近5年针刺治疗中风后痉挛性偏瘫随机对照试验结局指标的现存问题分析

秦文秀,许军峰,高 莹,杨 婷,王坪霏,陈海霞,杜健强

(1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;3.天津中医药大学,天津 301617;4.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000)

据美国中风协会(American stroke association,ASA)统计,过去的30年,中风发生的绝对数量增加了70.0%,死亡率增加了43.0%,2019年有1 220万起中风事件,其中655万人死于中风,在70岁以下人群中,中风患病率增加了22.0%,发病率增加了15.0%,在全球范围内,中风仍然是第二大死因[1]。中风也是致残的主要原因,而痉挛性偏瘫是中风后常见并发症之一,以伸肌、屈肌肌群肌张力不协调、肌张力增高、腱反射亢进和运动粗大等为主要特点。临床上约有80%～90%的肢体偏瘫患者在中风发生3～4周后出现上肢屈肌肌张力增强[2]。现代医学认为,痉挛状态是由上运动神经元和皮质运动区的传导通路损害所致下运动神经元失抑制引起,从而影响患者的正常活动能力[3]。中风后康复的重点是促进运动功能和感觉功能恢复,减缓患肢异常肌张力的进展,改善功能活动和提高生活质量[4]。

RCT是公认的评价干预措施效果的金标准,其结论具有科学性和临床参考价值。针刺治疗中风后痉挛性偏瘫优势明显,临床上开展了一系列随机对照试验(Randomized controlled trial,RCTs)证实其有效性。然而,针刺治疗中风后痉挛性偏瘫结局指标的评价存在诸多问题,导致临床干预、疗效评价的科学性和可参考性较弱。结局指标是判断干预措施及临床研究实施意义的关键因素,选用合适的结局指标可以增加研究的严谨性和一致性。因此,本研究通过分析近5年针刺干预中风后痉挛性偏瘫的RCTs中结局指标的选用情况,发现其中存在的问题,并提出相应建议为针刺治疗中风后痉挛性偏瘫核心指标集的研究提供思路。

1 资料与方法

1.1 检索策略与纳排标准

1.1.1 检索策略 通过计算机分别检索中英文数据库[中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP)、PubMed、Cochrane Library、CMB和Web of Science]。检索时限为2018年1月1日—2023年1月1日。检索采用主题词与自由词结合的方式,中文主题检索词为针刺、中风、脑卒中、出血性脑卒中、缺血性脑卒中和痉挛性偏瘫等;英文主题检索词为Acupuncture、Stroke与Hemiplegia等。以PubMed为例,其具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.1.2 纳入标准 ①临床随机对照试验;②明确诊断为脑卒中后痉挛性偏瘫的患者,无年龄、性别和种族限制;③干预措施为任何针刺类治疗方法,如电针、头针、眼针、腹针、脐针、浮针及基于针刺理论的其他针刺手法干预措施,对照措施不限定;④公开发表的中、英文研究。

1.1.3 排除标准 ①会议论文、学位论文及重复发表的文献;②发表在非核心期刊的中英文文献;③非脑卒中引起的肌张力障碍和样本量每组少于30例的研究;④对照组和观察组基础治疗不一致。

1.2 资料提取

由两名研究者严格按照纳入与排除标准独立检索文献并筛选,交叉核对后对确定纳入的研究进行资料提取。数据信息提取内容录入预先设计的Excel(2016)表格,信息包括：研究题目、作者、发表时间、研究对象、样本量、年龄、病程、病变部位、干预措施、测量时点、病例是否完整、随机方法、分配隐藏情况、是否使用盲法、结局指标以及有无不良反应等内容,其中结局指标信息包括指标名称、测量方法和参考标准。信息录入完成后再次进行交叉核对。如遇分歧,经讨论解决或咨询第三方协商解决。

