基于“微生物-肠-脑轴”理论的三部穴位干预法治疗内脏型肥胖伴高脂血症的临床研究

王 茜,曾 阳

(自贡市第一人民医院,四川 自贡 643000)

内脏型肥胖,又称中心型肥胖、腹型肥胖,主要表现为腹部脂肪过多堆积,腰围高于正常水平。随着全世界生活水平的提高、饮食结构改变,内脏型肥胖患病率在以较快的增幅逐年攀升,已然成为全世界的健康问题。内脏型肥胖不单纯是一类疾病,还是糖尿病、脑卒中、高血压与冠心病的危险因素之一;并且,与全身性肥胖相比,内脏型肥胖更容易导致上述疾病,其危险性更大[1]。而内脏型肥胖最为常见的一类并发症就是高脂血症,随着血脂代谢紊乱,又加重心脑血管病发生的风险,严重影响患者的生命及生活质量[2]。 中医手段对内脏型肥胖有较好的治疗效果,如中药、功法、针灸、推拿与药膳等[3-4]。而针灸领域对本病的治疗手段众多,包括毫针、埋线、磁针、电针、灸法以及针药结合等。

本研究的三部穴位干预法,其思想来源“三焦”“三才”等理论,三焦指的是上中下三焦,三才指的是天地人三才[5],《内景赋》记载：“三焦……体三才而定位,法六和而象天”。另一方面,微生物-肠-脑轴(Microbiome-gut-brain axis,MGBA)理论认为肠菌有代谢、免疫功能以及大脑功能存在双向生理反应,肠菌失调会导致肥胖、糖尿病与脂代谢紊乱等疾病[6]。而本研究以肠道菌群为视野,以上中下三部穴位为总纲,优化穴位刺激手段,即通过上部的头穴、中部的脐周八穴埋线和下部的穴位敷贴三者联用,最终达到增效的目的,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年12月—2023年1月于本院就诊的内脏型肥胖伴高脂血症患者126例,本研究通过医院伦理委员会审批。采用随机数字表法分为埋线组、埋线头穴组以及联用组各42例。整个干预期间,埋线组脱落2例,埋线头穴组脱落1例,联用组无脱落。3组在年龄、性别、腰臀比、身体质量指数(BMI)与血脂水平(TG、TC)等资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

①符合国际生命科学学会“中国肥胖问题工作组”在2001年提出的内脏型肥胖的诊断标准[7],男性腰围长度(WC)≥85 cm或腰臀比(WHR)≥0.90;女性WC≥80 cm或WHR≥0.85;②同时符合《中国成人血脂异常防治指南》关于高脂血症的诊断标准[8],即血浆总胆固醇浓度>5.17 mmol/L,和(或)血浆三酰甘油浓度>2.3 mmol/L。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄18～60岁;③1个月内无服用含有益生菌的相关药物和食物;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①其他类型的肥胖或由于药物、疾病等因素导致的继发性肥胖;②正在接受其他肥胖的干预方案;③伴随严重脏器功能不全、恶性肿瘤或严重免疫系统疾病者;④妊娠期、哺乳期妇女;⑤头皮、腹部和足底皮肤有破损,无法针刺头穴、埋线和穴位贴敷者;⑥近1个月内服用抗生素者;⑦伴有影响肠道吸收的相关消化系统疾病者。

1.5 脱落标准

①患者不接受评估和治疗方案;②出现严重不良反应;③不符合纳入标准而错误纳入的患者;④治疗期间接受其他治疗者。

1.6 治疗方法

3组进行常规干预,包括适当运动以及对患者的膳食指导。

1.6.1 埋线组 在此基础上进行脐周八穴的埋线治疗。脐周八穴为水分、阴交以及双侧的天枢、外陵和滑肉门。上述穴位常规消毒,记号笔标记,用1 cm的可吸收性外科线穿入一次性无菌性针管中,施术者戴无菌手套,刺入记号皮下1.5 cm左右,推针芯,置入可吸收性外科线,用无菌棉球按压10 s左右,嘱患者休息留观20 min,埋线治疗1次/2周,8周共治疗4次。

