艾司氯胺酮联合丙泊酚应用于宫腔镜下子宫内膜息肉电切的安全性及有效性

周丁香

(广州市番禺区中心医院麻醉科,广东 广州 511488)

子宫内膜息肉的临床症状以异常子宫出血为主,部分患者会出现下腹痛,严重者可引发不孕症。宫腔镜下子宫内膜息肉电切术是临床治疗该病的常见术式,术中宫颈扩张、牵拉等操作也会给患者造成疼痛,引起反射性迷走神经功能兴奋,使患者出现应激反应。麻醉是该术式不可或缺的环节,安全、有效的麻醉方法,能够保证手术顺利完成,也能减轻患者疼痛与应激反应,对保证手术治疗效果具有显著意义。全身麻醉是该术式的常用麻醉方式,可满足手术的麻醉需求,艾司氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体非选择性拮抗剂,低剂量给药即可达到较好的镇痛效果,其应用或能提高全身麻醉效果,减轻患者疼痛及应激反应。本研究将艾司氯胺酮应用于宫腔镜下子宫内膜息肉电切术麻醉中,观察其与丙泊酚联合应用对麻醉相关指标、术后疼痛程度、认知功能、应激反应指标以及不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2021年2月～2022年2月在广州市番禺区中心医院收治的100例宫腔镜下子宫内膜息肉电切术患者,按照完全随机数字表研究法分成对照组和试验组,每组50例。对照组:年龄23～59岁,平均(43.46±8.49)岁;体重指数21～29 kg/m2,平均(25.17±2.03)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.20±0.56)次;产次1～3次,平均(1.35±0.40)次;已婚43例,未婚7例;放置宫内节育器39例,未放置宫内节育器11例。试验组:年龄23～59岁,平均(43.49±8.45)岁;体重指数21～29 kg/m2,平均(25.20±2.05)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.23±0.54)次;产次1～3次,平均(1.38±0.39)次;已婚43例,未婚7例;放置宫内节育器40例,未放置宫内节育器10例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入标准:①年龄23～59岁;②经临床症状、妇科检查、影像学检查等证实,满足子宫内膜息肉诊断规定,临床上出现不同程度的异常子宫出血、白带增多、月经不调、下腹痛等症状;③择期行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术治疗,符合手术指征;④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为I～II级;⑤对研究内容知晓、同意。

1.3排除标准:①精神病;②恶性肿瘤;③宫颈疾病;④心肝肾等主要脏器疾病;⑤孕产妇;⑥凝血功能障碍;⑦近1个月服用止痛药;⑧对研究药物过敏。

1.4方法:两组术前均禁食禁饮,入室后建立静脉通路,面罩吸氧(氧流量3 L/min),监测生命体征。对照组应用2.5 mg/kg丙泊酚(北京费森,国药准字HJ20160671)进行麻醉诱导;试验组应用0.5 mg/kg艾司氯胺酮(江苏恒瑞,国药准字H20193336)+1.0 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导。两组均静脉全身麻醉,术中泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)进行麻醉维持,同时根据患者的体动(皱眉、呻吟、肢动)发生情况酌情追加丙泊酚用量,体动则静推丙泊酚0.5 mg/kg。术中收缩压降低水平>20%基础值,则静注麻黄碱(成都倍特,国药准字H32021530)6 mg;术中收缩压上升水平>20%基础值,则静注乌拉地尔(Takeda,进口药证号H20160363)10 mg;术中心率<50次/min,则静注阿托品(湖北兴华,国药准字H42020590)0.5 mg;术中血氧饱和度<90%,则予以手动托下颌或面罩加压给氧辅助通气。术后于恢复室观察0.5 h,患者意识清醒且无不适症状后送至病房。

1.5观察指标

1.5.1麻醉相关指标:包括麻醉起效时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间、意识恢复时间。

1.5.2丙泊酚用药情况:丙泊酚用量、丙泊酚追加率。

1.5.3术后疼痛程度:于术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h,应用视觉模拟评分法(VAS)进行评估,该方法借助长度10cm的标尺,标尺上标注0～10数字,0代表无痛,10代表最剧烈的疼痛,指导患者根据自己感觉的疼痛程度将滑动游标放于相应的数字处。

1.5.4认知功能:于术前、术后1 d,运用简易智力状态检查量表(MMSE)进行评估,满分30分,<26分表示存在认知功能障碍。

1.5.5应激反应指标:包括血清皮质醇(FC)、心钠素(ANP)、血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE),于术前、术后1 d采集静脉血进行检测,FC、ANP采用非平衡放免法,E、NE采用改良荧光法。