1.3 统计学处理

偏倚风险评价和结局指标分类：采用Cochrane偏倚风险评估工具[5]对纳入文献进行偏倚风险评价。参照COMET(Core Outcome Measures in Effectiveness Trials)手册中推荐的12类指标类型进行归类,再根据指标的功能属性为依据,推荐按照7个指标域：中医病证、症状/体征、理化检测、生活质量、远期预后、经济学评估和安全性事件,将收集到的结局指标进一步分类整理,形成初始指标筛选项目[6-7]。对表述相近的结局指标进行规范及合并,统计分析纳入研究的结局指标、测量时点、研究时间及结局指标等级情况。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索出1 027篇文献,中文文献809篇,英文文献218篇,其中CNKI(n=613)、VIP(n=172)、Wang Fang Data(n=116)、CBM(n=12)、PubMed(n=77)、The Cochrane Library(n=10)和 Clinicaltrails.gov(n=0)。将其批量导入NoteExpress(v3.5.0.9054)进行分类与管理,经多重筛选后,最终纳入44篇[8-51]RCT(其中中文文献43篇,英文文献1篇)进行细致的定性分析,文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的44项RCTs报告的临床研究均在中国大陆开展,研究对象年龄40～80(65.9%);病程多<6月(72.73%);干预痉挛性偏瘫的部位在上肢有8项(18.18%),下肢3项(6.82%),上下肢共见33项(75%)。在文章的干预措施中,针刺治疗9篇[12,15-16,19,21,28,37,43,51],针刺配合康复训练21篇[8-10,17-18,20,22-23,27,30-32,35-40,46-48],针刺配合中药4篇[14,33-34,50],针刺配合艾灸2篇[29,44],针刺加中药配合康复训练4篇[13,41-42,45],针刺配合物理疗法4篇[11,24-26],针刺结合中药配合物理疗法1篇[49]。其中6篇提到了配合基础药物治疗且有参考标准[8,19,35,46-47,51];23篇提到了配合基础药物治疗但无参考标准[9-10,12-16,21,24-25,29-32,34,36-39,41,48-50];15篇未提及基础药物的应用[11,17-18,20,22-23,26-28,33,40,42-45]。

2.3 纳入研究偏倚风险评价

本研究共纳入44项RCTs,参照Cochrane偏倚风险评估工具的7个评价条目,①随机序列的生成：33项研究[8-15,18-19,21,24-26,28-34,36-41,44,46-48,50-51]“低偏倚风险”,2项研究[22,35]根据入院先后顺序进行分组,故评为“高偏倚风险”;②分配隐藏：3个研究[19,31,46]“低偏倚风险”,40项研究[8-18,20-30,32-45,47-50]未描述分配隐藏,故评为“偏倚风险不清楚”;③患者、试验人员盲法：42项研究[8-30,32-46,48-51]未具体描述,故评为“偏倚风险不清楚”,2项研究[31,47]提到理论应施盲,但实际未实施,故评为“高偏倚风险”;④结局评估者盲法：1项研究[51]“低偏倚风险”,41项研究[8-30,32-46、48-50]未提及,故评为“偏倚风险不清楚”;2项研究[31,47]明确未实施,故为“高偏倚风险”;⑤结局数据完整性：41项研究[8-30,32-46,48-50]“低偏倚风险”,3项研究[31,47,51]均有脱落病例,评为“高偏倚风险”;⑥选择报告偏倚：44项RCTs发表的数据均全面报告了结局指标,为“低偏倚风险”;⑦其他偏倚(包括利益冲突和样本量计算)：未发现其他影响研究结果的因素,44项RCTs均评为“偏倚风险不确定”。纳入文献偏倚风险评估结果见图3。