1.6.2 埋线头穴组 在埋线组的基础上加入头穴针刺治疗,基于国际头针穴名标准化法方案,取额旁1、2、3线和正中线。其中,正中线为百会至前顶;额旁1线为眉冲向下引1寸长的直线;额旁2线为头临泣向下1寸长线;额旁3线为头维内侧0.75寸向下1寸长线[9]。采用0.25 mm×75 mm华佗牌针灸针与头皮呈30°夹角刺入上述区域,再以180 r/min的速度进行快速捻转,至有针感,留针30 min,治疗1次/2 d,3次/周,持续8周。

1.6.3 联用组 在埋线头穴组的基础上加穴位敷贴,先自制大黄中药饼、石菖蒲中药饼和吴茱萸中药饼,取大黄、石菖蒲和吴茱萸各30 g,分别打磨成细粉,配清水调和至成2 cm×2 cm大小的中药饼,放于敷贴胶布中,大黄饼敷贴于双侧足三里,石菖蒲饼敷贴于双侧丰隆,吴茱萸饼敷贴于双侧涌泉。并嘱咐患者每隔2 h用掌根对6处穴位进行按压,每穴按压10 s左右,力度适中,敷贴6 h后可自行揭去,1次/d,6次/周,持续8周。

1.7 观察指标

1.7.1 一般体脂参数 身体质量指数(BMI)、腰围(WC)以及腰臀比(WHR)。BMI=体质量(kg)/身高(m)2,WC测定要求患者在空腹情况下自然呼吸,用软尺水平环绕髂前上嵴与第12肋骨下缘连线的中点,臀围测量用软尺水平环绕臀部的骨盆最高点。

1.7.2 腹部脂肪厚度、内脏脂肪指数(VAI) 脂肪厚度采用彩色多普勒超声,检查仪测定。而VAI根据相应公式计算[10]。

1.7.3 血脂相关指标 指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清内脂素与脂联素(ADP)。TC和TG采用自贡市人民医院全自动生化分析仪检测。血清内脂素、脂联素则采集患者晨起空腹外周血液4 mL,静置后以3 000 r/min离心10 min,使用酶联免疫吸附法测定,试剂盒分别采用美国RB公司、南京凯基生物公司。

1.7.4 肠道菌群相关指标 采集3组患者干预前后的5 g左右新鲜粪便,采集后放入-80 ℃冰箱冻存。其后按照说明书进行样品提取,并行16S rDNA基因V3～4可变区PCR扩增,选择HiSeq平台测序。下机数据进行过滤,使用FLASH1.2.10软件,拼接reads并导出高变区Tags,将Tags进行操作分类单元(Operational taxonomic units,OTU)聚类。利用USEARCH软件进行OTU物种注释,并在门、纲、目、科与属等各水平上进行菌群的相对丰度分析。并参考相关文献[11-13],重点对比与肥胖相关的厚壁菌门(Firmicutes)、拟杆菌门(Bacteroidetes);变形菌纲(Proteobacteria)、梭菌纲(Clostridiuia);伯克菌目(Burkholderies);产碱杆菌科(Alcaligenes);丁酸弧菌属(Butyrivibrio)、梭状芽孢杆菌属(Megasphaera)在干预前后相对丰度的变化。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 3组一般体脂参数比较

治疗后除埋线组的WHR以外,其余3组的BMI、WC与WHR均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较,联用组在BMI、WHR低于其余两组(P<0.05),而在WC仅低于埋线组(P<0.05),与埋线头穴组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组BMI、WC与WHR比较

2.2 3组腹部脂肪厚度、VAI比较

治疗后3组的腹部脂肪厚度、VAI均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较,联用组在腹部脂肪厚度、VAI均低于其余两组(P<0.05)。见表3。

表3 3组腹部脂肪厚度、VAI比较

2.3 3组各门、纲、目、科和属肠道菌群相对丰度比较

治疗后联用组在拟杆菌门、变形菌纲、产碱杆菌科与巨球型菌属均高于其余两组(P<0.05),在厚壁菌门低于埋线组、丁酸弧菌属高于埋线组,而与埋线头穴组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而梭菌纲和伯克菌目3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组各门、纲、目、科和属肠道菌群相对丰度比较