1.5.6术中体动与呼吸抑制发生率。

1.5.7不良反应发生情况:不良反应包括恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、嗜睡,计算总发生率。

2 结果

2.1麻醉相关指标比较:试验组麻醉起效时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间、意识恢复时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 麻醉相关指标比较

2.2丙泊酚用药情况比较:试验组丙泊酚用量与追加率少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3术后疼痛程度比较:试验组术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后疼痛程度比较分,n=50)

2.4认知功能比较:试验组术前MMSE评分(28.59±2.15)分,对照组(28.53±2.18)分,两组差异无统计学意义(P>0.05)。试验组术后MMSE评分[(27.11±1.34)分]高于对照组[(25.20±1.57)分],差异有统计学意义(t=6.532,P<0.05)。

2.5应激反应指标比较:试验组术后1 d的FC、ANP、E、NE低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 应激反应指标比较分,n=50)

2.6术中体动与呼吸抑制发生率比较:试验组术中体动发生率[2.00%(1/50)]低于对照组[14.00%(7/50)],差异有统计学意义(χ2=4.891,P<0.05),两组呼吸抑制发生率相近,差异无统计学意义(χ2=0.154,P>0.05)。

2.7不良反应发生情况比较:试验组不良反应发生率[恶心呕吐1例(2.00%),头晕1例(2.00%),4.00%(2/50)]低于对照组[恶心呕吐4例(8.00%),头晕2例(4.00%),皮肤瘙痒1例(2.00%),嗜睡1例(2.00%),16.00%(8/50)],差异有统计学意义(χ2=4.000,P<0.05)。

3 讨论

子宫内膜息肉多采取手术治疗,其中宫腔镜下子宫内膜息肉电切术为微创术式,效果好,且并发症少,术后恢复较快,在临床中获得了广泛应用。但是,因为女性宫颈部位的神经丰富,术中操作可导致患者出现明显的应激反应,严重时会影响手术进程。另外,术后疼痛是手术的常见并发症,疼痛会加重应激反应,也会影响患者的身心舒适与术后恢复,镇痛效果不佳者甚至会遗留后遗症而形成慢性疼痛,继而影响生活质量。因此,为患者选择一种安全、有效的麻醉方法非常重要。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药,具有起效快、半衰期短、毒性小、可控性好的优点,可获得充分的麻醉深度,能够满足手术的麻醉需求,其良好的药理学特点使其成为临床一种应用广泛的静脉麻醉药物;但不足的是单用丙泊酚进行麻醉诱导所需的剂量较大,而大剂量丙泊酚的不良反应发生率较高,也可能导致自由基释放、钙离子流失,严重者会出现心肌损伤,这对患者术后恢复非常不利。艾司氯胺酮是一种新药,有较好的镇痛作用,可通抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体,降低中枢敏化与痛觉过敏,继而减轻疼痛。该药同时也是一种抗抑郁药,可抑制大脑缰外侧神经元来激发N-甲基-D-天冬氨酸受体依赖性突触的活性,使抑郁情绪得到改善;该药还可作用于海马体,影响脑源性神经营养因子水平,继而对患者的认知功能起到一定的改善作用。因此推断,将艾司氯胺酮应用于宫腔镜下子宫内膜息肉电切术麻醉中,能够在一定程度上提高镇痛效果,且能预防术后认知功能障碍的发生。

本研究分析发现,加用艾司氯胺酮不仅能够减少丙泊酚用量,还能提高麻醉效果,分析原因,与该药的镇痛作用有关,还与该药静脉注射30s起效、清除半衰期短、苏醒快有关。艾司氯胺酮具有较好的镇痛效果,可减轻术后疼痛,有利于患者术后恢复,具有一定的现实意义。麻醉会影响认知功能,而认知功能障碍会影响患者的生活质量及术后恢复,所以减轻麻醉对患者认知功能的影响非常重要。本文显示,艾司氯胺酮对海马神经元有抑制作用,可减少植物神经损伤,因此能保护认知功能不受损,与Tu、Wang的报道基本一致。应激反应虽是一种正常的生理特征,但强烈的应激反应会刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,导致E、NE分泌增加。本研究说明艾司氯胺酮可有效减轻患者的应激反应,减少机体创伤。艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉的术中镇静镇痛完全,可预防患者术中体动,且不增加呼吸抑制发生率。而安全性方面,不良反应发生率较低,安全性更好。

综上所述,艾司氯胺酮联合丙泊酚应用于宫腔镜下子宫内膜息肉电切术麻醉中的效果较好,可减少丙泊酚用量,减轻患者术后疼痛,且对患者认知功能与应激反应指标的影响小,术中体动与呼吸抑制发生率低,不良反应少,安全性及有效性高,值得应用。