图3 偏倚风险评估结果

2.4 结局指标分类及选用现状

按7个指标域内容分类统计结局指标,依次纳入随机对照试验中结局指标的名称、测量时点、主次等级和参考标准等内容,研究其结局指标的选用情况。

2.4.1 结局指标的分类、报告频次和构成比 结局指标指标域包含症状/体征的研究指标分类包括临床疗效、肢体痉挛程度评分、肌张力情况评分、残疾程度评分、步行能力评分、步态评分、运动指数评分、肢体功能评分、平衡功能评分、神经功能缺损程度评分和日常生活能力评分。其中16项研究临床疗效主要参照《中风病诊断与疗效评定标准》[8,13]《康复医学》(南登昆)[9]、《临床常见疾病诊疗标准》(陶天遵)[12]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[14]、《康复疗法评定学》(恽晓平)[26]、1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[28]《中国康复医学治疗规范》[29]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[30,46,49]《痉挛-评估与治疗》[31]《中国脑卒中康复治疗指南》(张通)[32]、《脑卒中的康复评定与治疗》(缪鸿石)[40]、《偏瘫的现代评价与治疗》[49]及《中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)》[50]进行疗效评定,占总研究的7.88%;参考MAS分级量表[15,18,20,24,38-39,42,46]的占总研究3.94%;参考NIHSS量表[25,37,41]的占总研究1.48%;参考多个量表或文献自拟[27,45]的占总研究0.99%。肢体痉挛程度评分采用改良的Ashworth量表[9,12,23,30-31,34-35,47]有8项,占总研究3.45%;临床痉挛指数(CSI)[16,21,25,30]占总研究1.97%;改良Ashworth痉挛评定量表[37,46]占总研究0.99%;改良阿什沃思量表[10]、Ashworth评分[14]、改良Ash-worth量表[33]、Ashworth痉挛分级[44]、改良的Ashworth分级法[45]、改良Ashworth肌张力分级法[11]、痉挛程度(MAS)[22]、综合痉挛量表(CSS)[49]和痉挛指数 (CSI)[36]分别占总研究的0.49%。肌张力情况评分采用改良的Ashworth量表[15,19,29,38,41]有5项研究,占总研究2.46%;改良Ashworth痉挛量表[20,39]占总研究0.99%;临床痉挛指数(CSI)[14]、Ashworth分级0～Ⅳ级评定[18]、改良Ashworth痉挛评定量表[20]、Ashworth分级[24]、改良Ash-worth痉挛量表[25]、改良的Ashworth痉挛分级量表[28]、改良Ashworth分级[43]和改良Ashworth肌张力分级[49]分别占总研究的0.49%。残疾程度评分采用改良Rankin量表(mRS)[19]、步行能力评分采用起立-步行计时测试(TUGT)[41]、步态评分采用Brunnstrom偏瘫步态分析评价量表[48]和运动指数评分采用Rivermead评分[48]的研究分别仅有1项研究,且分别占总研究的0.49%。肢体功能评分采用Fugl-Meyer运动功能评定量表[10-11,13-14,17,28,30,38,45,51]的研究有10项,占总研究4.93%;采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法[26,32,39]和Fugl-Meyer上肢功能量表[23,25,46]的研究分别有3项,分别占总研究1.48%;简化Fugl-Meyer量表 (SFMA)[31,35]、运功功能评定量表Fugl-Meyer[18,27]和Fugl-Meyer评定量表[15,33]分别占总研究0.99%;四肢简化Fugl-Meyer运动功能评分量表[8]、四肢简化Fugl-Meyer功能量表[36]、四肢简式Fugl-Meyer评分[21]、简式Fugl-Meyer评分法[40]、简式Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)[12]、简化Fugl-Meyer下肢功能量表(FMA-L)[25]、简化Fugl-Meyer评定量表[37]、上肢简化Fugl-Meyer量表(FMA-UE)[48]、下肢运动评分(FMA)[16]、运动功能评测表(FMA)[9]参照《康复评定学》、运动能力(FMA)[22]、傅格-梅尔氏运动量表(FMMS)[41]、Fugl-Meyer量表 (FMA-L)[48]、Fugl-Meyer评分[42]、Fugl-Meyer量表[49]、Fugl-Meyer评估法[29]和Fugl-Meyer运动功能积分法(参照《中国康复医学诊疗规范》)[20]分别占总研究的0.49%。平衡功能评分采用Berg平衡量表(BBS)[13,25-26,32,48]的有5项研究,占总研究2.46%;博格平衡量表(BBS)[41]占总研究的0.49%。神经功能缺损程度评分采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[11,25,27,41,46,51]有6项,占总研究2.96%;神经功能缺损程度量表(NDS)[12,28,36]占总研究1.48%;临床神经功能缺损评价量表(NDS)[43]占总研究的0.49%。日常生活能力评分采用Barthel指数评分[14,20,31,35,38,42,51]有7项,占总研究3.45%;改良Barthel指数(MBI)[23,25,37,46-47]占总研究2.46%;日常生活活动能力量表(ADL)[11,21,27,36]占总研究1.97%;Barthel指数量表(BI)[15,19]和巴氏量表(BI)[10,32]分别占总研究0.99%;日常生活能力评分量表[8]、ADL评分[18]、生存质量测定量表简表(QOL-BREF)[11]、Barthel生活能力指数(MBI)[13]、BI指数[29]和BI量表[22]分别占总研究的0.49%。

结局指标指标域包含中医病症的研究指标分类包括中医证候积分、中医症候评分和中医积分,其中中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》[13]和《中风病诊断与疗效评定标准》[41]的分别占总研究0.49%;有证候积分但无参考标准的研究有2项[25,29],占总研究0.99%。中医症候评分参照《中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)》[50]及有中医积分、无参考标准[33]的研究分别占0.49%。