2.4 3组TC、TG、血清内脂素和ADP比较

治疗后除埋线组的TC以外,其余3组的TC、TG和血清内脂素均低于治疗前,ADP均高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较,联用组在TC、血清内脂素低于其余两组(P<0.05),在ADP高于其余两组(P<0.05),而在TG指标3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组TC、TG、血清内脂素和ADP比较

2.5 联用组与其余组相比有意义的生化指标以及肠菌丰度与BMI指数的相关性分析

相关性分析显示,BMI指数与TC、血清内脂素呈正相关(P<0.05),与ADP、拟杆菌门、变形菌纲、产碱杆菌科与巨球型菌属呈现负相关(P<0.05)。见表6。

表6 联用组有统计学意义的生化指标以及肠菌丰度与BMI指数的Spearman相关性分析

3 讨论

内脏型肥胖在中医学可归属于“腹满”的范畴,中医对之有独特的认识和治法,《黄帝内经》记载肥胖有“脂人”“肉人”“膏人”,其中“膏者,多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴”,此与内脏型肥胖的表现吻合。《黄帝内经》还简要描述肥胖患者卒中的病机：“凡人嗜食肥甘……痰生热,热生风,故卒然昏倒无知也”。总的来说,内脏型肥胖患者的在于痰、湿、气与血的瘀滞,经络阻碍,不能通调水液代谢,气化功能受限,导致肥胖发生及脂代谢的紊乱[14]。因此本病治则中,关键一点在于通调气机。三部穴位干预法起源于中医学天人一体的整体观,历年来亦有部分医家将三焦、三才相关理念引入针刺配伍中,如全国名老中医韩景献教授提出三焦针法调气论,其理念重在通调上中下三焦之气[15];有研究通过三才针法治疗卒中后顽固性呃逆[16],以在上的攒竹穴对应“天”,在中的中脘对应“人”,在下的三阴交、太冲对应“地”,疏通上下气机,平衡阴阳。广东省名中医杨文辉教授创制的三才单式针法,其治疗颈性眩晕的疗效亦是非常显著[17]。而过去的三才针法只是单纯的针刺上中下各部穴位,而本研究同样是在三才思想的指导下,针对上中下部的穴位,分别采取3种不同的穴位干预手段,上中下同治,以求通调脏腑气机,达到化痰消浊、减重降脂的目的。

首先,来分析上部的头穴针刺,部分学者认为[18],内脏型肥胖的发病因素除了个人饮食不节以外,还与大脑功能的调节失常有关。现代医学证实[19],大脑分泌的相关递质如神经肽Y和瘦素等都可以调节食欲,其功能紊乱与肥胖密切相关。而头穴的治疗机制在于大脑头皮与其下大脑皮层存在投射和对应关系,通过对头穴的针刺可以对应调节其大脑皮质的功能。本研究中选择针刺正中线归属督脉,额旁1、2与3线可分别调节上、中与下三焦,因此可以起到较好地通畅全身气机、健运水谷精微的作用。从数据来看埋线头穴组在WC、WHR、腹部脂肪厚度和VAI等多项指标优于埋线组,埋线头穴组是在埋线的基础上加用头穴针刺,可见头穴针刺确能起到减小腹围、减少腹部脂肪厚度等作用,与邹伟等人的研究结果相似[20]。其次,对于中部的脐周八穴埋线治疗,埋线相较于传统针刺具有“深纳久留”、延迟穴位刺激时长的作用;埋线治疗在肥胖症的治疗中应用较多,疗效也得到大量研究的证实[21-23]。脐周八穴是水分、阴交以及双侧的天枢、外陵和滑肉门,均是腹部腧穴,根据“经脉所过,主治所及”,脐周八穴能较好地发挥近治作用。其中,水分可以“去水肿之脐盈”;阴交也有利水消肿的功效;天枢为大肠募穴,能增强大肠功能、起到通便的效果;外陵和滑肉门均属胃经,可健运脾土精微。诸穴合用有利尿通便、化湿行滞和减重降脂的作用[24]。最后,关于下部的敷贴,根据穴位的功效侧重不同,分别采用大黄、石菖蒲和吴茱萸进行穴位敷贴：①内脏型肥胖患者主要是痰浊膏脂壅滞于腹部,大黄泻下力宏,足三里属胃经,有研究发现通过对足三里进行大黄粉敷贴,可以加快肠胃功能,达到通气排便、化瘀泄浊的效果[25];②《医法心传》有“肥人多痰”的经典论述,而丰隆乃化痰浊之要穴,石菖蒲又有较好地豁痰化湿之功,两者合用加强化痰减肥之效;③而吴茱萸敷贴涌泉穴在临床上,尤其是心血管疾病的运用较多,其可以引火(痰)下行,在降血脂、降血压的功效已经得到证实[26]。总之,三穴三药,各有侧重,共奏通便、化痰和降脂之功。

