十分容易被组织和血液中的非特异酯酶代谢。与芬太尼相比,瑞芬太尼的镇痛作用更强,药物进入机体后仅需1 min即可达到血-脑平衡;药效更短,药物作用可在5～10 min后消失;药物的剂量和速度可以根据手术需求和麻醉深度进行精确调整[9]。此外,该药物在患者机体各项药代动力学的影响与给药时间和给药剂量无明显影响,半衰期恒定,药效的稳定性较高,对长时间维持患者机体微循环有促进效果,可保持SBP、DBP、HR处于相对稳定状态,使患者体征平稳。静脉给药患者后,药物快速在血液中分布,可以起到局部扩张周围血管的作用,继而对降低患者的血压水平有一定效果。

在张晴[10]的研究中,给予老年腹腔镜胆囊切除术患者使用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉,患者的不良反应发生率(2.08%)明显低于使用丙泊酚复合芬太尼麻醉的患者。本文研究结果虽然与此研究存在一定差异,但仍可进一步表明对腹腔镜胆囊切除术患者实施丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉可以提高麻醉安全性。芬太尼与血浆蛋白的结合率为84.00%,分布容积为4.1 L/kg,清除率为11.6～13.3 ml/(kg·min),清除半衰期为4 h;相较而言,瑞芬太尼与血浆蛋白的结合率为70.00%,分布容积为0.39 L/kg,清除率可达到41.20%ml(kg·min),清除半衰期为9.5 min[11]。瑞芬太尼主要经由肾脏代谢排除,不依赖肝肾功能清除。该药物的排出情况不受给药时间长短影响,一旦停止给药,3～5 min其血浆浓度即可下降约50%,而且该药物与血浆蛋白的结合率约为70.00%[12]。瑞芬太尼可以对机体交感神经产生兴奋作用,继而降低迷走神经兴奋性,降低患者的疼痛感知。与此同时,此药物还具有较高的代谢率,极少产生脏器蓄积,因而较少发生不良反应。但患者使用芬太尼后,存在造成低血压或心动过缓等现象,肌肉紧张性痉挛,继而导致患者容易在麻醉恢复期出现呼吸抑制或恶心呕吐等症状。