结局指标指标域包含理化检测的研究指标分类包括生物学指标和肌电图,其中生物学指标检测以血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)、同型半胱氨酸(Hcy)[24,50]、三酰甘油(TG)[50]、甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)水平检测[11]、血清血栓素A2(TXA2)、前列环素I2(PGI2)[13]、血浆黏度(PV)、红细胞聚集指数(AI)[25]、血清内皮素(ET)水平、一氧化氮(NO)水平[34]和肿瘤坏死因子α(TNF-α)[24]为主,占总研究3.94%;肌电图采用表面iEMG值的有两项研究[30,50],占总研究0.99%;N20潜伏期和N20-P25波峰振幅[11]患侧F波的波幅、时限及阈值[29]和上肢肌电图H反射H/M值、均方根值(RMS)及中位频率(MF)[30]分别使用1次,且分别占总研究0.49%。

结局指标指标域包含生活质量及满意度评价的研究指标分类主要为生活质量评分,满意度评价缺如,其中生活质量评分采用脑卒中生活质量专表(SS-QOL)有5项研究[16,19,24,34,50],占总研究2.46%;简明健康状况调查表(SF-36)[36-37]占总研究0.99%;生活质量量表[14]、生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[25]、健康调查简表 (SF-36)[29]、简式FuglMeyer评分量表(FMA)和改良Barthel指数(MBI)[34]分别占总研究0.49%。

结局指标指标域包含疗程及远期预后的研究主要进行改良Rankin量表评价,纳入研究中仅使用1次[19],占结局指标总构成比的0.49%。

结局指标指标域包含经济学评估的研究主要进行费用分析,医疗总费用、合并用药费用、陪护费用、针灸治疗费用、康复治疗费和家人经济间接损失费,且纳入研究中也仅使用1次[28],占结局指标总构成比的0.49%。

结局指标指标域包含安全性事件的研究指标分类包括一般指标(主要指基本生命体征[8,51],占总研究0.99%)、针刺不良反应(主要包括疼痛、晕针、压痛、硬结、红肿、弯针与滞针等情况[28、47、51],占总研究1.48%)、实验室检查(主要是血、尿、常规、肝肾功能[19]和凝血四项[19],分别占总研究0.49%)、辅助检查(主要为常规心电图检查[19,51],占总研究0.99%)和不良事件(主要包括不良事件发生情况[8,12,19,28,30,32,47,50-51],占总研究4.43%和不良事件处理情况[19,28],占总研究0.99%)。

纳入的研究中分别记录了203项结局指标,将所纳入文献结局指标归类为7个指标域后对指标分类、具体名称、报告频次及构成比进行分析。发现包含在症状/体征指标域内的结局指标共151项,使用频次最多,占结局指标总构成比的74.38%;包含在中医病症指标域内的结局指标共6项,占结局指标总构成比的2.96%;包含在理化检测指标域内的结局指标共13项,占结局指标总构成比的6.40%;包含在生活质量及满意度评价指标域内的结局指标共11项,占结局指标总构成比的5.42%;包含疗程及远期预后和经济学评估指标域内的结局指标分别只有1项,且占结局指标总构成比的0.49%;包含在安全性事件指标域内的结局指标共20项,占结局指标总构成比的9.85%。

2.4.2 结局指标测量时点统计 分析纳入随机对照试验中结局指标的测量时点,计总干预时间为1个干预期,根据测量时点不同,大致分为8个大类：即干预前、干预后、干预时、干预1次后、1/2干预期、1/3干预期和1/4干预期和随访后,将测量时点使用频率归类整理,以观察每个测量时点的使用频率,具体见图4。

图4 结局指标测量时点

44项RCTs中22项总干预时长为1月[10,12-16,18-19,22-23,25,27-31,35-36,38-39,42,46];7项总干预时长为2月[17,22,26,37,40,48,50];6项总干预时长为3月[9,11,32-33,43,49];3项总干预时长为2周[44,47,51];2项总干预时长为20 d[8,34];2项总干预时长为40 d[20-21];1项总干预时长为3周[31];1项总干预时长为7月[45]。44项随机对照试验均于干预前后进行了结局指标的测量;1项研究干预时进行了测量[43];1项研究干预1次后进行了测量[51];4项研究1/2干预期进行了测量[12,21,33,47];4项研究1/3干预期进行了测量[31-33,43];1项研究1/4干预期进行了测量[9];1项研究随访后进行了测量[19]。