针灸经典著作《标幽赋》有关于三才穴位的重要描述：“天地人三才也,涌泉同璇玑、百会”,《玉龙经》注释：“百会在顶……璇玑在胸……涌泉在足底……应乎三才者也”。但并非说三才只是上述三穴,本研究中,头穴中有百会的针刺,足底亦有涌泉的敷贴,但无璇玑的干预。其考量在于本病是腹型肥胖,因此中部取穴不能拘泥古籍,而应选择腹部脐周八穴。总之,从三才思想而言,腹型肥胖就是中部痰湿膏脂壅滞、天(上部)地(下部)不通,因此用百会等头穴旨在提升气机,用足三里、涌泉旨在引火(痰)下行。助中升上,从中导下,通调上中下,目的都是为了去中部的痰湿膏脂。而从本研究数据而言,联用组在BMI、WHR、腹部脂肪厚度、VAI、TC和血清内脂素均低于其余两组,在ADP均高于其余两组。其中,血清内脂素为一类多肽类蛋白质激素,是参与体内脂肪的合成的重要激素[27];ADP是一类有益的脂肪因子,有降低血糖与血脂的作用[28]。而本研究还有一大特色则是从“微生物-肠-脑轴”理论的出发,认为三部穴位干预法能够对内脏型肥胖伴高脂血症患者起到较好的疗效,其原因与肠道菌群相关。肠道菌群是近年来的研究热点,越来越多的研究证明[29],肠道菌群和肥胖症及其相关脂肪代谢紊乱密切相关,而肠菌的失调会破坏肠黏膜屏障、增加脂多糖(LPS)释放引发脂代谢紊乱,诱发肥胖。相反,已有明确证据表明[30],调控肠道菌群,如服用益生菌,可影响肥胖患者肠道中炎症细胞因子水平与代谢产物,达到预防与治疗肥胖的目的。而针刺同样是一种可以调控肠道菌群的手段,本研究三部穴位干预法包含头针、针刺脐周八穴以及足三里等穴的穴位敷贴,通过文献检索发现[31-35],无论是对头穴、腹部穴位还是下肢丰隆、足三里等穴位的刺激,均有调控肠道菌群的效果。而从本研究结果来看,联用组在拟杆菌门、变形菌纲、产碱杆菌科和巨球型菌属均高于其余两组,联用组在厚壁菌门低于埋线组、丁酸弧菌属高于埋线组(P<0.05),而相关性分析显示BMI指数与拟杆菌门、变形菌纲、产碱杆菌科与巨球型菌属呈现负相关(P<0.05)。其中,厚壁菌门在肥胖人群中明显高于非肥胖人群,而有研究将厚壁菌门的相关菌群定植于健康小鼠后,会出现脂肪的显著增加[36];相反拟杆菌门、变形菌纲、产碱杆菌科、巨球型菌属和丁酸弧菌属可以提高菌群丰富性和稳定性,改善炎症指标和脂代谢紊乱[12-13,37]。可见,三部穴位干预法确能通过调控肠道菌群来改善肥胖症状。

综上所述,三部穴位干预法干预内脏型肥胖,可以降低体质量、腹围,减少内脏脂肪厚度,降低血脂水平,改善相关生化指标和肠道菌群丰度,疗效显著,值得进一步研究。而本研究不足之处在于观察时间偏短,并且针刺配伍是否为最优方案,尚需等待后续进行对比研究。