2.4.3 结局指标主次分级情况 纳入随机对照试验中3篇文献[46-47,51]明确标注主要结局指标与次要结局指标,占比6.82%。共报告主要结局指标4个(MAS评级[46]、表面iEMG值[46]、上肢简化Fugl-Meyer量表评分[47]和Fugl-Meyer评估评分[51]),使用频次4次,次要结局指标6个(美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[46,51]、上肢Fugl-Meyer评定量表评分[46]、改良Barthel指数(MBI)评分[46,47]、改良Ashworth量表(MAS)评级[47]、BI评分[51]和安全性评估[51]),使用频次8次。

2.5 针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的指标域

纳入随机对照试验的结局指标经梳理后得出：针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的指标域共50个。见图5。

3 讨论

本研究基于7个中英文数据库及1个临床试验注册中心,对近5年针刺治疗中风后痉挛性偏瘫RCTs的结局指标进行了现状分析。总结报告了7种干预措施、50个结局指标域和8个测量时点等。本研究通过数据统计分析发现,目前针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的随机对照试验仍存在较多问题。

3.1 结局指标存在的问题

3.1.1 结局指标名称不规范 同名的量表类指标在不同研究中具体命名不一,如肢体痉挛程度评价的相关指标,“改良的Ashworth量表”本是用肌张力情况评价患者痉挛程度,部分文献将其称为肌张力改善指标,部分文献又将其称为痉挛程度指标,追踪相关文献原文,发现其称谓归类虽不同,操作方法却相似。而且纳入随机对照试验中存在“改良的Ashworth量表、改良阿什沃思量表、Ashworth评分、改良Ashworth痉挛评定量表、改良Ash-worth量表、Ashworth痉挛分级、改良Ashworth肌张力分级法和痉挛程度(MAS)”等指标名,命名各异,但对比其具体内容及参考标准发现评分方法多有相似之处。日常生活能力评分、肢体功能评分等指标中亦存在命名不统一的问题,为便于参考,最终在指标域中进行了归类。

3.1.2 结局指标参考标准不统一 如同称为改良的Ashworth量表,因参考标准不一,其分级评分方法也存在分歧。又如临床疗效评价标准,44项RCTs中16项疗效评价无参考标准或参考文献,其余参考标准各异,包括指南、文献、书籍与自拟等。研究者呈现“临床疗效”结局指标的结果有15种组合结果,以“显效、有效与无效”出现频次最多,占20.46%。余包括：“痊愈、显效、有效、无效”(9.09%);“显效、有效、好转与无效”(4.55%);“基本恢复、显著进步、进步、稍进步、无变化与恶化(包括死亡)”“基本痊愈、显效、好转与无效”“基本痊愈、显效、有效与无效”“基本痊愈、显著进步、进步与无变化”“基本痊愈、显著进步、进步与无变化”“基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化与死亡”“基本痊愈、显著进步、进步与无进步”“无效、一般与有效”“无效、一般与有效”“显效、有效、改善与无效”“治愈、显效、有效与无效”“无症状、轻度、中度与重度”以上均占2.27%。其余结局指标中均存在以上问题,由此可以看出评价标准统一度低。

3.1.3 结局指标引用无关参考文献 整合结局指标种类时,1项研究中医证候评分[29]中明确标注了评价量表的参考文献,1项研究Berg平衡量表[32]中明确标注了评价量表的参考文献,但核实该文献内容时发现,其引文内容与所使用量表并无实际关联。

3.1.4 结局指标分类存在交叉 肢体痉挛程度评分和肌张力情况评分均使用了改良的Ashworth量表(MAS)和临床痉挛指数(CSI);美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)即用来评价神经功能缺损程度又用来评价临床疗效;FuglMeyer评分量表(FMA)即评价肢体功能又评价生活质量等。

3.1.5 结局指标测量时点缺乏一致性 分析图4中信息,干预期前后为选用频率最高的时间点,其余测量时点的使用率均较低。对同一结局指标而言,测量时点与研究结果之间的关联性尚未明确,若想对比观察不同干预措施治疗同一疾病的有效性,在相同的测量时点去评价是极为重要的,这也是尚待解决的问题。

3.1.6 结局指标选用不均衡 纳入的RCTs中肢体功能评分使用39次(19.60%),日常生活能力评分使用26次(13.07%),肢体痉挛程度评分使用22次(11.06%),临床疗效使用16次(8.04%),肌张力情况评分使用15次(7.54%),神经功能缺损程度评分使用10次(5.03%),其余量表使用次数较少。不同结局指标对干预措施的评价侧重不同,根据疾病类型及特点选用多种组合结局指标更能全面反应干预措施的有效性。因而,选用结局指标时,需要参照行业公认性进行严谨分析,合理搭配。

3.1.7 结局指标主次不明确 纳入的RCTs中3项研究明确标注主要结局指标与次要结局指标,其余研究均未提及。主要结局指标是最能代表临床意义且最能说明研究问题的指标。但大多研究中无明确的主次之分,这将直接影响研究质量及数据的可信度。

3.1.8 安全性指标重视度不够 纳入的RCTs中仅9项研究描述了安全性事件,且参考与分类不统一。这提示现有临床研究对安全性评价的关注尚不足,随着针刺应用范围的不断扩大,临床针刺意外医疗事件的报导逐渐增多,今后的研究应强化此方面。制定统一的针刺安全性相关概念及分类标准,才能对针刺疗法做出公正、客观与准确的评价。

3.2 偏倚风险问题

纳入的RCTs中75%以上的研究表明分组在随机序列中生成,属于“低偏倚风险”。只有3项研究明确提到了分配隐藏。仅有1项研究提出结局评估者使用盲法,4项研究提出理论应使用盲法,但患者、试验人员实际无法实施,余研究均未提及使用盲法。41项研究结局数据完整。选择报告偏倚均为“低偏倚风险”。其他偏倚均未体现。由此可以看出,针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的随机对照试验随机分组方法和分配隐藏应当规范,因为这是可规避的风险。但由于针刺疗法的特殊性,盲法的实施较为困难,目前现存的偏倚风险评价系统使得相关针刺研究偏倚风险过高,难以准确评价其研究质量。

3.3 建议

据以上问题,提出建议：一是在研究准备阶段要充分参考和借鉴高质量的研究及试验结果,严谨试验设计方案,合理选择有针对性的评价指标;二是医学研究者应集思广益,结合中风后痉挛性偏瘫的不同分期及伴随症状,综合考虑各评价指标实施的敏感性、稳定性和易行性,共同协商制定共识性中风后痉挛性偏瘫的结局指标参考指南,统一名称、分类及具体评价内容;三是明确中风后痉挛性偏瘫各阶段病情变化时间及特点,有针对性的制定主要结局指标和次要结局指标的最佳评价时间,合理、有效的对干预措施进行评估;四是分析中风后痉挛性偏瘫相关的评价要点,利用现有资源,并结合针刺研究的现状,建立属于针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的核心指标集;五是真实合理地引用参考文献,提高安全性评价意识;六是建议结合针刺特色,制定并研发专用于针刺研究的偏倚风险评价标准及评价工具。

4 结论

结局指标是临床研究设计的关键要素之一,关系到临床研究的价值。由于结局指标的选择缺乏方法学指引,当前临床研究中评价指标普遍存在不规范、不一致与随意化等问题,导致研究结果低可信度及同类研究难以合并分析等研究成果浪费的现象。为了解决临床研究评价指标问题,国际方法学专家成立了有效性试验核心结局指标(COMET)工作组,提供核心指标集(COS)解决方案[52]。针刺治疗相关疾病的结局指标集研究尚处于起步阶段,如何结合针刺特点及国际经验来制定实用可行的研究流程,仍需精确的临床研究及统计工作来构建规范和公认的核心指标集。本研究虽然分析了针刺治疗中风后痉挛性偏瘫结局指标的应用现状,但仍存在一定局限性。其一,本研究因限定了近5年为检索时间,有较为严格的纳入和排除标准,最终只纳入了44项研究,从数量上看结果分析可能存在片面;其二,纳入研究均为随机对照试验,导致缺乏针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的其他研究类型数据,故研究的结果及对相关问题的解释存在一定的局限性,今后本团队将继续扩大研究范围,延伸研究类型,完善针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的结局指标分析,为针刺治疗中风后痉挛性偏瘫的核心结局指标提供更全面的参考依据。总之,积极探索相关结局指标与针刺治疗中风后痉挛性偏瘫疗效的相关性,明确各结局指标在疗效评价体系中的地位和作用,构建适合针刺研究、方案严谨、操作科学的结局指标评价工具及核心指标集是值得期待的。